PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKRAYU
Jln.AKBP Agustjik No.960 Kec.Ilir Barat Dua PALEMBANG
Telp. 085268964616email :Puskesmakrayu@gmail.com

KERANGKA ACUAN AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS MAKRAYU
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen penting tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien berdasarkan UU Praktik Kedokteran pasal 46 ayat satu. Tujuan
rekam medis adalah beberapa aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset,
edukasi dan dokumentasi. Fungsi rekam medis adalah sebagai dasar pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien; bahan pembuktian dalam perkara humum; bahan
untuk keperluan penelitian dan pendidikan; dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan; dan bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Karena fungi rekam
medis inilah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan
satu standar baku pembuatan reka m medis yang mencerminkan kualitas/ mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna pelayanan kesehatan.
Puskesmas Makrayu dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh
unit pelayanan dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas Makrayu. Hal tersebut sejalan dengan visi, misi dan
tata nilai Puskesmas Makrayu. Visi Puskesmas Makrayu yaitu “Mewujudkan Kecamatan
Ilir Barat Dua Bersih Sehat Yang Optimal, Bertumpu pada Pelayanan Prima dan
Pemberdayaan Masyarakat Tahun 2023”. Misi Puskesmas yaitu “meningkatkan kualitas
Sumber Daya Manusia, meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan yang bermutu,
meningkatkan kemitraan pada lintas sektor terkait”. Dan Tata Nilai yaitu Makrayu “manis
sapa, aktif, kreatif, rapih, adil, yakin, utama”. Dalam pelaksanaan kegiatan immunisasi
khususnya MR, diharapkan dapat mendukung terlaksananya Visi, Misi dan Tata Nilai
1
Puskesmas Makrayu yang mencerminkan kualitas dan mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna pelayanan kesehatan.

II. LATAR BELAKANG

Adanya keluhan dari pihak poli / unit pelayanan dalam memberikan pelayanan yang
berkelanjutan karena pengisian rekam medis pasien yang kurang lengkap dari poli
sebelumnya. Pasien mengeluhkan obat yang diberikan tidak sama dengan pengobatan
sebelumnya. Sementara itu belum pernah dilakukan audit terkait dengan kelengkapan
rekam medis. Sedangkan pembuatan rekam medis mencerminkan kualitas dan mutu
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna pelayanan
kesehatan. Berdasarkan data tersebut diatas maka dibuatlah rencana Audit di Puskesmas
Makrayu tahun 2019, selanjutnya dibuatlah Kerangka Acuan Audit Internal Kelengkapan
Pengisian Rekam Medis di Unit Pendaftaran.

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum :
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya dan proses pelayanan rekam
medis sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

Tujuan khusus :
- Menilai kelengkapan pengisian rekam medis
- Mengetahui kompetensi pelaksana di rekam medis

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KegiatanPokok RincianKegiatan
1 Pelaksanaan Audit 1. Persiapan Audit
2. Open meeting
3. Pengumpulan Data
4. Analisa Data Temuan
5. Exit Meeting
2 Penyusunan Laporan 6. Menyusun laporan
7. Menyampaikan hasil laporan
pada Kepala Puskesmas,
Ketua Mutu, Auditee
8. Menyampaikan hasil Audit
Pada RTM

2
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan Lintas Lintas Ket

Program SektorTerkait
Terkait
1 Persiapan Audit - Persiapan Auditor, Pelajari
KAK
- Pemberitahuan Auditee H-3
- Pastikan kelengkapan
Instrumen
2 Open meeting - Perkenalkan auditor
- Menyampaikan tujuan audit
- Menjelaskan proses audit
3 Pengumpulan - Lakukan pengumpulan data
Data sesuai dengan tahapan
proses audit
- Dengan menggunakan
instrumen yang sudah
disusun yaitu panduan
wawancara dan cek list
dokumen
- Memastikan auditee
- Memastikan apa yang akan
diamati
4 Analisa - Membandingan fakta yang
DataTemuan diperoleh dengan kriteria
yang digunakan
- Melakukan Analisis
bersama auditee terhadap
kesenjangan yang terjadi
untuk mencari penyebab
timbulnya kesenjangan
5 Exit Meeting - Menyampaikan resume
temuan, analisis dan
rencana tindak lanjut
- Menyepakati RTL terhadap
temuan bersama auditee
dengan kejelasan kapan
waktu temuan tersebut akan
diselesaikan
6 Menyusun - Menyusun Laporan temuan
Laporan dan tindak lanjut

7 Menyampaikan - Menyampaikan hasil

hasil Laporan laporan Kepada Kepala
Puskesmas, Ketua mutu,
dan auditee
8 Menyampaikan - Melaporkan hasil audit &
hasil audit pada Tindak lanjut yang telah
saat RTM dilakukan
- Menyampaikan kendala
pada waktu perbaikan

VI. SASARAN
1. Petugas rekam medis
2. Petugas poli/ unit pemberi pelayanan

3
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan audit internal pada tanggal 10 Juli 2019 dan 10 Agustus 2019
dengan perincian sebagai berikut:
PelaksanaanKegiatan

No Kegiatan Juli 2019 Agustus 2019 Okt

7 8 9 10 11 12 7 8 9 10 12 13

1. Persiapan Audit

2. Open Meeting

3 Pengumpulan Data

4 Analisis Data
Temuan

5 Exit Meeting

6 Menyusun Laporan

7 Melapor Laporan
pada Kepala
Puskesmas, Ketua
Mutu, Auditee

8 Melapor hasil audit

internal di RTM

VIII. MONITORING, EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Unit yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan. Setelah memperoleh temuan hasil audit, auditee harus
mempelajari laporan audit, melakukan analisis terhadap temuan sebagai dasar menyusun
rencana perbaikan. Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas.
Auditor Internal melakukan monitoring pada saat auditee melakukan kegiatan
perbaikan. Auditor wajib menyampaikan hasil -hasil audit pada saat pertemuan tinjauan
manajemen. Hasil Perbaikan wajib disampaikan kepada kepala Puskesmas dan
disampaikan tembusan kepada auditor internal.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dimulai dengan pengisian intrumen ( Panduan wawancara, cek list
dokumen dan foto kegiatan panduan telaah dokumen, panduan telusur kegiatan),
4
 kemudian dibuat laporan sesuai dengan sistematika pelaporan, ringkasan temuan dan
tindak lanjut diakhiri dengan form monitoring evaluasi.
Semua hasil audit dilaporkan kepala Puskesmas, Ketua mutu serta auditee.
Kemudian auditor wajib melaporkan pada Rapat Tinjauan Manajemen sebagai
mekanisme evaluasi.

Palembang, Juni 2019

Mengetahui, Ketua Auditor Internal

Ferri Sinatra SKM, M.Si dr.Febrina Sari

Nip.197102282000031002 Nip.198402112009032004