Checklist Dokumen Per Standar/EP

Nomor
Standar EP Dokumen Checklist
Standar
HPK 1 1 Kebijakan Hak dan Kewajiban pasien, SPO hak 1
dan kewajiban pasien
2 Wawancara tentang pemahaman hak dan -
kewajiban pasien
3 Wawancara tentang menghormati hak dan -
kewajiban pasien
4 Bukti sertifikat pelatihan tentang hak dan 0
kewajiban pasien
1.1 1 Bukti Identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai 1
pribadi pasien (di formulir Identitas pada RM
pasien)
2 Bukti pelaksanaan asuhan menghormati agana, 1
keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien
3 Bukti MoU dengan rohaniawan, permintaan 0
pelayanan rohaniawan, pelayanan rohaniawan
1.2 1 Kebijakan privasi pasien, SPO privasi pasien 1
2 Bukti pelaksanaan privasi pasien 1
3 Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 1
pelepasan informasi
4 Bukti pelaksanaan wajib menyimpan rahasia 1
pasien
5 Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 1
kebutuhan pasien
6 Observasi kelengkapan dan pelaksanaan privasi 1
pasien
1.3 1 Kebijakan tentang penyimpanan barang milik 1
pasien
2 Bukti pelaksanaan 1
1.4 1 Kebijakan tentang perlindungan terhadap risiko 1
kekerasan, SPO perlindungan pasien
2 Observasi pelaksanaan perlindungan, pengawasan 0
berkala, CCTV, identitas pengunjung di luar jam
kunjungan
2 1 Kebijakan mendorong partisipasi pasien dan 1
keluarga dalam proses asuhan
2 Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung 1
pasien dan keluarga
2.1 1 Kebijakan tentang pemberian informasi semua 1
aspek asuhan dan tindakan medis, SPO pemberian
informasi
2.1

2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 1

kondisi klinis dan diagnosis pasti
3 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 1
rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan

4 Bukti pelaksanaan informasi bila diperlukan 1

(informed consent)
5 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 1
hasil dan proses asuhan
6 Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 1
hasil yang tak terduga
7 Wawancara tentang pastisipasi pasien dan keluarga 1
dalam membuat keputusan
2.2 1 Kebijakan tentang proses menjawab pertanyaan 1
kompetensi dan kewenangan PPA, panduan
kompetensi dan kewenangan PPA, SPO
kompetensi dan kewenangan PPA

2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi a s/d j 1

yang relevan dengan kondisi pasien dan rencanan
tindakan
3 simulasi cara memperkenalkan diri saat pertama 1
kali bertemu pasien
2.3 1 Bukti formulir penolakan tindakan, bukti formulir 1
PAPS, bukti formulir edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2 Bukti edukasi tentang konsekuensi dari keputusan 1
pasien dan keluarga
3 bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 1
pasien dan keluarga berkaitan dengan keputusan
tsb
4 Bukti pelaksanaan edukasi tentang alternatif 1
2.4 1 pelayannan dan pengobatan
Kebijakan tetang penolakan pelayanan resusitasi/ 1
menunda/ melepas BHD
2 Bukti pelaksanaan 0
2.5 1 Kebijakan tentang asesmen dan manajemen nyeri, 1
panduan manajemen nyeri, SPO manajemen nyeri

2 Bukti pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri 1

3 Bukti pelaksanaan pelaporan rasa nyeri 1

2.6 1 Kebijakan tentang pelayanan pada pasien akhir 1
kehidupan
2 Bukti RM tentang identifikasi pasien yang 0
menghadapi kematian dengan kebuuthan yang
unik
 3 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 0
menghormati hak pasien yang sedang menghadapi
kematian dengan kebutuhan yang unik

3 1 Kebijakan tentang pennaganan pengaduan 1

pasien/keluarga
2 Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 0
menyampaikan keluhan
3 Bukti pelaksanaan telaah dan tindak lanjut 0
pengaduan
4 Bukti keikutsertaan pasien dan keluarga dalam 0
proses penyelesaian
4 1 Kebijakan tentang pemberian informasi mengenai 1
hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien,
panduan, SPO
2 Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 1
pasien
3 Simulasi tentang penyampaian pemberian 0
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif
5 1 Kebijakan general consent 1
2 Bukti pelaksanaan persetujuan umum 1
3 Nukti materi tentang general consent yang sudah 1
ditandatangani
5.1 1 Kebijakan tentang informed consent 1
2 Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 1
baik lisan maupun tertulis
3 Bukti pelaksanaan pemberian informasu, bukti 1
penolakan/persetujuan
5.2 1 Kebijakan tentang memperoleh informed consent 1

2 Bukti pelaksanaan informed consent 1

3 Daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 1
memerlukan informed consent
4 bukti dalam RM tentang identitas staf medis/ staf 1
yang membantu memberikan informasi
5.3 1 Kebijakan tentang informed consent 1
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 0
tidak kompeten tanda tangan pada IC
Bukti dalam RM tentang pencantuman nama orang 0
yang menggantikan pemberian persetujuan bila
pasien tidak kompeten
6 1 Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS 0
dalam perlindungan pasien yang digunakan
sebagai subyek penelitian/ uji klinis
6

2 Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 0

regulasi di EP 1
3 Bukti penetapan komite etik peneltiian disertai 0
uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
6.1 1 Kebijakan tentang mekanisme penelitian yang 1
memastikan ketaatan terhadap peraturan
perundang-undangan dan syarat profesi dalam
penelitian

2 Bukti tentang tersedianya anggarab yang adekuat 0

untuk program peneltiian
3 Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien 0
bila terjadi KTD
6.2 1 Kebijakan tentang proses pemberian informasi dan 1
pengambilan keputusan untuk penelitian klinik

2 bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0

menfaat yang diharapkan dari penelitian
3 bukti pelaksanaan pemberian informasi tetang 0
potensi ketidaknyamanan dan risiko
4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
alternatif yang dapat menolong responden
5 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
prosedur yang harus diikuti
6 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi
akses terhadap pelayanna RS
6.3 1 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 1
protokol penelitian
2 bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
manfaat dan risiko penelitian
3 bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
pemberian persetujuan penelitian
4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam
penelitian
6.4 1 Kebijakan tentang informed consent penelitian 1
Bukti informed consent penelitian saat pasien 0
memutuskan ikut serta dalam peneltiian
Bukti informed consent di dokumentasikan sesuai 0
perundang-undangan
Bukti dalam RM tentang nama staf yang memberi 0
penjelasan informed consent peneltiian
7 1 kebijakan tentang komite untuk mengawasi 1
seluruh kegiatan penelitian
 7

2 Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 0

prosedur penelitian
3 Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 0
pelaksanaan penelitian
4 Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga 0
kerahasiaan dan keamanan informasi
5 Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan 0
penelitian
8 1 Kebijakan tentang donasi dan transplantasi organ 1
atau jaringan lain sesuai perundang-undangan,
agam serta nilai budaya setempat
2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0
proses donasi
3 Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang 0
organisasi penyediaan organ
4 Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 0
pemaksaan
8.1 1 Kebijakan tentang proses donasi organ dan 1
jaringan
2 Bukti tentang penetapan proses untuk 0
mendapatkan persetujuan
3 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang isu 0
dan masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya transplantasi
4 MoU dengan institusi penyedia donasi 0
8.2 1 Kebijakan tentang pengawasan proses dalam 1
mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan
serta proses transplantasi
2 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi 0
donasi dan transplantasi organ
3 Bukti pelaksanaan pelaksanaan pelatihan staf 0
mengenai isu dan persoalan tentang donasi dan
transplantasi
4 Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari 0
donor hidup
Catatan:
1 Sudah ada dokumen
0 Belum ada dokumen
Kesimpulan Dokumen yang sudah siap ±60%
 Checklist Dokumen Per Standar/EP

Nomor
Standar EP Dokumen
Standar
SKP 1 1 SK, SOP identifikasi, Panduan Identifikasi

1
2 2 Rekam medik ps
3 3 OWS
4 4 OWS
5 5 OWS
2 1 6 Regulasi tentang pemberian informasi melalui
lisan dan telepon,
7
8
9
10
2 11 Bukti Pelatihan KE
3 12 Bukti Pelaksanaan tentang penyampaian
verbal/telepon
4 13 Bukti hasil pemeriksaan diagnostik

2.1 1 14 SK, Panduan, dan SPO pelaporan nilai lab

kritis, formulir
2 15 Bukti pelaksanaan pelaporan sesuai regulasi
2.2 1 16 SPO hand over, SPO serah terima pasien setelah
di transfer, SPO serah terima antar unit

2 17 Bukti serah terima, bila mungkin melibatkan

keluarga
3 18 Bukti evaluasi hand over untuk memperbaiki
proses
3 1 19 Kebijakan keamanan obat, panduan haigh alert
medicine, SPO obat lasa, SPO obat high alert

2 20 Bukti pelaksanaan obat yang perlu diwaspadai

3 21 Daftar obat yang perlu diwaspadai
4 22 Daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat
penyimpanan obat
 3.1 1 23 Panduan/kebijakan belum ada, SPO
pengelolaan elektrolit konsentrat dan
konsentrat tertentu sdh ada
2 24 Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit
konsentrat tertentu
4 1 25 Kebijakan ketepatan operasi, panduan, SPO
penandaan lokasi operasi,
2 26 Bukti penandaan satu tanda operasi
3 27 Bukti pelaksanaan penandaan oleh staf medis
dengan melibatkan pasien
4.1 1 28 Kebijakan belum, SPO keselamatan operasi sdh

2 29 Bukti pelaksanaan keselamatan operasi sdh

3 30 Bukti pelaksanaan time out
4 31 bukti pelaksanaan time out di luar kamar
operasi
5 1 32 Kebijakan tentang kebersihan tangan, Panduan
kebersihan tanga, SPO 5 moment cuci tangan,
SPO kebersihan tangan
2 33 Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan
3 34 Observasi pelaksanaan cuci tangan di seluruh
RS
4 35 Fasilitas cuci tangan dan kepatuhan 5 momen
5 36 Pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi
6 37 Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan
angka infeksi blm ada
6 1 38 Kebijakan Resiko jatuh, panduan, Assesmen
awal dan assesmen ulang risiko jatuh, SPO
pemsangan stiker risiko jatuh, SPO penanganan
risiko jatuh di ranap, SPO penanganan risiko
jatuh kategori rendah di poli, SPO penanganan
resiko jatuh kategori tinggi di poli, SPO
pemasangan gelang

2 39 Bukti rapid asessment

3 40 Bukti dalam RM pelaksanaanasesmen awal dan
ulang risiko jatuh
4 41 Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh
42
Catatan:
1 sudah ada dokumen
0 Belum ada dokumen
Kesimpulan Dokumen yang sudah siap ±80%
Dokumen Per Standar/EP

Kode Dokumen (untuk

Nama Dokumen Checklist
sismadak)
Kebijakan tentang Identifikasi 1
Panduan Identifikasi
SPO identifikasi
SPO .....
SPO ....
RM no 1 dan RM 1.1 1
- 1
- 1
- 1
SK tentang pemberian informasi melalui 1
lisan dan telepon
Panduan KE, 1
SPO Komunikasi Efektif, 1
SPO Komunikasi via telepon
SPO Komunikasi SBAR dengan dokter 1
Sertifikat pelatihan 0
RM no 1

Foto hasil lab, rontgen, EKG atau 1

lainnya
1

1
1
1
0

1
1

1
1
1

1
1

1
1
0

0
0

0
 Checklist Dokumen Per Standar/EP

Nomor
Standar EP Dokumen Checklist
Standar
ARK 1 1 Kebijakan tentang skrining 1
2 Bukti tentang pelaksanaan asesmen skrining 1
3 bukti hasil pemeriksanaan penunjang yang 1
digunakan untuk skrining
4 Bukti tindak lanjut hasil skrining 1
5 Bukti tindak lanjut hasil skrining di RM
6 Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 1
digunakan untuk skrining
1.1 1 Kebijakan tentang triase 1
2 Bukti pelaksanaan traise 1
3 Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 1
berbasis bukti
4 Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai 1
prioritas hasil triase
1.2 1 Kebijakan tentang skrining penerimaan pasien 1
masuk rawat inap
2 Bukti tentang pelaksanaan asesmen skrining rawat
inap
3 Bukti pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk
menetapkan rencana asuhan dan tindakan kepada
pasien
4 Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif

1.3 1 Kebijakan tetang penundaan pelayanan, panduan, 1

SPO
2 Bukti tentang penjelasan asalan penundaan yang 1
dicatat di RM
2 1 Kebijakan tentang pendaftaran pasien rawat jalan, 1
rawat inap, gawat darurat, proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan
pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

2 Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 1

pasien rawat inap dan rawat jalan
3 Bukti pelaksanaan penerimaan pasien gawat 1
darurat ke unit rawat inap
4 Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan 1
pasien untuk observasi
5 Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 1
pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia

6 Bukti pelaksanaan EP 1 s/d EP5 1

 7 Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran 1
rawat jalan dan rawat inap secara online
2.1 1 Bukti dalam RM tentang pelaksanan penjelasan 1
termasuk rencana asuhan saat admisi/ form
general consent
2 Bukti dalam RM tentang penjelasan hasil asuhan 1
yang diharapkan
3 Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang 1
ditanggung pasien
4 Wawancara pemahaman pasien dan keluarga 0
tentang penjelasan yang telah disampaikan
2.2 1 Kebijakan tentang proses untuk mengatur alur 1
pasien
2 bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien 1
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 1
perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala
2.3 1 Kebijakan tentang kriteria masuk dan keluar 1
ICU/HCU, dan unit lain termasuk dokumentasinya

2 Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan 1

berwenan untuk menentukan kriteria
3 Bukti pelaksanaan pelatihan untuk menentukan 1
kriteria
4 Bukti dalam RM tentang masuk dan keluar sesuai 0
dengan kriteria
3 1 Kebijakan tentang discharge planning termasuk 1
kriteria pasien yang membutuhkan P3
2 Bukti pelaksanaan discharge planning di catat di 1
RM
3.1 1 Kebijakan tentang proses dan pelaksanaan untuk 1
mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan

2 Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 1

uraian tugas
3 Bukti tentang skrining untuk mennetukan 1
kebutuhan manajemen pelayanan pasien
4 Bukti form MPP 1
5 Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 1
yang difasilitasi oleh MPP
6 Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 1
yang difasilitasi oleh MPP
3.2 1 Kebijakan tentang DPJP sebagai team leader, 1
panduan, SPO
2 Kebijakan tentang pengaturan perpindahan 0
tanggung jawab
3 SPK dan RKK yang masih berlaku, form 1
pencatatan DPJP
4 Bukti penetapan DPJP utama 1
3.3 1 Kebijakan tentang transfer pasien antar unit 1
pelayanan di dalam RS, termasuk penetapan form
transfer
2 Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 1
di rawat
3 Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 1
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnositik
4 Bukti forn transfer memuat setiap diagnosis yang 1
dibuat
5 Bukti form transfer memuat setiap prosedur 1
6 Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 1
dan tindakan lain yang dilakukan
7 bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 1
waktu dipindah
8 bukti tentang kelengkapan mengisi form 1
4 1 Kebijakan tentang pemulangan pasien 1
2 Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 1
3 Kebijakan tentanag pemulangan pasien sesuai 1
dengan kriteria
4 bukti pelaksanaan pasien yang diizinkan 1
meninggalkan RS selama periode waktu tertentu
4.1 1 Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 1
pemulangannya kompleks
2 Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 1
asuhan
4.2 1 Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 1
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
diagnostik
2 Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi 1
pasien di rawat, diagnosis, dan komordibitas lain
3 bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 1
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
4 bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 1
diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit

5 Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 1

kesehatan pasien saat akan pulang dari rumah sakit

6 Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 1

tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga

4.2.1 1 Bukti pengisian discharge planning dibuat oleh 1

DPJP sebelum pasien pulang
2 Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 1
pulang kepada pihak yang berkepentingan
3 Bukti salinan DP di tempatkan di RM 1
4 Bukti salinan DP diberikan kepada pihak 1
penjamian pasien
4.3 1 Kebijakan tentang pasien rawat jalan yang 1
asuhannya kompleks
2 Kebijakan PRMRJ mudah ditelusuri 1
3 bukti pelakasanaan pencatatan informasi penting 0
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
ididentifikasi oleh DPJP
4 Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian 0
PRMRJ oleh DPJP untuk kepentingan mutu dan
keselamatan pasien
4.4 1 Kebijakan tentang peneglolaan pasien rawat jalan 1
dan rawat inap (menolak rencana asuhan, APS,
penghentian pengobatan)
2 Bukti tentang pemberian edukasi 1
3 bukti pelaksanaan pasien keluar RS APS sesuai 1
kebijakan
4 Bukti pelaksanaan rujukan 1
5 Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 1
RS APS
4.4.1 1 Kebijakan tentang pasien rawat inap dan rawat 1
jalan yang meninggalkan RS tanpa pemberitahuan

2 Bukti pelaksanaab assesmen keprawatan untuk 0

identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
3 bukti pemberian informasi /laporan kepada pihak 1
yang berwenang termasuk keluarga
5 1 Kebijakan tentang rujukan 1
2 Bukti pelaksanaan rujukan pasien seuai dengan 1
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
3 bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 1
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
4 kebijakan tentang kerjasama RS yang merujuk 1
denga RS yang menerima rujukan
5.1 1 Bukti tentang penunjukkan staf yang bertanggung 1
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di RS rujukan

2 bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 1

dengan kondisi pasien
3 bukti tentang daftar obat, BHP. Alkes dan almed 1
sesuai dengan kondisi pasien selama rujukan
4 bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 1
antar staf pengantar dan yang menerima (form
serah terima)
5 bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 1
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
 5.2 1 Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 0
pelkes yang menerima dan orang yang menyetujui
menerima pasien
2 bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 1
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut
3 bukti form rujukan memuat prosedur dan 1
intervensi yang sudah dilakukan
4 bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 0
aspek mutu dan keselamatan pasien
6 1 Kebijakan tenatng transportasi pasien 1
2 Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil 1
asesmen
3 Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 0

4 Bukti pelaksanaan penanganan 0

pengaduan/keluahan dalam proses rujukan

Catatan:
1 sudah ada dokumen
0 Belum ada dokumen
Kesimpulan Dokumen yang sudah siap ±90%
 Checklist Dokumen Per Standar/EP

Nomor
Standar EP Dokumen Checklist
Standar
PKPO 1 1 1 Pedoman pengorganisasian pelayanan kefarmasian 1
dan penggunaan obat RS
2 2 Bukti izin STRA dan SIPA semua apoteker, bukti 1
form ceklist, bukti laporan pelaksanaan supervisi

3 3 Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 1

kefarmasian minimal setahun sekali
4 4 Bukti tersedianya sumber informasi obat 1
(formularium, ISO/MIMS) yang terkini ada
disemua unit layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat

5 5 Bukti pelaksanaan pelaporan medicator error 1

sesuai peraturan perundang-undangan
6 6 Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 1
penggunaan obat
2 7 1 Kebijakan tentang komite/tim farmasi dan terapi 1
dilengkapi dengan urain tugas
8 2 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 1
penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi dan
terapi (1. bukti laporan efek obat yang tidak
diharapkan, 2. bukti laporan efek samping, 3. bukti
laporan medicator error)

9 3 Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan 1

terhadap formularium termasuk aspek persediaan,
aspek penggunaan
10 4 Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium 0
tahunan
2.1 11 1 Kebijakan tentang pengadaan sediaan farmasi, alat 1
kesehatan dan bahan habis pakai harus dari jalur
resmi, berdasarkan kontrak dan ada garansi
keaslian obat
12 2 Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan 1
termasuk RS memiliki akses untuk meninjau
proses penyimpanan dan transportasi

13 3 bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 1

2.1.1 14 1 kebijakan tentang cara pengadaan bila stok 1

kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan termasuk
meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat
substitusi
2.1.1

15 2 Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 1

medis dan saran subtitusinya, serta tindak
lanjutnya

16 3 Formulir konfirmasi obat kosong, bukti 1

catatan/laporan kekosongan obat
3 17 1 Kebijakan tentang penyimpnan sediaan farmasi, 1
alkes dan BMHP yang baik, benar dan aman
18 2 Bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk 1
mempersiapkan obat diberi label
19 3 Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 1
kelembaban ruangan dan lemari pendingin
20 4 Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 0
obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
medis, dan obat radioaktif (bukti form ceklist,
bukti pelaksanaan supervisi)

21 5 Bukti tentang kartu stok, laporan stok opname, 1

sistem IT inventori obat
3.1 22 1 Kebijakan tentang pengaturan tata kelola bahan 1
berbahaya, narkotika, dan psikotropika
23 2 Bukti tempat penyimpanan bahan berbahaya 1
24 3 Bukti tempat penyimpanan narkotika dan 1
psikotropika
25 4 bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 1
penggunaan narkotika psikotropika secara offline
atau online
3.2 26 1 Kebijakan tentang proses larangan penyimpanan 1
elektrolit konsentrat
27 2 Bukti tempat penyimpanan elektrolit konsentrat 1
28 3 Bukti label elektrolit konsentrat 1
3.3 29 1 Kebijakan tentang penyimpanan obat khusus 1
30 2 Bukti tempat penyimpanan produk nutrisi 1
(parenteral maupun enteral)
31 3 Bukti tempat penyimpanan obat dan bahan 1
radioaktif
32 4 Bukti tempat penyimpanan obat yang di bawa 1
pasien
33 5 Bukti tempat penyimpnana obat program/bantuan 0
pemerintah
34 6 Bukti tempat penyimpnana obat yang digunakan 0
untuk penelitian
3.4 35 1 Kebijakan tentang pengelolaan obat emergency 1
dan unit-unit pelayanan
36 2 Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 1
penyimpanan termasuk tanggal kadaluarsa
3.4

37 3 Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 0

emergensi
3.5 38 1 Kebijakan tentang penarikan kembali dan 1
pemusnahan sediaan farmasi
39 2 Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 0
kadaluarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa
obat narkotika psikotropika yang rusak
40 3 Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan 0
obat, obat narkotika sesuai kebijakan
4 41 1 Kebijakan tentang permintaan 1
obat/peresepan/instruksi pengobatan
42 2 Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan 1
dilakukab oleh staf medis sesuai daftar

43 3 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi oleh apoteker 0

44 4 Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam RM 1

4.1 45 1 Kebijakan tentang resep 1

46 2 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen 1
resep yang sesuai butir a s/d g
47 3 Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 1
48 4 Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus 1
4.2 49 1 Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 1
berwenang menulis resep umum dan khusus
50 2 Kebijakan tentang pembatasan jumlah resep atau 1
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
51 3 Bukti daftar staf medis yang mempunyai 1
kewenangan tersedia di unit farmasi
4.3 52 1 Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di 1
RM obat yang diberikan kepada pasien
53 2 Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 1
pasien yang selalu menyertai pasien, bukti
penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat
pulang

5 54 1 Kebijakan tentang penyiapan dan penyerahan obat 1

55 2 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip 0

penyiapan obat dan teknik aseptik, bukti sertifikat
pencampuran obat kemoterapi, bukti sertifikat
pelatihan pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral

56 3 Bukti tempat pencampuran obat kemoterapi 1

57 4 Observasi proses pencampuran obat 1
5.1 58 1 Bukti tentang keseragaman sistem penyiapan dan 1
penyerahan obat
59 2 Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d 1
g oleh apoteker
60 3 Bukti dlaksanakannya pelabelan obat yang sudah 1
disiapkan
61 4 Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) 1
s/d 5) oleh apoteker
62 5 Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap 1
diberikan/ unit dose dispensing (UDD)
63 6 Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat 1
jalan dan rawat inap, bukti catatan dalam RM
pemberian tepat waktu pada rawat inap
6 64 1 Kebijakan tentang penetapan staf klinis yang 1
kompeten dan berwenang untuk memberikan obat
dengan cara tertentu
65 2 Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis 1
yang berwennag, sesuai SPK dan RKK
66 3 Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 1
pembatasan sesuai SPK dan RKK
6.1 67 1 Kebijakan tentang verifikasi sebelum pemberian 1
obat kepada pasien
68 2 Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 1
diberikan
69 3 Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 1
alert
6.2 70 1 Kebijakan tentang pengobatan sendiri (self 0
administration) dan obat yang di bawa dari luar RS

71 2 Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri 0

72 3 Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa 0
dari luar rumah sakit
7 73 1 Kebijakan tentang pemantauan terapi obat dan 1
efek samping obat serta pelaporannya
74 2 Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan 1
penulisan ringkasan di CPPT
75 3 Bukti monitoring efek samping obat dan 1
laporannya ke komite/ tim farmasi dan terapi
7.1 76 1 Kebijakan tentang medication safety 1
77 2 Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring 0
seluruh angka kesalahan penggunaan obat

78 3 Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan 0

pasien RS
 79 4 Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan 0
penggunaan obat oleh TKRS, bukti pelaksanaan
mencari akar masalah, bukti pencarian solusi da
tindak lanjut, bukti penyusunan laporan ke KNKP)

80 5 Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan 0

menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error)
81
Catatan:
1 Sudah ada dokumen
0 Belum ada dokumen
Kesimpulan Dokumen yang sudah siap ±70%