PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sukarno-Hatta No. 233, Eks Balaikota Bukik Sibaluik Lantai 3 Kel. Balai Panjang Kec Payakumbuh Selatan
Telp./Fax ( 0752 ) 92352 Kode Pos 26226 email : diknas.payakumbuh@gmail.com
Website : http://dinaspendidikan.payakumbuhkota.go.id, SMS Center: 0813-7243-6466

INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

BERDASARKAN HASIL PENGAWASAN
Nama Sekolah :
Nama Pembina :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Hari, tanggal supervisi :
Tempat / Lokasi :
BUKTI SKOR
No ASPEK Tidak
Ada 5 4 3 2 1
Ada
A Administrasi kegiatan
1 Program kegiatan
2 Jadwal kegiatan
3 Struktur kegiatan
4 Presensi organisasi
5 Jurnal kegiatan
6 Buku catatan prestasi
7 Buku administrasi keuangan
8 Buku panduan kegiatan

B Pelaksanaan kegiatan dan pembinaan

ekstrakurikuler
1 Pendahuluan
2 Pelaksanaan
3 Penilaian
4 Pengelolaan sarpras ekstrakurikuler
5 Kegiatan pembinaan siswa berprestasi

C Kegiatan Penilaian
1 Instrumen Penilaian
2 Panduan Penilalian
3 Kumpulan Nilai

D Analisis evaluasi dan tindak lanjut

1 Analisis evaluasi
2 Kegiatan tindak lanjut
3 Laporan

Jumlah
Nilai Akhir

Nilai Akhir = Jumlah Nilai

X 100
Skor maksimal / 95

Kesimpulan dan Saran

Payakumbuh. , .........................
Yang dinilai Penilai
Kepala …..

......................................... .........................................
NIP. NIP.