FORMULIR PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER (PUG)

PADA PEMERINTAH KABUPATEN /KOTA

PENJELASAN TENTANG PENGISIAN FORMULIR

Formulir ini berisi pertanyaan-pertanyaan yang jawabannya akan digunakan untuk

melihat status OPD di Kabupaten /Kota dalam pelaksanaan Pengarusutamaan Gender.
informasi yang dikumpulkan akan dapat digunakan untuk penilaian kinerja,
merencanakan peningkatakan pelaksanaan PUG, menghitung kebutuhan sumber daya,
sebagai informasi dasar untuk pengembangan program yang lebih luas dan keperluan
lainnya. Karena akan digunakan untuk berbagai keperluan, maka kebenaran informasi
menjadi sangat penting. Untuk itu dimohon agar pengisian formulir ini dilakukan dengan
benar, agar pemanfaatannya menjadi maksimal dan mengurangi kesalahan dalam
penggunaan dan hasilnya.

I. KETENTUAN UMUM

Pengisian formulir ini melibatkan seluruh OPD Kabupaten /Kota untuk mendapatkan
informasi yang lengkap.

Dalam melengkapi formulir pemantauan dan evaluasi ini diperlukan kelengkapan

dokumen seperti:

1. Semua peraturan perundang-undangan terkait dengan PUG dan PPRG, termasuk

Perlindungan Perempuan, dan Perlindungan dan Pemenuhan hak Anak yang
telah dikeluarkan oleh Pemda Kabupaten /Kota;

2. Semua kebijakan dalam bentuk Pedoman, Juklak, Juknis dll terkait dengan PUG
dan PPRG yang telah dikeluarkan oleh Pemda Kabupaten /Kota; dan

3. Dokumen perencanaan dan penganggaran berupa RPJMD, RKPD, Renstra,

Renja OPD, KUA/PPAS, RKA OPD dan DPA OPD.

Pada umumnya jawaban dari pertanyaan adalah memilih salah satu pilihan
jawaban. Jika pada jawaban yang dipilih diminta untuk memberikan penjelasan,
mohon agar dituliskan jawabannya. Untuk Jawaban yang pilihan jawabannya dapat
lebih dari 1 jawaban, akan diberi keterangan pada pertanyaan tersebut.

1
II. PENGISIAN FORMULIR PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN
PENGARUSUTAMAAN GENDER (PUG)

Formulir Pemantauan dan Evaluasi pelaksanaan PUG ini di bagi ke dalam dua
bagian besar yaitu;

• Bagian A khusus berkaitan dengan indikator kelembagaan PUG dari 7 prasyarat

awal PUG;

• Bagian B khusus berkaitan dengan pelaksanaan PUG.

Penjelasan yang akan diuraikan di bawah ini ditujukan untuk pertanyaan-pertanyaan

yang sulit atau memungkinkan untuk salah tafsir, sedangkan pertanyaan yang mudah
tidak akan diuraikan.

A. Indikator Kelembagaan 7 Pra-syarat Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender

(PUG)

1. KOMITMEN

Pertanyaan Nomor 1
Di dalam bagian Komitmen ini, jawaban yang diminta adalah kebijakan yaitu
aturan tertulis yang bersifat mengatur (regelling) dan mengikat yang
dikeluarkan oleh Pemerintahan Daerah Kabupaten /Kota berkaitan khusus
tentang pelaksanaan strategi PUG di Kabupaten /Kota Saudara seperti
Peraturan Daerah(Perda), Peraturan Bupati /Walikota(PerBub/PerWalkot) atau
lainnya.

Pertanyaan Nomor 2
Yang dimaksud kebijakan teknis operasional adalah aturan atau petunjuk
teknis sebagai upaya tindak lanjut dari kebijakan sebagaimana dijelaskan
dalam pertanyaan no 1 diatas yang dikeluarkan oleh Pemda Kabupaten/Kota.

Pertanyaan Nomor 3
Arahan atau Petunjuk Pemda Kabupaten /Kota adalah Edaran, Petunjuk, atau
Peraturan Bupati /Walikota yang ditujukan kepada Pemerintah Desa untuk
melaksanakan PUG di Desa.

2. KEBIJAKAN

Dokumen Perencanaan

Pertanyaan Nomor 4
Dokumen RPJMD/RKPD dikatakan responsif gender manakala memuat:
Acuan hukum PUG, Data terpilah berdasarkan jenis kelamin, adanya isu-isu
gender dan anak, visi dan misinya baik tersurat maupun tersirat, program dan

2
 kegiatan pemberdayaan perempuan dan anak, dan indikator gender, saudara
diberikan pilihan untuk mengisi yang memang ada dalam RPJMD/RKPD.

Pertanyaan Nomor 5
Pertanyaan ini khusus untuk diisi oleh Dinas PPPA/KB atau sejenisnya dengan
penjelasan sebagaimana diuraikan pada penjelasan nomor 4.

Pertanyaan Nomor 6
Pertanyaan ini meminta berapa jumlah Renstra masing-masing OPD yang
sudah memenuhi kriteria perencanaan yang responsif gender sebagaimana
disebutkan dalam pertanyaan nomor 4 diatas.

Dokumen Anggaran

Pertanyaan Nomor 7
Setiap tahun Pemerintah Kabupaten /Kota mengeluarkan KUA/PPAS untuk
acuan dalam menyusun RKA-PD tahun mendatang, apakah dalam KUA/PPAS
tersebut telah mengakomodasikan isu gender dan anak di dalamnya? Mohon
untuk jawaban yang dipilih diberi penjelasan, baik “sudah ada” maupun “belum
ada”.

Pertanyaan Nomor 8
Hal yang sama pada setiap Daerah pada persiapan tahun mendatang dalam
penyusunan RKA-OPD selalu dikeluarkan “Pedoman penyusunan dan
Penelaahan RKA-OPD”, apakah dalam pedoman tersebut sudah diatur tentang
penyusunan Anggaran Responsif Gender atau dalam bentuk lainnya seperti
SE Bupati/Walikota, Sekda atau BAPPEDA.

3. KELEMBAGAAN

Pertanyaan Nomor 9
Yang dimaksud unit kerja yang menangani PUG adalah Unit Eselon yang
menangani langsung pelaksanaan PUG di bawah Dinas PPPA/KB atau
sejenisnya. Unit tersebut bisa bidang yang tatarannya Eselon 3, atau sub
bidang yang tatarannya Eselon 4 dan tidak ada dalam struktur atau Non Eselon,
dalam kolom jawaban pilih yang paling tepat untuk Kabupaten /Kota Saudara.

Pertanyaan Nomor 10
Kelompok Kerja atau Pokja adalah Kelompok Kerja yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan(SK) Bupati/Walikota, Sekretaris Daerah, Kepala BAPPEDA
atau Kepala Dinas PPPA/KB yang anggotanya terdiri dari semua Kepala OPD,
sesuai dengan ketentuan dalam PermenDagri no. 67 tahun 2011.

Pertanyaan Nomor 11
Yang dimaksud dengan Tim Teknis dalam pertanyaan nomor 9 adalah ini
adalah tim teknis sesuai dengan Permendagri no. 67 tahun 2011.

3
 Pertanyaan Nomor 12
Yang dimaksud dengan lembaga “drivers” atau lembaga penggerak utama
adalah BAPPEDA, Dinas PPPA/KB, Badan/Dinas Keuangan Daerah, dan
Inspektorat. Yang dimaksud dalam pertanyaan nomor 11 ini, Saudara diminta
untuk menjelaskan peran masing-masing lembaga tsb. dalam mendorong PUG
di Kabupaten/Kota (lihat kolom jawaban)

Pertanyaan Nomor 13
Focal Point adalah pejabat yang ditunjuk dengan Surat Keputusan oleh Kepala
Dinas untuk menggkoordinasikan pelaksanaan PUG di Dinasnya.

Pertanyaan Nomor 14
Yang dimaksud dengan Rencana Pencapaian PUG adalah rencana kegiatan
dan capaian PUG di Kabupaten /Kota untuk selama minimal 3 tahun yang
dikeluarkan oleh Bupati/Walikota, atau Sekretaris Daerah atau Kepala
BAPPEDA. Di tiap daerah namanya dapat berbeda, maka didalam pertanyaan
no 13 ini diberikan pilihan yang paling cocok dengan yang dipunyai daerah,
kalau tidak ada yang sesuai, silakan tulis dalam kolom jawaban lain-lain.

4. SUMBER DAYA MANUSIA DAN ANGGARAN

Sumber daya manusia

Pertanyaan Nomor 15
Yang dimaksud perencana disini adalah perencana di masing OPD yang telah
mengikuti pelatihan PPRG dan mendapatkan sertifikat baik yang dikeluarkan
oleh KPPPA, Pemda Provinsi atau Pemda Kabupaten /Kota dan yang sudah
mendapatkan pelatihan namun belum mendapatkan sertifikat.

Pertanyaan Nomor 16
Yang dimaksud dengan Inspektur pembantu adlah pejabat inspektirat yang
menangani bidang pemberdayaan perempuan. Auditor yang dimaksud adalah
auditor di Inspektorat Kabupaten /Kota. Yang dimaksud terlatih adalah mereka
yang telah mengikuti pelatihan PPRG dan mendapatkan sertifikat yang
dikeluarkan oleh KPPPA.

Pertanyaan Nomor 17
Yang dimaksud fasilitator disini adalah Fasilitator yang dipunyai Kabupaten
/Kota baik berasal dari OPD Kabupaten /Kota, PSW/G, maupun dari Lembaga
Masyarakat, yang telah mengikuti pelatihan TOT PPRG yang dilaksanakan
oleh KPPPA, Pemda Provinsi atau Pemda Kabupaten /Kota.

Pertanyaan Nomor 18
Yang dimaksud “Champion Gender” disini adalah seseorang apakah dia itu
pejabat atau pribadi, Aktivis LM, PSW/G atau tokoh masyarakat yang selalu
konsern atau memberikan perhatian terhadap perkembangan dan kemajuan
PUG dan mendorong atau memberikan kontribusi untuk pencapaian
kesetaraan gender di daerah itu.

4
 Anggaran daerah untuk kelembagaan PUG

Pertanyaan Nomor 19-23

Yang dimaksud alokasi anggaran untuk fasilitasi PPRG adalah anggaran yang
ada pada lembaga Bappeda, Dinas PPPA atau sejenisnya, Badan/Dinas
Keuangan, dan Inspektorat (diluar anggaran sekretariat masing-masing OPD)
yang digunakan untuk kegiatan mendorong PUG di Kabupaten /Kota contoh:
Bappeda mempunyai kegiatan untuk Capacity Building Bappeda Kabupaten
/Kota tentang PPRG bagi internal BAPPEDA, Inspektorat ada kegiatan untuk
pelatihan dan audit PPRG dstnya.

Pertanyaan Nomor 24
Yang dimaksud dengan pertanyaan Nomor 24 adalah hampir sama dengan
pertanyaan nomor 19-23 namun dalam pertanyaan nomor 24 khusus utk OPD
diluar lembaga penggerak (pertanyaan nomor 19-23) yang mempunyai
anggaran untuk kegiatan fasilitasi PUG/PPRG di internal OPD nya atau dengan
OPD sejenisnya di Kabupaten/Kota.

5. DATA, SISTIM INFORMASI DAN BAHAN INFORMASI

Pertanyaan Nomor 25-29 jelas

Pertanyaan Nomor 30
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor 29 adalah apakah data terpilah
sudah menjadi kebijakan daerah dan ditetapkan pengumpulan, pengolahan
dan pelaporannya dengan SK Kepala Daerah dan masuk dalam Sistim Data
daerah.

Pertanyaan Nomor 31 jelas.

Pertanyaan Nomor 32
Yang dimaksud dengan bahan Informasi dalam promosi PUG bisa dalam
bentuk buku laporan pelaksanaan PUG di daerah yang diterbitkan oleh daerah,
atau mungkin buku-buku seperti “Buku Saku PPRG”, bahan informasi
berbentuk elektronik dan lain-lain seperti tercantum dalam kolom jawaban

Pertanyaan Nomor 33 jelas.

6. METODE DAN TOOL

Pertanyaan Nomor 34-37 jelas.

7. PERANSERTA MASYARAKAT

Pertanyaan Nomor 38 jelas

Pertanyaan Nomor 39

5
 Yang dimaksud dengan Forum koordinasi adalah Forum Komunikasi Lembaga
Masyarakat (Puspa adalah singkatan dari Partisipasi Publik untuk Perempuan
dan Anak) yang sudah terbentuk di Kabupaten /Kota.

Pertanyaan 40-41 jelas.

B. INDIKATOR PELAKSANAAN PUG

1. KEBIJAKAN, PROGRAM DAN KEGIATAN

Kebijakan Kabupaten /Kota

Pertanyaan Nomor 1
Yang dimaksud dengan kebijakan responsif gender pada pertanyaan ini
adalah peraturan perUndang-Undangan yang dikeluarkan Pemerintahan
Daerah yang berkaitan dengan upaya penyelesaian atau memperkecil
kesenjangan gender di Kabupaten /Kota dan bukan kebijakan PUG seperti
yang ditanyakan pada Bagian A. Kebijakan itu bisa dalam bentuk Perda,
PerBup/Walikota, atau mungkin Sekda atau kepala BAPPEDA, seperti Perda
tentang perlindungan anak, PerBup/Walikota tentang TPPO, Perda tentang
perlindungan kekerasan terhadap perempuan, SE tentang gugus tugas
trafiking dan lain-lain.

Pertanyaan Nomor 2
Apakah kebijakan pada nomor 1, sudah digunakan oleh OPD sebagai dasar
penyusunan kebijakan, program, rencana maupun alokasi anggaran kegiatan
OPD.

Pertanyaan Nomor 3 jelas

Yang dimaksud kegiatan responsif gender pada pertanyaan ini adalah

program-program yang langsung atau tidak langsung ditujukan untuk
menyelesaikan atau memperkecil kesenjangan gender dan isu anak. Contoh
program bantuan bea siswa berprestasi, dan lain-lain

Pelaksanaan PUG

Pertanyaan Nomor 4
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor ini, merujuk kepada kegiatan-
kegiatan yang disebutkan dalam nomor 3 diatas, menurut saudara program
mana yang merupakan inovasi dan terobosan yang memang dibuat untuk
menyelesaikan atau memperkecil masalah kesenjangan gender dan anak di
daerah itu contoh, program untuk peningkatan Usaha Ekonomi bagi perempuan
pedesaan, dan lain-lain.

Kegiatan

6
Pertanyaan Nomor 3 jelas

Pertanyaan Nomor 4
Yang dimaksud kegiatan responsif gender pada pertanyaan ini adalah
kegiatan-kegiatan yang langsung atau tidak langsung mampu menyelesaikan
atau memperkecil kesenjangan gender dan isu anak. Dalam pertanyaan ini,
kegiatannya TIDAK atau BELUMmenggunkaan metode PPRG/ARG.

Pertanyaan Nomor 5
Sama seperti nomor 4 tetapi kegiatannya disusun dengan menggunakan
metode PPRG/ARG.
Untuk tiap kegiatan agar dilampirkan GBSnya

Pertanyaan Nomor 6
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor ini, merujuk kepada program-
program yang disebutkan dalam nomor 4 dan 5 diatas, menurut saudara
program mana yang merupakan inovasi dan terobosan yang memang dibuat
untuk menyelesaikan atau memperkecil masalah kesenjangan gender dan
anak di daerah itu contoh, program untuk peningkatan Usaha Ekonomi bagi
perempuan pedesaan, dan lain-lain.

Pertanyaan Nomor 6
Adalah kegiatan yang mengakomodasikan kesenjangan gender atau
menyelesaikan masalah gender yang penyusunannya tidak atau belum
melalui proses PUG/PPRG/ARG, namun diterbitkan karena perhatian dari
Pemda, Kepala Daerah, atau inisiatif DPRD atau merupakan perluasan atau
terjemahan dari Undang-Undang atau Peraturan Pemerintah pada tingkat
nasional.

2. Fasilitasi kegiatan PUG di Desa

Pertanyaan Nomor 7
Pelaksanaan PUG di Desa harus mempunyai dasar hukum berbentuk
Peraturan Desa atau S.K. Kepala Desa. Jawaban yang diminta adalah Desa
yang mempunyai dasr hukum tersebut.

3. Pelayanan

Pertanyaan nomor 8
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor 8 ini adalah daerah lain baik
Provinsi maupun Kabupaten/Kota lain di luar Kabupaten/Kota Saudara, yang
telah atau sedang melakukan kunjungan studi banding, ikut pelatihan PPRG,
dan lain-lain dengan maksud untuk belajar dan berbagi pengalaman kegiatan
PPRG di Kabupaten /Kota Saudara.

7
Pertanyaan Nomor 9
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor 9 ini adalah fasilitas pelayanan untk
korban kekerasan terhadap perempuan dan anak yang dibentuk atau
pengelolaannya berada dibawah Pemerintah Kabupaten /Kota seperti
P2TP2A, atau yang lainnya.

Pertanyaan Nomor 10
Yang ditanyakan apakah fasilitas pelayanan pada pertanyaan nomor 9 sudah
memenuhi standard pelayanan untuk UPTD informasi ini didapat dari hasil
assessment terhadap fasilitas pelayanan tersebut atau dari perolehan standard
ISO.

Pertanyaan Nomor 11
Yang ditanyakan adalah fasilitas pelayanan P2TP2A yang sudah memenuhi
standard. Informasi didapat dari hasil asesmen atau penilaian atas fasilitas-
fasilitas ini.

Pertanyaan Nomor 12
Jumlah korban kekerasan yang melapor ke unit-unit pelayanan dalam 12 bulan
terakhir. Data dapat diambi dari data Simfoni

Pertanyaan Nomor 13
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor 13 ini, adalah OPD yang telah
mempunyai tempat pelayanan untuk perempuan dan anak seperti ruang
laktasi, ruang pengasuhan anak/bayi dan lain-lain di kantornya.

4. Anggaran

Pertanyaan Nomor 14
Yang dimaksud pertanyaan nomor 4 ini adalah anggaran yang ada pada
pemerintah Kabupaten /Kota yang memang langsung ataupun tidak langsung
mampu menyelesaikan atau memperkecil masalah kesenjangan gender dan
anak di Kabupaten /Kota Saudara dengan dana APBD. Anggaran ini bisa
bersifat anggaran untuk spesifik perempuan atau laki-laki, anggaran untuk
capacity building, dan anggaran kesetaraan gender yang penyusunannya
TIDAK atau BELUM menggunakan metode PPRG/ARG.

Pertanyaan no 15.
Seperti pertanyaan nomor 14 namun penyusunannya menggunakan metode
PPRG/ARG.

Pertanyaan Nomor 16.

Seperti pertanyaan no. 14 namun berasal dari anggaran Non APBD, bisa
berasal dari APBN, Hibah bantuan Luar Negeri, Dunia usaha, Lembaga
Masyarakat dan lain-lainnya baik disusun dengan analisis gender dan GBS
maupun tidak.

8
5. Peranserta masyarakat dan jejaring

Pertanyaan Nomor 17
Kegiatan Sinergis adalah kegiatan yang dirancang untuk menyelesaikan
masalah tertentu dengan melibatkan lebih dari 1 Lembaga Masyarakat dan
menggunakan kemampuan masing-masing Lembaga Masyarakat yang
relevan dengan masalah yang akan diselesaikan.

Pertanyaan Nomor 18
Yang dimaksud dengan pertanyaan nomor 18 adalah jumlah kegiatan responsif
gender baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pemantauannya yang
melibatkan Lembaga Masyarakat, Perguruan Tinggi/PSW dan dunia usaha.

Pertanyaan no. 19
Yang dimaksud kajian dalam pertanyaan nomor 19 ini adalah kajian kebijakan
publik berkaitan dengan isu gender dan anak dalam pembangunan daerah baik
yang dilakukan PSW/LM atau pun dunia usaha sendiri, atau dalam rangka
kerjasama Pemda dengan PSW/LM/Dunia usaha.

Pertanyaan nomor 20 cukup jelas

Pertanyaan Nomor 21
Yang dimaksud pertanyaan Nomor 21 adalah kegiatan pelatihan/advokasi
PPRG atau pelatihan berkaitan dengan gender dan anak yang dilaksanakan
oleh

Pertanyaan 22
Jumlah PSW atau Lembaga Masyarakat dan Dunia Usaha yang melaksanakan
kegiatan yang responsif gender secara mandiri (dengan anggaran sendiri).

Pertanyaan Nomor 23, jelas

9
 FORMULIR PEMANTAUAN DAN EVALUASI
PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER (PUG)
PADA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/ KOTA

IDENTITAS KABUPATEN /KOTA

1. Nama Kabupaten /kota

2. Nama Dinas yang menangani

PPPA

3. Nama Kepala Dinas

4. Alamat

5. Telepon/Fax/E-mail

6. Nama dan telepon kontak

person

A. INDIKATOR KELEMBAGAAN PUG DI DAERAH

PERTANYAAN JAWABAN

1. KOMITMEN
Kebijakan Kabupaten/Kota tentang pelaksanaan Pengarusutamaan Gender (PUG)
1 Apakah Kabupaten /Kota
Saudara memiliki kebijakan
tentang pengarusutamaan
gender?
a. Ya. Bentuknya:
1. Perda No.: .........................................tentang
..................................................(lampirkan)
2. Peraturan Bupati/Walikota, nomor:
...........................................tentang..................
........................(Lampirkan)
3. Lainnya: ..........................(Lampirkan)
b. Tidak ada. Mengapa?

2 Apakah di Kabupaten /Kota
Saudara sudah ada kebijakan
teknis operasional berkaitan
Jelaskan...................................
.................................................
a. Ada yaitu:
1. SK Gubernur No. ….. …Tahun ….. tentang
…………………………….

10
 PERTANYAAN
dengan PUG sebagai tindak
lanjut Peraturan Daerah atau
Peraturan Gubernur tentang
PUG ?
………………………………………
Rencana pencapaian PUG di masing- masing OPD
3 Apakah ada arahan atau
petunjuk dari Pemda
Kabupaten /Kota kepada
Pemerintah Desa tentang
pelaksanaan PUG
Desa(lampirkan)
2. KEBIJAKAN
Dokumen perencanaan
4 Apakah dokumen
RPJMD/RKPD sudah memuat
hal-hal tentang kesetaraan
gender sebagai berikut?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
5 Apakah Renstra/Renja Dinas
PPPA/KB atau yang
menangani PP dan PA sudah
responsif gender dan memuat
JAWABAN
2. SE Gubernur No. …….. Tahun …..
tentang …………………………….
3. SE Sekda Gubernur No....... Tahun
.....tentang.....................................
4. Lain-lain…., sebutkan
b. Tidak/belum ada. Mengapa?Jelaskan
a. Ada, sebutkan
…………………………………………………….
.
……………………………………………………..
b. Tidak ada. Mengapa?
…………………………………………………
a. Sudah
1. Dasar hukum PUG sebagai salah satu acuan
(sebutkan)............................
.............................................................
2. Datanya terpilah berdasarkan jenis
kelamin (di bagian mana?)
................................................................
............................................
3. Isu-isu gender dalam isu-isu prioritas
daerah
(jelaskan)....................................................
.............................................................
4. Masuk dalam Visi dan Misi
(jelaskan)..........................................
.........................................................................
5. Masuk ke dalam Program dan kegiatan
(sebutkan) .............................
.........................................................
6. Indikator gender sebagai bagian dari
indikator keberhasilan
(jelaskan).................................
........................................................
b. Kesetaraan gender belum masuk di dalam
RPJMD/RKPD
a. Sudah
1. Dasar hukum PUG sebagai salah satu acuan
(sebutkan)............................
.............................................................
11
 PERTANYAAN
hal-hal tentang kesetaraan
gender sebagai berikut?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
6 Apakah ada Renstra OPD
yang menurut penilaian
Saudara sudah responsif
gender (dinilai dengan
mengunakan kriteria seperti
pada pertanyaan nomor 4)
Dokumen Anggaran (RKA OPD, ARG, GBS)
7 Apakah isu gender dan anak
sudah diakomodasikan dalam
KUA/PPAS?
8 Apakah dalam Pedoman
penyusunan dan Penelaahan
RKA-OPD sudah
diakomodasikan proses
penyusunan ARG di masing-
masing OPD
3. KELEMBAGAAN
9 Apakah ada
unit kerja yang menangani
PUG di bawah Dinas PPPA?
JAWABAN
2. Datanya terpilah berdasarkan jenis kelamin
(di bagian mana?)
................................................................
............................................
3. Isu-isu gender dalam isu-isu prioritas daerah
(jelaskan)..........................................................
.......................................................
................................................................
4. Masuk ke dalam Program dan kegiatan
(sebutkan) .............................
..........................................................
5. Indikator gender sebagai bagian dari indikator
keberhasilan (jelaskan).................................
........................................................
b. Belum masuk di dalam Renstra
a. Ada
1. Jumlah Resntra OPD yang responsive
gender adalah......... (Lampirkan bagian
dari dokumen yang terkait)
2. ………..% dari semua Renstra OPD
b. Belum ada
a. Sudah, pada bagian(lampirkan bagian yang
memuatnya)
…………………………………………………
…………………………………………………
b. Belum. Mengapa?
Jelaskan ……………………………………
……………………………………………….
a. Sudah (sebutkan bagian mana)
...................................................................
...................................................................
b. Belum, mengapa?,
(jelaskan)........................................................
a. Ada
1. Eselon 3,
Bidang............................................(sebutkan)
2. Eselon 4,
Subidang.......................................(sebutkan)
12
 PERTANYAAN
10 Apakah ada Kelompok Kerja
PUG di Kabupaten / Kota?
Jika ada, ditetapkan dengan
11 Apakah sudah ada Tim Teknis
PUG di Kabupaten /Kota
12 Apakah lembaga penggerak
(“drivers”) sudah berperan
dalam pokja? Jelaskan peran
masing-masing?
(jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
13 Apakah OPD-OPD sudah
mempunyai focal point?
JAWABAN
b. Tidak ada/Non
Eselon......................................(jelaskan)
a. Ada, ditetapkan dengan:
1. Keputusan Bupati/Walikota No. …. Tahun
….. tentang …..
2. Keputusan Sekretaris Daerah No..Tahun..
tentang …
3. Keputusan Kepala Bappeda No.. Tahun..
tentang …
4. Keputusan Kepala Dinas PPPA No./tahun
b. Belum ditetapkan atau belum ada Pokja.
Mengapa? Jelaskan……………
…………………………………………….
a. Sudah ada.
Ditetapkan dengan
SK………………………………………
b. Belum ada, Mengapa?
…………………………………………..
…………………………………………..
a. Sudah.
1. BAPPEDA Berperan sebagai:
...........................................................
.............................................................
2. DPPPA/KB atau sejenisnya berperan
sebagai:
...............................................................
...............................................................
3. Dinas keuangan daerah atau sejenisnya
berperan sebagai:
.........................................................
.........................................................
4. Inspektorat Daerah
................................................................
................................................................
b. Belum berperan
a. Sudah,
4. jumlah OPD yang mempunyai focal point
berjumlah………………
5. ….% dari semua OPD
b. Belum ada yang mempunyai
13
 PERTANYAAN
14 Apakah Kabupaten /Kota
mempunyai rencana
pencapaian PUG yang
disahkan dengan Keputusan
atau Edaran Sekretaris Daerah
atau Kepala BAPPEDA? Apa
nama rencana tersebut?
4. SUMBERDAYA MANUSIA DAN ANGGARAN
Sumberdaya Manusia
15 Apakah masing-masing OPD
sudah mempunyai perencana
yang terlatih untuk
melaksanakan PPRG di
masing-masing OPDnya
16 Apakah Inspektorat sudah
mempunyai auditor yang
sudah terlatih?
17 Apakah Kabupaten /Kota
mempunyai fasilitator PUG
yang telah mendapat sertifikat
pelatihan sebagai fasilitator?
JAWABAN
b. Ya, disahkan dengan:
4. Rencana Aksi Daerah (RAD) PUG Kabupaten
/Kota
5. Rencana Kerja POKJA PUG Kabupaten /Kota
6. Roadmap/Peta jalan PUG Kabupaten /Kota
7. Lainnya. Sebutkan
....................................................................
...................................................................
c. Belum ada. Mengapa?
Jelaskan...................................................
..................................................................
a. Sudah.
1. jumlah OPD yang mempunyai perencana
yang sudah bersertifikat
...........OPD
2. jumlah OPD yang mempunyai perencana
yang belum bersertifikat
...........OPD
3. jumlah OPD yang mempunyai perencana
yang terlatih( no 1+ no 2)
…………….
4. ……….% dari semua OPD(no. 3 dibagi
jumlah semua OPD)
b. belum ada OPD yang memiliki. Mengapa?
Jelaskan…………………………..
………………………………………
a. Sudah.
1. Inspektorat Pembantu………. orang
2. Auditor ……....orang
b. Belum ada. Mengapa?
Jelaskan………………………
…………………………………
a. Ya. Mempunyai(Lampirkan sertifikatnya)
1. Yang berasal dari Dinas PPPA
…… orang
2. Yang berasal OPD lain
…….. orang
Yang berasal dari PT/Univ .............Orang
14
 PERTANYAAN JAWABAN
3. Yang berasal dari Lembaga Masyarakat
…….orang

b. Jumlah seluruh fasilitator

…………
c. ……..% terhadap jumlah semua OPD di
Kabupaten/Kota

18 Apakah ada Champion Gender a. Ada

di Kabupaten /Kota dalam 2
tahun terakhir ini? ….orang
Berapa jumlahnya?
b. tidak ada (jelaskan)

Anggaran daerah untuk kelembagaan PUG

19 Apakah ada anggaran Dinas
PPPA/KB atau sejenisnya
untuk Fasilitasi PUG dalam 2
tahun terakhir?
Berapa jumlahnya?
a. Ada
1. Rp…………
2. .........% terhadap anggaran Dinas
PPPA/KB atau sejenisnya (diluar
anggaran sekretariat)

b. tidak ada (jelaskan)

20 Dari alokasi tersebut, apakah a. Ada(lampirkan bagian dokumen yang

ada yang ditujukan untuk
memfasilitasi PUG di Desa
tahun 2020?
21 Apakah ada alokasi anggaran
di Bappeda untuk fasilitasi
PUG?
Berapa jumlahnya?
memperlihatkan alokasi tersebut)
Jumlah Rp. ……………………
b. Tidak ada
a. Ada
1. Rp…………
2. .........% terhadap anggran BAPPEDA
diluar anggaran secretariat
b. tidak ada (jelaskan)

22 Apakah ada alokasi anggaran a. Ada

Biro/Badan Keuangan Daerah
atau sejenisnya untuk
Fasilitasi PUG?
Berapa jumahnya
1. Rp………..
2. .........% terhadap anggaran Dinas Keuangan
daerah atau sejenisnya diluar anggaran
sekretariat
b. tidak ada (jelaskan)

23 Apakah ada alokasi anggaran a. Ada

di Inspektorat Kabupaten /Kota
untuk Fasilitasi PUG? 1. Rp.

15
 PERTANYAAN
Berapa jumahnya:
24 Apakah ada OPD (diluar
lembaga drivers) Kabupaten
/Kota yang sudah memiliki
alokasi anggaran untuk
kegiatan pelembagaan PUG
(sosialisasi, Advokasi, KIE,
Bimbingan teknis ARG, dll.)
Berapa jumlahnya>
dst
5. DATA, SISTIM INFORMASI DAN KIE
25 Apakah sudah terbentuk
Forum Data lintas OPD?
26 Apakah ada lembaga di luar
OPD yang menjadi anggota
Forum Data tersebut?
27
JAWABAN
2. .........% terhadap anggaran Inspektorat
Kabupaten /Kota (diluar anggaran sekretariat)
b. Tidak ada (jelaskan)
a. Jumlah ............OPD, yaitu:
a. Ada
1. OPD.....................................................
Rp.................
2. OPD.....................................................
Rp.................
3. OPD.....................................................
Rp.................
b. Tidak ada
a. Sudah.
1. Apakah namanya? Sebutkan dan SK
pembentukannya
Forum data…………………………………
……………………………………………
SK(nama jabatan) no…………………..
……………………………………………
2. Berapa OPD yang termasuk dalam forum
data?
….. OPD
b. Belum terbentuk
a. Ada, yaitu:
1. Lembaga.......................................
2. Lembaga.......................................
3. Lembaga.......................................
4. Lembaga.......................................
5. Lembaga.......................................
b. Tidak ada (jelaskan)
................................................
……………………………………..
a. Sudah,
16
 PERTANYAAN
Apakah Statistik/ Profil gender
Kabupaten/kota sudah ada?
28 Apakah “Daerah Dalam
Angka”, datanya sudah
terpilah menurut jenis
kelamin?
29 Apakah ada OPD yang telah
mempunyai Data terpilah ?
Berapa jumlahnya?
30 Apakah data terpilah sudah
menjadi bagian dari sistim data
Kabupaten /kota?
31 Apakah data dan statistik
gender sudah dapat diakses
melalui Website Pemda?
32 Dalam rangka promosi
pelaksanaan PUG/PPRG,
apakah Kabupaten /Kota
mempunyai bahan informasi
yang digunakan di Kabupaten
/Kota?
JAWABAN
namanya? (sebutkan) dan lampirkan cover
bukunya):..................................
.........................................................................
.........
b. Belum, mengapa?
Jelaskan...........................................................
.......................................................................
a. Sudah. Berikan contohnya(lampirkan)
………………………………………………..
……………………………………………….
b. Belum. Mengapa? Jelaskan
………………………………………
a. Ada
……..OPD
b. belum ada. Mengapa?
Jelaskan..........................
a. Sudah. Ditetapkan dengan SK…………..
……………………………………………..
b. Sudah, tetapi belum ditetapkan dengan SK
c. Belum (Jelaskan)
…………………………………………………
a. Sudah, pada bagian………………..
………………………………………..
dari website(lampirkan foto halaman Website)
b. Belum. Mengapa?
Jelaskan…………………………………
……………………………………………
a. Ya. Mempunyai dalam bentuk:
1. Laporan pelaksanaan PUG yang diterbitkan
2. Buku-buku terbitan yang berkaitan dgn PUG
di daerah ;
3. Bahan KIE utk promosi PUG berupa Banner,
Leaflet, Brosur.
4. Media massa elektronik
5. Media massa cetak
6. Media sosial
b. Tidak mempunyai
17
 PERTANYAAN
33 Siapa sasaran Promosi
PUG/PPRG sebagaimana
disebutkan dalam nomor 37
diatas ?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
6. METODE DAN TOOL
34 Apakah Kabupaten /Kota
Saudara menerbitkan
Pedoman Teknis pelaksanaan
PUG ?
35. Apakah ada Modul
pelatihanPUG/PPRG yang
diterbitkan Kabupaten /Kota?
36 Apakah kabupaten /Kota
Saudara mempunyai metode
analisis gender tertentu yang
digunakan di Kabupaten
/Kota?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
37 Apakah daerah Saudara telah
menerbitkan Pedoman Audit
yang responsif gender?
7. PERANSERTA MASYARAKAT DAN DUNIA USAHA
38 Apakah ada Lembaga
Masyarakat, Perguruan Tinggi
dan Dunia Usaha termasuk
dalam Pokja PUG?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
JAWABAN
1. Anggota DPRD
2. Pimpinan OPD
3. Perencana OPD
4. Lembaga Masyarakat, PT dan Dunia Usaha.
5. Pemerintah kabupaten/Kota
6. Lain-lain (sebutkan)
a. Ya, judulnya.....................
.........................................................................
.......................................................................
b. Belum. Mengapa?
Jelaskan.............................
a. Ada
(sebutkan judulnya)
..................................................
b. Belum ada (jelaskan)
……………………………………………………….
a. Ada
1. Gender Analysis Pathway
2. PROBA (Problem-based Analysis)
3. SWOT (Strength, Weakness,
Opportunity,Threat)
4. Lainnya, sebutkan!
b. Belum ada (jelaskan)
………………………………………………………
a. Sudah, sebutkan judulnya
……………………………………………………..
b. Belum. Mengapa? Jelaskan........................
………………………………………………………
a. Ada
1. LM, (Sebutkan namanya)
1.1.
1.2.
1.3.
Dst
2. Perguruan Tinggi/Akademisi
(sebutkan Namanya).
18
 PERTANYAAN
39 Apakah sudah ada Forum
Koordinasi Lembaga
Masyarakat (PUSPA)yang di
sahkan?
40 Apakah ada kegiatan yang
melibatkan Lembaga
Masyarakat, PSW/G, dan
Dunia Usaha dalam proses
pelaksanaan
Pengarusutamaan Gender?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
41 Apakah ada LM, PT dan Dunia
Usaha yang terlibat dalam
kegiatan PUG dan PP?
JAWABAN
2.1.
2.2.
2.3.
Dst
3. Perusahaan/Dunia Usaha
(sebutkan)…………….………
3.1.
3.2.
3.3.
4. Tidak ada yang termasuk dalam PokjaPUG
a. Sudah ada, SK ................................
Jumlah Lembaga yang ada dalam forum
PUSPA……………………..Lembaga
b. Belum ada, Mengapa?
Jelaskan .....
………………………………………………
a. Ada
1. Identifikasi permasalahan/isu-isu gender dan
anak
2. Perencanaan dan Penganggaran Program
dan Kegiatan
3. Pelaksanaan program dan kegiatan
4. Monitorting dan evaluasi pelaksanaan
program dan kegiatan
5. Layanan masyarakat TKA/TKP/TPPO
6. Lainnya, sebutkan!
...................................................
b. Belum melibatkan
a. Ada
1. Lembaga Masyarakat
Jumlah yang terlibat............Lembaga
Masyarakat, yaitu:
a. …………………….
b. …………………….
c. …………………….dst
19
 PERTANYAAN JAWABAN
8. Perguruan Tinggi, Akademisi

Jumlah yang terlibat………Perguruan Tinggi,

yaitu:

a. …………………….
b. …………………….
c. …………………….dst
9. Perusahaan/Dunia Usaha

Jumlah yang terlibat………….Perusahaan,

yaitu:

a. …………………….
b. …………………….
c. …………………….dst

B. INDIKATOR PELAKSANAAN PUG DI DAERAH

PERTANYAAN JAWABAN

1. Kebijakan dan Kegiatan

1 Apakah ada Kebijakan a. Ada.
Kabupaten /Kota yang
responsif gender yang Peraturan Daerah
diterbitkan dalam 5 tahun 1. Perda nomor...................................................
terakhir? tentang ................................................
.............................................................

2. Perda nomor...................................................
tentang .................................................
.............................................................

3. Perda nomor...................................................
tentang .................................................
..............................................................

Peraturan Kepala Daerah

1. Peraturan kepala daerah (sebutkan):
Nomor………………………….
Tentang …………………….....................
.............................................

20
 PERTANYAAN JAWABAN
2. Peraturan kepala daerah (sebutkan):
Nomor………………………….
Tentang …………………………......................
.......................................................................

3. Peraturan kepala daerah (sebutkan):

Nomor………………………….
Tentang …………………………......................
........................................................................

4. Peraturan kepala daerah (sebutkan):

Nomor………………………….
Tentang …………………………......................
........................................................................

Bentuk lainnya (selain Perda, dan Perbup/Walkot),

sebutkan

…………………………………………
b. Tidak ada
2 Apakah kebijakan pada butir 1
sudah dijadikan acuan bagi
a. Sudah jelaskan
OPD dalam melaksanakan
…………………………..
program/kegiatan yang
responsif gender sesuai
dengan tupoksinya
b. Belum jelaskan
……………………………
2. Pelaksanaan PUG
3 Apakah sudah ada OPD yang a. Sudah ada
melaksanakan PPRG/ARG
Berapa jumlahnya? 1. Jumlah OPD yang sudah melaksanakan………..
terdiri dari:
(jawaban dapat lebih dari 1 1.1. Dinas………….
jawaban) 1.2. Dinas…………
1.3. Dinas………..
1.4. Dinas………..
Dst…
2. ………….% dari seluruh OPD Kab/Kota
b. Belum ada
4 Apakah Kabupaten /Kota a. Ya,
mempunyai kegiatan yang
responsif gender yang TIDAK 1. Kegiatan.............................................
atau BELUM disusun dengan ...........................................................
menggunaan metode
PPRG/ARG 2. Kegiatan.............................................
...........................................................

21
 PERTANYAAN
dalam 2 tahun terakhir?
(sebutkan programnya)
(jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
5 Apakah ada kegiatan yang
mengakomodasikan
kesenjangan gender dan anak,
yang disusun dengan
metode PPRG dan ARG
(jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
6 Apakah ada Kegiatan di atas
(pertanyaan no. 4 dan 5) yang
sifatnya inovatif
................................................................
...............................................................
7 Apakah ada Desa di
Kabupaten/Kota Saudara yang
telah mempunyai dasar hukum
untuk pelaksanaan PUG?
3. Pelayanan
8 Apakah ada daerah lain yang
belajar PUG di Kabupaten
/Kota Saudara dalam 2 tahun
terakhir?
JAWABAN
3. Kegiatan.............................................
...........................................................
Dst
4. Persentase kegiatan yang Responsif Gender
terhadap keseluruhan
kegiatan yang ada pada tahun berjalan
.................%
b. Belum ada program yang responsif gender
a. Ada.
1. Kegiatan................................................
2. Kegiatan................................................
3. Kegiatan................................................
Dst
b. Tidak ada
a. Ada. Sebutkan:
1. Kegiatan..................................................
2. Kegiatan................................................
b. Tidak ada. Mengapa?
Jelaskan................................................
a. Ada
Jumlah Desa yang mempunyai Peraturan Desa
tentang PUG:
……………………………
b. Belum ada
a. Ada. Sebutkan:
1. Kabupaten /Kota/Kab/Kota.......................................
2. Kabupaten /Kota/Kab/Kota......................................
3. Kabupaten /Kota/Kab/Kota.......................................
4. Kabupaten /Kota/Kab/Kota.......................................
5. Kabupaten /Kota/Kab/Kota.......................................
b. Tidak ada
22
 PERTANYAAN
9 Apakah Kabupaten /Kota
Saudara mempunyai Sarana
pelayanan untuk korban
kekerasan terhadap
perempuan dan anak?
(jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
10 Apakah UPTD kabupaten /kota
Saudara sudah memenuhi
standard?
11 Apakah ada P2TP2A yang
sesuai dengan standard
jumlahnya…………….
…………% dari semua P2TP2A
12 Jumlah korban kekerasan
terhadap perempuan dan anak
yang melapor di sarana
pelayanan yang dikelola
Kabupaten /Kota dalam 12
bulan terakhir.
(data dapat diambil dari data
Simfoni)
13 Apakah ada Kantor OPD
Kabupaten /kota yang
JAWABAN
a. Ya, mempunyai
1. Berbentuk Unit Pelaksana Teknis Daerah
2. Berbentuk P2TP2
Jumlahnya............................
3. Pelayanan Terpadu di RS tingkat Kab/Kota
Jumlahnya…….
4. Unit PPA Polres
5. Berbentuk Women Crisis Center atau sejenisnya
Jumlahnya...........................
6. Berbentuk Lembaga Advokasi Hukum,
Jumlahnya.............................
7. Berbentuk lembaga lain,
Sebutkan nama
Jumlahnya..............................
b. Tidak ada
a. Sudah
b. Belum, mengapa?
Jelaskan……………….
c. Tidak tahu
a. Ada
d. Belum ada yang sesuai
e. Tidak tahu
Jumlah korban yang melapor
adalah………………….orang
a. Ada
4. Penitipan/pengasuhan anak
23
 PERTANYAAN
mempunyai fasilitas untuk Ibu
dan anak?
Berapa jumlahnya
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
4. Anggaran
14 Apakah ada anggaran Pemda
yang responsif gender yang
bersumber dari APBD tahun
2020 yang TIDAK atau
BELUM disusun dengan
metode PPRG/ARG dalam 2
tahun terakhir? (lihat
pertanyaan no 4)
15 Apakah ada anggaran Pemda
yang responsif gender yang
bersumber dari APBD yang
disusun dengan metode
PPRG/ARG dalam 2 tahun
terakhir?
(ihat pertanyaan no. 5)
16 Apakah ada anggaran non
APBD yang ditujukan untuk
menyelesaikan atau
memperkecil masalah
kesenjangan gender dan dari
mana sumbernya?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
JAWABAN
4.1. Jumlah……….…OPD
4.2. Yang mempunyai tenaga pelayanan ada di
………….OPD
5. Ruang menyusui
5.1. Jumlah …………OPD
5.2. Yang mempunyai tenaga pelayanan ada di
………….OPD
6. Tempat bemain anak
6.1. Jumlah ………….OPD
6.2. Yang mempunyai tenaga pelayanan ada di
………….OPD
7. Fasilitas lainnya(sebutkan namanya)
………………………………
d. Jumlahnya………OPD
e. Yang mempunyai tenaga pelayanan ada di
………….OPD
b. Belum ada
a. Ada
1. Jumlah dalam Rp.........
2. …% dari anggaran APBD
b. Belum ada.
Jelaskan mengapa…………………….
a. Ada
1. Jumlah Rp…………………
2. ………% dari anggaran Pembangunan
b. Belum ada
a. Ada
1. Bantuan Luar Negeri
Rp...........
2. Lembaga Masyarakat/Dunia Usaha
Rp..............
3. APBN
Rp………………..
4. Lain lain (sebutkan)
Rp...................
24
 PERTANYAAN
5. Partisipasi Masyarakat
17 Apakah ada kegiatan yang
sifatnya Sinergis yang
dikembangkan dan
dilaksanakan bersama dengan
lebih dari 1 Lembaga
Masyarakat dan dengan tujuan
yang sama dalam 1 tahun
terakhir
(jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
18 Apakah ada Kegiatan yang
mengikutsertakan Lembaga
Masyarakat/Perguruan
Tinggi/dunia usaha dalam 2
tahun terakhir?
(Jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
19 Apakah ada kajian yang
dilakukan Lembaga
Masyarakat/Perguruan
Tinggi/PSW/Dunia usaha
tentang gender dalam dalam
pembangunan atau PUG
dalam 4 tahun terakhir?
(jawaban dapat lebih dari 1
jawaban)
JAWABAN
b. Tidak ada anggaran selain APBD Kabupaten /Kota
a. Ada
Jumlahnya..........kegiatan
(sebutkan dan lampirkan dokumen pendukung
1. Kegiatan.......................................................................
...............................................
...............................................................
2. Kegiatan.......................................................................
...............................................
.............................................................
3. Kegiatan.......................................................................
.....................................................................................
............................
4. Kegiatan.......................................................................
...............................................
.............................................................
b. tidak ada
a. Ada
....... program, yaitu:
1. Kegiatan..................................
...............................................................
2. Kegiatan..................................
...............................................................
3. Kegiatan..................................
...............................................................
Dst
a. Ada
1. Jumlah kajian oleh Perguruan
Tinggi..................Judul/Topik. Yaitu
1.1. Judul:....................................................
.............................................................
1.2. Judul:....................................................
.............................................................
1.3. Judul:....................................................
.............................................................
Dst
2. Jumlah kajian oleh Lembaga
Masyarakat............Judul/topik.
2.1. Judul:....................................................
.............................................................
25
 PERTANYAAN JAWABAN
2.2. Judul:....................................................
.............................................................

2.3. Judul:....................................................
.............................................................
Dst
3. Jumlah kajian oleh Dunia Usaha

.........................Judul/Topik
3.1. Judul:....................................................
.............................................................
3.2. Judul:....................................................
.............................................................
3.3. Judul:....................................................
.............................................................
Dst
b. Tidak ada kajian

20 Apakah hasil kajian pada butir

19 sudah digunakan sebagai a. Sudah, jelaskan
masukan untuk ………………………….
pengembangan kebijakan
pembangunan di daerah ?
b. Belum, jelaskan
………………………….
21 Apakah ada a. Ada
Pelatihan/Advokasi PPRG
yang dilaksanakan sendiri oleh Jumlah pelatihan/advokasi oleh Lembaga
Lembaga Masyarakat adalah(sebutkan jumlahnya)
Masyarakat/Perguruan
Tinggi/PSW/Dunia usaha .............. pelatihan/advokasi, yang terdiri dari
dalam 2 tahun terakhir? 1. LM
1.1. Nama LM dan jenis pelatihan:
(jawaban dapat lebih dari 1 ……………………………………
jawaban) 1.2. Nama LM dan Jenis Pelatihan
………………………………….
1.3. Nama LM dan jenis pelatihan:
……………………………………
Dst
2. Pelatihan/advokasi oleh Perguruan Tinggi
2.1. Nama PT dan jenis pelatihan
………………………………….
2.2. Nama RT dan jenis pelatihan
…………………………………
2.3. Nama PT dan jenis pelatihan
……………………………….
2.4. Nama PT dan jenis pelatihan
…………………………………..
3. Pelatihan/advoksi oleh Dunia Usaha
3.1. Nama Perusahaan dan jenis pelatihan

26
 PERTANYAAN
22 Apakah ada Lembaga
Masyarakat/Perguruan
Tinggi/PSW/Dunia usaha yang
memiliki dan melaksanakan
kegiatan yang responsif
gender dalam 2 tahun
terakhir?
(jawaban bisa lebih dari 1
jawaban)
23 Apakah ada Lembaga
Masyarakat/ Perguruan Tinggi
dan Dunia Usaha yang
mempunyai pelayanan untuk
perempuan
(jaban bisa lebih dari
JAWABAN
3.2. Nama Perusahaan dan jenis pelatihan
3.3. Nama Perusahaan dan jenis pelatihan
b. Tidak ada
a. Ada
Jumlah LM/PT/Dunia Usaha yang memiliki dan
melaksanakan kegiatan yang responsive gender
……………LM, PT dan Perusahaan yang terdiri dari
1. Kegiatan Lembaga Masyarakat
1.1. Nama LM dan bentuk kegiatan
……………………………………
1.2. Nama LM dan bentuk kegiatan
…………………………………….
1.3. Nama LM dan bentuk kegiatan
…………………………………….
Dst
2. Kegiatan PT
2.1. Nama PT dan bentuk kegiatan
……………………………………
2.2. Nama PT dan bentuk kegiatan
……………………………………
2.3. Nama PT dan bentuk kegiatan
……………………………………
Dst
3. Kegiatan Dunia Usaha
3.1. Nama Perusahaan dan bentuk kegiatan
……………………………………
3.2. Nama Perusahaan dan bentuk kegiatan
……………………………………
3.3. Nama Perusahaan dan bentuk kegiatan
……………………………………
Dst
b. Tidak ada yang mempunyai dan melaksanakan
kegiatan yang responsif gender
a. Ada
JumlahLM/PT/Perusahaan yang mempunyai
pelayanan adalah ………
Bentuk pelayanannya
1. LM
27
 PERTANYAAN JAWABAN
1 jawaban) 1.1. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
1.2. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
1.3. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
Dst
2. Perguruan Tinggi

2.1. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
2.2. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
2.3. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
3. Perusahaan
3.1. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
3.2. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
………………………………..
3.3. Pelayanan………………………………………
……………………………………………………
dst.

Nama Ibukota Kabupaten atau

Nama Kota …………………………………………………

Tanggal pengisian
(Tgl/bulan/Tahun) …………………………………………………
Ketua Pokja PUG Kabupaten /Kota
…………………………………………………

Tanda tangan dan stempel

……………………………………………….......

28