SYARAT PENGAJUAN KTA (1 BERKAS DLM 1 MAP) :

1. Surat permohonan menjadi anggota Patelki (CONTOH TERLAMPIR diketik ulang)

2. Melampirkan :
- Ijazah legalisir 1 lembar.
- Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar belakang merah). 1 ditempel di
form permohonan.
- Bagi anggota yang memperpanjang KTA agar melampirkan KTA lama.
- Bagi anggota yang mengajukan permohonan MUTASI agar melampirkan surat pernyataan
mutasi.
3. Membayar sebesar Rp. 170.000 (seratus tujuh puluh ribu rupiah) dengan perincian : Rp. 120.000
adalah iuran setahun, dan Rp. 50.000 adalah biaya kartu.
a. Pembayaran iuran bisa dilakukan perbulan sebesar Rp. 10.000/bulan atau dilakukan sekali
setahun sebesar Rp. 120.000,-
b. Pembayaran harap harap dikumpulkan di koordinator masing-masing
4. Mencantumkan alamat email.
5. Melampirkan fotocopy transkrip nilai
6. Melampirkan fotocopy KTP.
 PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA (PATELKI)

BIODATA

1. Nama Lengkap :
2. Tampat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Pekerjaan : 1) PNS 2) TNI/POLRI 3) Swasta 4) Lainnya
6. Alamat
Unit Kerja :
Kab/Kota : Provinsi
Telp/Hp :
Rumah :
Email :
7. Pendidikan
1. SMA/SMAK : th lulus :
2. DIII : th lulus :
3. S1/D4 : th lulus :
4. S2 : th lulus :
5. S3 : th lulus :

3X4 ……………., ……………………………..

Calon Anggota

(……………………………………………)