CEKLIST PEMELIHARAAN LEMARI ES HARIAN

BULAN : ......................................201..
PUSKESMAS PAYUNGSARI KEC. PANUMBANGAN

PENANGGUNG JAWAB :
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 Pengecekkan Suhu P S P S P S P S P

2 Bunga Es <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm

3 Pencatatan suhu P S P S P S P S P

NO KEGIATAN 9 10 11 12 13
1 Pengecekkan Suhu P S P S P S P S P

2 Bunga Es <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm

3 Pencatatan suhu P S P S P S P S P

NO KEGIATAN 17 18 19 20 21
1 Pengecekkan Suhu P S P S P S P S P

2 Bunga Es <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm

3 Pencatatan suhu P S P S P S P S P

NO KEGIATAN 25 26 27 28 29
1 Pengecekkan Suhu P S P S P S P S P

2 Bunga Es <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm

3 Pencatatan suhu P S P S P S P S P
RI ES HARIAN
.....201..
ANUMBANGAN

NGGAL
5 6 7 8
S P S P S P S

>0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm

S P S P S P S

14 15 16
S P S P S P S

>0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm

S P S P S P S

21 22 23 24
S P S P S P S

>0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm

S P S P S P S

29 30 31
S P S P S

>0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm

S P S P S
 CEKLIST PEMELIHARAAN LEMARI ES MINGGUAN
BULAN : ......................................201..
PUSKESMAS PAYUNGSARI KEC. PANUMBANGAN

PENANGGUNG JAWAB :

MINGGU
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 Steker Kendor Hangus Kendor Hangus Kendor Hangus Kendor Hangus Kendor Hangus

2 Bersihkan Badan Lemari Es

3 Keringkan kembali

Cianjur, 201
Pelaksana
 CEKLIST PEMELIHARAAN LEMARI ES BULANAN
BULAN : ......................................201..
PUSKESMAS PAYUNGSARI KEC. PANUMBANGAN

PENANGGUNG JAWAB :

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN

Lakukan pembersihan kondensor,
pada model terbuka gunakan sikat
1 yang lembut atau dengan tekanan
udara, pada model tertutup tidak perlu
di lakukan pembersihan.

Periksa kerapatan pintu dengan

menggunakan selembar kertas, Bila
2 kertas sulit di tarik berarti karet pintu
masih baik, dan seballiknya bila
kertas mudah di tarik berarti karet
sudah mengeras dan beri bedak

Bila di temukan baut kendor pada

3 engsel pintu kencangkan dengan
menggunakan obeng

4 Colokan kembali steker setelah

selesai
Setelah suhu mencapai 2 s/d 8 °C,
5 susun kembali vaksin ke dalam lemari
es sesuai dengan SOP Penyimpanan
Vaksin

6 Catat kegiatan pemeliharaan bulanan

pada kartu pemeliharaan lemari es
ARI ES BULANAN
........201..
PANUMBANGAN

JUL AGU SEP OKT NOV DES

Payungsari, 201
Pelaksana