Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawa ini :


Nama : Maria, S.kep. Ners.
NIP : 19751002 200012 2 005.
Tempat Tanggal Lahir : Merauke, 02 Oktober 1975.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika - Papua.
Alamat : Kompleks RSUD / Prodi D-III Keperawatan Timika
Jl. Yossudarso. Timika – Papua.

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya tidak merokok termasuk rokok
elektrik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Timika, 19 Agustus 2019

MARIA, S.Kep. Ners


NIP. 19751002 200012 2 005

Anda mungkin juga menyukai