BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS LABORATORIUM TAHUN 2018

RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK

Sehubungan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Rachmi Dewi

No..................................., dengan ini menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa dalam rangka pemusnahan dokumen Rumah Sakit berupa pengantar dan
hasil pemeriksaan laboratorium telah di bentuk tim Pemusnahan Laboratorium
Rumah Sakit Umum Rachmi Dewi yang mempunyai tugas untuk melaksanakan
pemusnahan data laboratorium sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang
berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Surat
Edaran Dirjen.Yanmed. No.HK.00.061.5.01160 tanggal 21 maret 1995 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di Rumah Sakit.
Atas dasar tersebut di atas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Rachmi Dewi telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif
tahun 2006 sebanyak ........ berkas.
1. PELAKSANAAN
Hari : Senin, 8 Oktober 2018
Waktu : 08.00 – Selesai
Lokasi : Halaman Belakang Rumah Sakit Umum Rachmi Dewi
Koordinator : Ninik Asfiyah
Tata Usaha : Ir.Sri Poedisaswati
Pelaksana : Mustaqim, M.Rofi’i,Suharyati

2. TATA CARA
1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2006 yang sudah memasuki masa
simpan inaktif 5 tahun.
2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
3. Menyimpan lembaran- lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak di
musnahkan di ruang penyimpanan rekam medis.
4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna di bakar.
5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Gresik, 8 Oktober 2018

Tata Usaha Koordinator

( Ir.Sri Poedisaswati ) ( Ninik Asfiyah )

Mengetauhi
Direktur Rumah Sakit Umum Rachmi Dewi

Dr.S.Henry Wibowo,Sp.And.MARS