ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA

DI RW VII KELURAHAN LUBUK LINTAH KECAMATAN KURANJI

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda
cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan
( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita):

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga

NO Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat Status

Kesehatan imunisasi

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
 □ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan sebelumnya,
sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan
(*)……………………………………………………………………………
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
8. Anggota keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan....

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)

9. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?
□ Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
10. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan
□ Trimester satu (3 bulan pertama)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)
□ Trimester tiga (> 6 bulan)
11. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
□ Tidak pernah
□ Pernah ………….. kali
12. Berapa kali melahirkan ……………….
□ 1 kali
□ 2 -3 kali
□ Lebih dari 3 kali
13. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
□ Tidak pernah periksa
□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….
□ Non kesehatan, sebutkan……………………………
14. Apakah ibu hamil memilki KMS
□ Ya
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………….
15. Immunisasi TT
□ Lengkap
□ Tidak lengkap
□ Tidak imunisasi

16. Keluhan yang dirasakan saat ini :

□ Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Lain-lain, sebutkan.................................................

17. Obat-obatan yang diminum selama hamil

 □ Tidak ada
□ Ada, sebutkan…...................
18. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa
□ Tidak, sebutkan alasannya……………….
□ Ya
19. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.........................................
20. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Perawatan kehamilan
□ Perawatan saat nifas
□ Senam hamil
□ Senam setelah melahirkan
□ Lain-lain, sebutkan……………..
21. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................

C.2 KESEHATAN BAYI (0- 1 tahun)

22. Penyakit yang diderita bayi 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
23. Status gizi bayi
□ Usia bayi.........
□ Berat badan bayi............ kg
□ Panjang badan bayi........... cm
24. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan
□ Ya
□ Tidak
25. Berapa berat badan lahir........... kg
26. Panjang badan anak ibu sewaktu lahir......... cm
27. Apakah ada komplikasi setelah persalinan ?
□ Ya. Sebutkan ........
□ tidak
28. Siapa yang menolong persalinan
□ Dukun
□ Bidan
□ Dokter
□ Dll.
29. Jika anak ibu sakit kemana biasanya dibawa berobat?
□ Praktek dukun
□ Bidan/ dokter
□ Puskesmas
□ Dll.
30. Apakah bayi mendapat asi eksklusif ?
□ Ya
□ Tidak
31. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi saat ini
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.............
32. Bayi diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
33. Bayi dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
 □ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
34. Adakah bayi mempunyai KMS
□ Ya
□ Tidak
35. Informasi kesehatan tentang bayi yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi
□ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi
□ Cara mengatasi bayi kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN BALITA ( 1- 5 tahun)

36. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
37. Jenis makanan yang di konsumsi Balita saat ini
□ Tidak ada
□ Ada sebutkan .......
38. Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
39. Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
40. Adakah Balita mempunyai KMS
□ Ya
□ Tidak
41. Informasi kesehatan tentang Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi Balita
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
□ Cara mengatasi balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

42. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................
43. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

44. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

 □ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
45. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
46. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
47. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam
48. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam
49. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
50. Apakah anak menggunakan gejed?
□ Tidak
□ Ya , berapa lama ............/ hari

C.4 KESEHATAN REMAJA

51. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja :
□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................
52. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
53. Kebiasaan remaja mengkonsumsi fastfood
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
54. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
55. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....

56. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
 □ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................
57. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan...........................
58. Sudah berapa lama merokok?
□ < 1 tahun
□ > 1 tahun
59. Dimana biasanya merokok?
□ Didalam rumah
□ Diluar rumah
60. Alasan pertama kali merokok?
□ Iseng
□ Penasaran atau ingin coba coba
□ Diajak atau dipaksa teman
□ Agar terlihat dewasa atau keren
□ Lain-lain. Sebutkan....
61. Berapa batang rokok yang dihisap tiap hari
□ 1-10 batang perhari
□ 11-20 batang perhari
□ >20 batang perhari
62. Keadaan apa yang membuat anda merokok (boleh lebih dari satu)
□ Saat merasa bosan
□ Saat stress/kesal/marah
□ Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
□ Saat mulut terasa tidak enak
□ Saat santai atau iseng
□ Saat melihat orang lain merokok
□ Lain-lain, sebutkan...
63. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
64. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................

C.5 KESEHATAN DEWASA

65. Kebiasaan orang dewasa dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

66. Sudah berapa lama merokok?

 □ < 1 tahun
□ > 1 tahun
67. Dimana biasanya merokok?
□ Didalam rumah
□ Diluar rumah
68. Alasan pertama kali merokok?
□ Iseng
□ Penasaran atau ingin coba coba
□ Diajak atau dipaksa teman
□ Agar terlihat dewasa atau keren
□ Lain-lain. Sebutkan....
69. Berapa batang rokok yang dihisap tiap hari
□ 1-10 batang perhari
□ 11-20 batang perhari
□ >20 batang perhari
70. Keadaan apa yang membuat anda merokok (boleh lebih dari satu)
□ Saat merasa bosan
□ Saat stress/kesal/marah
□ Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
□ Saat mulut terasa tidak enak
□ Saat santai atau iseng
□ Saat melihat orang lain merokok
□ Lain-lain, sebutkan...
71. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
72. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Berkumpul bersama keluarga
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
73. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
74. Jenis makanan yang disediakan untuk dewasa
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya

75. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
76. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin

C.6 KESEHATAN LANSIA

77. Kebiasaan lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
78. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
79. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Berkumpul bersama keluarga
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
80. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
81. Jenis makanan yang disediakan untuk lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
82. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
83. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
84. Rutin Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
85. Apakah lansia mengalami gangguan tidur
□ Ya
□ Tidak
86. Apakah lansia mengikuti senam lansia
□ Ya
□ tidak
87. Apakah lansia mengunjungi pusyandu lansia
□ Ya
□ Tidak
88. Status gizi lansia
□ BB ........................
□ TB ...........................
□ Lingkar perut .....................
89. Bagaimana anda melakukan kegiatan sehari hari seperti mandi, makan, berpakaian, BAK ,BAB
□ Mandiri
□ Dibantu sebagian
□ Dibantu total
1. KESEHATAN LINGKUNGAN
90. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
91. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
92. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
93. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
94. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali
95. Apakah ada penyuluhan tentang DBD?
□ Ada, mengikuti
□ Ada, tidak mengikuti
□ Tidak ada
□ Tidak tahu
96. Apakah banyak nyamuk di rumah anda sejak siang hingga sore hari?
□ Ya, pagi hari
□ Ya, siang hari
□ Ya pagi dan siang hari
□ Tidak ada
97. Apakah di rumah anda terdapat tempat-tempat (seperti vas bunga, dispenser, tempat makan burung,
dll.) yang dapat menjadi sarang nyamuk?
□ Ya
□ Tidak
98. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
99. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
100. Keadaan air minum yang digunakan
□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
101. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
 □ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
102. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor/WC
□ Septitank
□ Sungai
□ selokan
□ lain-lain, sebutkan........................
103. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah

E. MITIGASI BENCANA

104. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu mitigasi bencana?

□ Tidak
□ Ya
105. Apakah bapak/ibu mengetahui lokasi titik kumpul jika terjadi bencana?
□ Tidak
□ Ya
106. Apakah bapak/ibu mengetahui persiapan yang utama saat terjadi bencana?
□ Tidak
□ Ya
107. Apakah bapak/ibu mengetahui jalur evakuasi jika terjadi bencana?
□ Tidak
□ Ya
108. Apakah bapak/ibu mengetahui daerah tempat tinggal ibu berada di zona apa?
□ Tidak
□ Ya, sebutkan ..
109. Apakah ibu suah pernah mendapat informsi tentang mitigasi bencana ?
□ Tidak Pernah
□ Pernah
110. Menurut ibu apakah perlu diberikan informasi tentang mitigasi bencana ?
□ Tidak
□ Ya

PANDUAN WAWANCARA
A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
B. TOMA/ TOGA/ TODA
1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?

LEMBAR OBSERVASI

A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, kepadatan penduduk, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak,
pengelolaan SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll

DATA SEKUNDER

A. KELURAHAN
1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian, kelahiran,
perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi lainnya
B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA
1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan