KUESIONER KOMUNITAS Edit Emed
KUESIONER KOMUNITAS Edit Emed
Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda
cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan
( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita):
A. DEMOGRAFI KELUARGA
Nama KK :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Alamat :
Komposisi keluarga
56. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
□ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................
57. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan...........................
58. Sudah berapa lama merokok?
□ < 1 tahun
□ > 1 tahun
59. Dimana biasanya merokok?
□ Didalam rumah
□ Diluar rumah
60. Alasan pertama kali merokok?
□ Iseng
□ Penasaran atau ingin coba coba
□ Diajak atau dipaksa teman
□ Agar terlihat dewasa atau keren
□ Lain-lain. Sebutkan....
61. Berapa batang rokok yang dihisap tiap hari
□ 1-10 batang perhari
□ 11-20 batang perhari
□ >20 batang perhari
62. Keadaan apa yang membuat anda merokok (boleh lebih dari satu)
□ Saat merasa bosan
□ Saat stress/kesal/marah
□ Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
□ Saat mulut terasa tidak enak
□ Saat santai atau iseng
□ Saat melihat orang lain merokok
□ Lain-lain, sebutkan...
63. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
64. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................
E. MITIGASI BENCANA
PANDUAN WAWANCARA
A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
B. TOMA/ TOGA/ TODA
1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?
LEMBAR OBSERVASI
A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, kepadatan penduduk, pengelolaan sampah, pengelolaan ternak,
pengelolaan SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll
DATA SEKUNDER
A. KELURAHAN
1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian, kelahiran,
perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi lainnya
B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA
1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan