SURAT KUASA

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh lima November tahun dua ribu sepuluh,
saya :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………

Memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………

Untuk menjualkan mobil dengan spesifikasi sebagai berikut :

Merk / Type : …………………………………………………………………

Jenis/Model : …………………………………………………………………
Tahun : …………………………………………………………………
Warna KB : …………………………………………………………………
No. Polisi : …………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 22 Februari 2011

Mengetahui,
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

( ……………………… ) ( ……………………… )