co) BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

KESEPAKATAN BERSAMA
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN-KIS)
DI SELURUH PUSKESMAS WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT

Nomor : 77/KTRNVil-V/1218
Nomor : 013/ADINKES/X11/2018

Pada had ini Senin, tanggal tujuh betas bulan Desember tahun dua tibu delapan
betas, bertempat di Bandung, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Mohammad Edison., MM., AAK

Jabatan : Deputi Direksi Wilayah Jawa Barat
Alamat : Jalan Dr Djundjunan No. 144 Bandung

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili BPJS Kesehatan Kedeputian VVilayah
Jawa Barat berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor : 3546/Peg-
04/0916 tanggal 09 September 2016, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Achmad Kustijadi, M. Epid

Jabatan : Ketua Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES) Jawa Barat
Alamat : J1. Pasteur No. 25 Bandung

Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Adinkes Jawa Barat, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Berdasarkan :

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165);
Intruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2017 tentang Optimalisasi
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
 Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
15);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1601) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 143);
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/252/2016
tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
dan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
HK.01.08/111/980/2017 Tahun 2017 Nomor 2 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Atas dasar hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
Kesepakatan Bersama yang tertuang dalam Berita Acara Kesepakatan Tarif Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN-KIS) di Seluruh
Puskesmas Wilayah Provinsi Jawa Barat sebagai berikut:

Pasal 1
TUJUAN

Berita Acara ini digunakan sebagai acuan kontrak antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Puskesmas dan menjadi dasar pembayaran pelayanan
kesehatan dalam bentuk kapitasi dan non kapitasi bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Puskesmas yang bekerjasama di wilayah Provinsi Jawa Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi:

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Norma penetapan besaran kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat kelengkapan
sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk penetapan besaran kapitasi
bagi FKTP.

(145
 Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan adalah penyesuaian besaran tarif
kapitasi berdasarkan hashl penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan
perseorangan yang disepakati berupa komitmen pelayanan FKTP dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan.

Pasal 3
TAR1F KAPITASI

1. Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS
Kesehatan Tahun 2019 sebagai berikut :
Tarif Kapitasi di Puskesmas
Puskesmas
No. Norma Kapitasi
3.000 3.500 4.500 5.000 I 5.500 I 6.000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
Tidak ada V V
1 Orang V V
Minimal 2 Orang V V
2 Dokter Gigi
Tidak ada V V V
Ada V V V
3 Bidan/Perawat V V V V V V
4 Laboratorium Tingkat Pratama V V V V V V
5 Apotek/Pelayanan Obat V V V V V V

Dokter Umum dan Dokter Gigi adalah dokter yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada peserta JKN-KIS.
Laboratorium Tingkat Pratama adalah pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium yang termasuk dalam panduan praktik klinik dengan diagnosis yang
termasuk dalam tingkat kemampuan 4A dan termasuk dalam komponen pembayaran
kapitasi yang wajib dilaksanakan oleh FKTP atau melalui jejaring sarana penunjang.

Dalam proses perpanjangan kerja sama, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
harus melampirkan Surat gin Operasional (S10) atau Ijin praktek Fasilitas Kesehatan
yang masih berlaku dan Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter dan atau Dokter Gigi pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tempatnya bekerja.

Pembayaran Kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan dengan pemenuhan

Komitmen Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama sesuai ketentuan yang
berlaku dengan memperhitungkan :

1) Terpenuhinya target indikator untuk :

Angka Kontak (AK)
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik (RRNS)
Rasio Peserta Prolanis Berkunjung ke FKTP (RPPB)

3
2) Perhitungan indikator dan target pencapaian sebagai berikut :

No Nama Indikator Formula Target

Indikator
Angka Kontak (AK) AK
jumlah Peserta yang melalcukan kontak 150 per
1 X 1000
jumlah Peserta terdaftar di PKTP mil
Rasio Rujukan
Rawat Jalan Non jundah Rujukan kasus non spesiaListik
2
Spesialistik (RRNS)
RRN. — x 100 <5%
jumlah rujukan EMT

Rasio Peserta
Prolanis Berkunjung _ jtunlah Peserta Prolanis yang nttin berkanjung
3 PPRB x 100 > 50%
ke FKTP (RPPB) jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP

3 Penyesuaian besaran kapitasi berdasarkan pencapaian target indikator komitmen

pelayanan bagi FKTP, sebagai berikut :

Jumlah Pencapaian Target lndikator

No. %
Zona Tidak Aman Pembayaran
Zona Aman
1 0 3 100%
2 1 2 95%
3 2 1 92.5%
4 3 0 90%

Zona aman adalah kondisi FKTP dapat mencapai target pemenuhan komitmen
pelayanan.

Zona tidak aman adalah kondisi FKTP tidak dapat mencapai target pemenuhan
komitmen pelayanan.

Penerapan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (Klinik Pratama

atau Fasilitas Kesehatan yang setara) :

Apabila 3 (tiga) target indikator komitmen pelayanan tercapai, maka FKTP

menerima pembayaran kapitasi sebesar 100% (seratus persen) dani norma
kapitasi yang ditetapkan.
Apabila 2 (dua) target indikator komitmen pelayanan tercapai, dan 1 (satu)
indikator lainnya tidak mencapai target indikator, maka FKTP menerima
pembayaran kapitasi sebesar 95% (Sembilan puluh lima persen) dani norma
kapitasi yang ditetapkan.

Apabila 1 (satu) target indikator komitmen pelayanan tercapai dan 2 (dua)

indikator lainnya tidak mencapai target indikator, maka FKTP menerima
pembayaran kapitasi sebesar 92,5% (Sembilan puluh dua koma lima persen)
dani norma kapitasi yang ditetapkan.

FKTP yang tidak memenuhi seluruh target indikator komitmen pelayanan,

maka FKTP menerima pembayaran kapitasi sebesar 90% (Sembilan puluh
persen) dani norma kapitasi yang ditetapkan.

4
 Dalam hal pemenuhan target indikator komitmen pelayanan menyebabkan besaran
tarif kapitasi lebih rendah dani standar tarif kapitasi minimal yang telah ditetapkan
oleh menteri, maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah sebesar tarif kapitasi
minimal.

Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan

adalah sebagai berikut :
Penilaian terhadap indikator pemenuhan komitmen pelayanan dilakukan setiap
bulan.
Hasil rata-rata penilaian pencapaian indikator komitmen pelayanan di FKTP
selama 3 (tiga) bulan akan menjadi dasar pembayaran kapitasi selama 3 (tiga)
bulan berikutnya, sehingga rata-rata penilaian pada bulan 1, 2 dan 3 digunakan
untuk membayar kapitasi pada bulan 4,5 dan 6.

Pasal 4
TARIF NON KAPITASI

I. Tarif pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik

Pemeriksaan Tarlf Ketentuan Penjaminan

Pelayanan Rujuk Balik
- Pemeriksaan GDP* Rp.10.000,- Rp.10.000,- jika pemeriksaan pembuluh
darah kapiler;
Rp.15.000,- Rp.15.000,- jika pemeriksaan melalui
pembuluh darah vena;
Rp.20.000,- Rp.20.000,- jika pemeriksaan bekerjasama
dengan laboratorium luar/jejaring

1 (satu) bulan 1 (satu) kali bagi peserta

Prolanis DM, maksimal 10 (sepuluh) kali
dalam setahun

- Pemeriksaan HbA1c* Rp.160.000,- Rp.160.000,- jika pemeriksaan dilakukan di

Puskesmas
Rp.200.000,- Rp.200.000,- jika pemeriksaan dilakukan di
laboratorium luar/jejaring

6 (enam) bulan 1 (satu) kali bagi peseita

Prolanis DM

Pemeriksaan Kimia Darah 6 (enam) bulan 1 (satu) kali bagi

peserta Prolanis DM dan Hipertensi

- Microalbummuna Rp.120.000,-
- Ureum Rp.30.000,-
- Kreatinin Rp.30.000,-

5
 Pemeriksaan
- Kolesterol Total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
Tarif Ketentuan Penjamlnan
Rp.45.000,- Untuk tarif pemeriksaan kimia darah
Rp.60.000,- sesuai Permenkes meliputi paket
pemeriksaan terdiri dan:
Rp.45.000,- 1.Jasa konsultasi dokter
Rp. 50.000,- 2.BAHP (Stick, Spuit, reagen, dip
3.Lembar hasil pemeriksaan Lab.
4. Admininstrasi

Keterangan* : jika di bulan tersebut peserta telah memperoleh pemeriksaan HbAl c,

maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan GDP

II. Tarif Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu

No. Jenis Pemeriksaan Tarif Ketentuan Penjaminan

1 Inspeksi Visual Asetat Rp.25.000,- 1 kali dalam 365 hari, apabila
(IVA) selama 3 tahun berturut-turut
hasilnya negatif maka selanjutnya
per 5 tahun sekali.
2 Pap Smear Rp.125.000,- 1 kali dalam 365 hari, apabila
selama 3 tahun berturut-turut
hasilnya negatif maka selanjutnya
per 5 tahun sekali.
3 Pemeriksaan GDS, GDP Rp.10.000,- Rp.10.000,- jika pemeriksaan
dan GDPP pembuluh darah kapiler;
Rp.15.000,- Rp.15.000,- jika pemeriksaan
melalui pembuluh darah vena;
Rp.20.000,- Rp.20.000,- jika pemeriksaan
bekerjasama dengan laboratorium
luar/jejaring

1 (satu) bulan 1 (satu) kali

Untuk peserta Skrining Riwayat
Kesehatan dengan hasil risiko
sedang dan tinggi DM

4 Pelayanan terapi krio Rp. 150.000,- Sesuai indikasi medis untuk kasus
IVA positif

6
itt
AK
Ill. Tarif Rawat Map
No Norma Non Kapitasi 120.000 140.000 160.000 180.000 200.000
1 Sumber Daya Manusla
A. Dokter Umurn
1.24 V
2.3 V
3.2-3 V V V
B. Perawat dan Elidan
1.28 V
6 -7 V V
4-5 V
1-3 V
C. Analls V• V* V* V V
D. Apoteker V V V V V
E. Tenaga GI6 V• V• V• V V

2 Samna clan Pelayanan

rem • at Tldur
1.28 V
2. 5 - 7 V V V V
UGD/Ruang Tindakan V V V V V
Ruang/ Pelayanan V• V• V* V V
Laboratonum
Instalasi Farmast/Ruang V V V V V
Farmasi
Ruang Penyelenggaraan V V V V V
Makanan/Pelayanan GUI
Transport Rujukan/ V V V V V
Ambulance

Keterangan * : diperkenankan bekerjasama dengan pihak ke-3

IV. Tarif pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana

No. Janis Pemeriksaan Taut (Rp) Ketentuan Penjaminan
1 Pemeriksaan ANC (Paket) 200.000 diberikan dalam bentuk paket paling
sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan
2 Pemeriksaan ANC (per 50.000 Dalam hal pemeriksaan ANC tidak
kunjungan) dilakukan di satu tempat, maka
dibayarkan per kunjungan

3 Persalinan pervaginam normal:

a. Oleh bidan a. 700.000

b. Oleh dokter b. 800.000
4 Persalinan pervaginam dengan 950.000 Hanya di Puskesmas PONED yang
tindakan emergensi dasar ada SK TIM dan SK Sarana
Prasarana PONED

5 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000 / Diberikan dalam kurun waktu

sesuai standar dilaksanakan
dengan 2 (dua) kali kunjungan
ibu nifas dan neonatus pertama
dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-
KN2). 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3), dan 1
(satu) kali kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).
6 Pelayanan tindakan pasca
persalinan
Kunjungan kunjungan dengan ketentuan 2 (dua)
kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan
KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu)
kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).
175.000 Hanya di Puskesmas PONED

ova
 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) Ketentuan Penjamlnan
7 Pelayanan pra rujukan pada 125,000
komplikasi kebidanan dan/atau
neonatal

8 Pelayanan KB:
Pemasangan dan/atau 100.000
pencabutan IUD/implant
Pelayanan suntik KB 15.000

Penanganan komplikasi KB 125.000

Pelayanan Keluarga 350.000

Berencana Metode Operasi
Pria (KBMOP)/ Vasektomi

Pelayanan Gigi

No Jenis Pemeriksaan Tarif Ketentuan Penlaminan

- Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis
untuk gigi yang sama
1 Protesa Gigi Maksimal Rp. 1.000.000,-
. Full protesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,-
- Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,-

Tarif Ambulance
No. Jenis Pelayanan Tarif
1 Pelayanan Ambulans
Penggantian biaya pelayanan ambulan diberikan pada
pelayanan ambulan darat dan air bagi pasien dengan kondisi
tertentu antar Fasilitas Kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Sesuai tarif dasar ambulan
Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud
yang ditetapkan oleh
pada poin 1 (satu) sesuai dengan standar biaya ambulans yang
Pemerintah Daerah
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulan yang ditetapkan
der) Pemerintah Daerah, tacit ditetapkan dengan mangacu pada
standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakterisfik
geografis yang setara pada satu wilayah

Pasal 5
JANGKA WAKTU

Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu mulai 1 Januari 2019 sampai dengan
31 Desember 2020 atau sampai dengan adanya perubahan peraturan.
 Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam Kesepakatan Bersama ini,
Para Pihak sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat yang
dimediasi oleh Dinas Kesehatan Provinsi.

Pasal 7
KETENTUAN LAIN-LAIN

Hal-hal yang memertukan perubahan balk penambahan maupun pengurangan dalam

Kesepakatan Bersama ini akan diatur kemudian secara tertulis oleh Para Pihak dalam
bentuk Addendum sebagai aturan tambahan yang merupakan bagian yang fidak terpisahkan
dan i Kesepakatan Bersama ini dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Pasal 8
KETENTUAN PENUTUP

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (due) ash, bermaterai cukup,
masing-masing same bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang same,
1 (satu) rangkap untuk masing-masing Para Pihak dan telah diterima oleh Para Pihak pada
saat Kesepakatan Bersama ini ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

11V BPJS KESEHATAN KEDEPUTIAN ADINKES JAWA BARAT
YAH JAWA BARAT .01N

0
ro
•
tts
d Edison MM AAK t"A dr
wr& • Vadi M. E
i Direksi Wilayah 4 1NDO tua

MENGETAHUI,
PALA DINAS KESEHATAN
SI JAWA BARAT

Suhendar MM
8ARAV