Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek/Kerja Analis Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten ...................
Di_Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Tempat/tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jurusan :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Alamat :
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin praktek/kerja Analis
Kesehatan di Rumah Sakit........................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat permohonan
b. Fotocopy Ijazah terakhir dan dilegalisir
c. Fotocopy STR yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
e. Pasfoto 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar
f. Surat keterangan Bekerja dari pimpinan
g. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
..................., Desember 2015
Pemohon

.............................................