FORMULIR TRIASE IGD No.

RM : LABEL TRIASE
Nama :
Tanggal Lahir :
Nama Ibu Kandung :
Cara Datang o Sendiri Asal rujukan Tanggal Datang:

o Ambulance

o Diantar Polisi Jam :

Alamat Pasien : DOA

Umur : Tanda Kehidupan (-)
Keluhan Utama : Tidak Ada Denyut
Nadi

Riwayat Penyakit Dahulu : RC (-/-)

EKG Flat
Jam DOA
o Trauma
o Non Trauma
KUNING
o Obstetri
Tanda Vital PEMERIKSAAN MERAH PATEN HIJAU
Keadaan umum OBSIMETRI PATEN

PARSIAL
JALAN NAFAS
Suhu OBSIMETRI

®C
Henti Nafas
Frek Nadi Distres nafas Frek nafas

x/mnt ringan normal

PERNAFASAN
DistreSs napas

Frek Nafas berat

x/mnt
Ganugguan
Tekanan Darah Nadi Kuat
mmgh Henodialik
Frek Nadi
BB
Henti Jantung ringan –sedang
Normal
kg
Gangguan

Imunisasi Hemodialik TD Normal

Ya SIRKULASI berat

Tida
Riwayat Alergi Perdarahan Tak
o Makanan
Terkontrol
o Obat

o Lain
Status Psikologi
- Marah - Gelisah KESADARAN
- Takut - Cenderung bunuh Diri GCS <9 GCS 9-14 GCS 15
- Cemas - Tidak Ada Masalah
- Depresi - Lain-lain
 Ringan 0-3
Sedang 4-6
Berat 7-10
Akut/Kronik
Lokasi :
Durasi :
Resiko Jatuh :

Resiko Resiko Tidak Resiko

Tinggi Rendah
DOKTER TRIASE PERAWAT SERAH TERIMA TRIASE KE DR JAGA
TRIASE
Resusitasi Medikal Anak Surgikal Obgin