I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
C. Jenis Luka
Luka Akut
Luka Kronik
D. Ukuran Luka
Panjang :
Lebar :
Dalam :
G. Cairan Eksudat :
a. Jumlah : # Sedikit # Sedang # Banyak
b. Jenis :
I. Tepi Luka
Utuh/Intak
Lunak
Memanjang/setengah lingkaran
Maserasi
Nekrotik
Lain – lain :
K. Stadium luka
Stadium I
Stadium II
Stadium II
Stadium IV
L. Pengkajian Nyeri
M. Gambar Luka
II. Diagnosa
III. Intervensi
IV. Implementasi
V. Evaluasi