Rekapitulasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Sarila Husada

Unit kerja : Instalasi Gizi

Bulan dan Tahun :
PIC :
No Nama insiden Jumlah
1 Insiden kesalahan jenis diet
2 Insiden tercemarnya makanan
3 Insiden terjadi kebakaran
4 Kejadian kesalahan pemberian makanan
5 Insiden kesalahan identifikasi pasien
KPC
6 Lantai licin, rusak, pecah
7 Kabel listrik terbuka
8 Kejadian Nyaris Cedera
9 Kejadian Potensial Cedera
10 Kejadian Tidak Cedera
Sragen , …………………….

(………………………..)

Nama terang dan tanda tangan