Laporan Kasus
Laporan Kasus
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Jawa
No CM : 403954
ANAMNESA
terasa nyeri sebelah kanan, nyeri terasa didaerah perut kanan bawah
1
menjalar sampai perut kanan atas. Nyeri terasa seperti diris-iris bagian
maupun minum. Nyeri dirasakan terutama saat BAB, BAB lembek. BAK
tidak ada keluhan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
mual-mual tapi tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB nyeri dan
muntah 2 kali cairan warna putih, tidak ada darah. Rasa panas didaerah ulu
bertambah nyeri, belum bab dari 2 hari yang lalu. Keluarga membawa
nyeri dirasakan sudah berkurang. BAK (+) warna kuning muda, tidak
sakit. Nyeri saat BAB sudah berkurang, BAB 1 kali, lembek, warna
kuning kecoklatan, darah (-). Mual (-), muntah (-), nafsu makan sudah
membaik.
serupa dengan pasien seperti nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan
menurun.
2
PEMERIKSAAN FISIK
R : 28 x/menit, reguler.
Status Generalis
1. Pemeriksaan Kepala
2. Pemeriksaan Mata
deformitas
5. Pemeriksaan Mulut : bibir kering , tidak pucat, tidak sianosis, lidah kotor ,
3
faring tidak hiperemi, tonsil tidak membesar, tidak
6. Pemeriksaan Leher
7. Pemeriksaan Thorak
Jantung
Paru-paru
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
4
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Perkusi : tympani
tidak teraba
9. Pemeriksaan ektremitas
DIAGNOSIS BANDING
- Kolitis
- Apendicitis
DIAGNOSIS KERJA
- Kolitis
TERAPI
3. Sulfasalazin 3 x 500 mg
5
4. Laxasium sirup 3 x 15 cc
PLANNING
Pemeriksaan Penunjang
Ritme : Reguler
Irama : Sinus
Aksis : 650
6
Darah rutin tanggal 11 Juni 2008
S : Pasien merasa sudah tidak ada keluhan. Nyeri sewaktu BAB sudah tidak
RR : 24 kali/menit, reguler
7
Cephal : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pemeriksaan Thorak
Jantung
Paru-paru
Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan, Hepar Lien tidak teraba
Perkusi : tympani
8
Pemeriksaan ektremitas
Pemeriksaan Penunjang
Kejernihan : jernih
PH : 6,5
Protein :-
Glukosa :_
Sedimen
Eritrosit :-
Makroskopis
Mikroskopis
Eritrosit :-
Lekosit :-
Telur cacing :-
Amuba :-
9
Assessment :
Collitis
Planning :
10
BAB II
PEMBAHASAN
perut bagian kanan bawah, gejala ini merupakan salah satu tanda dari beberapa
penyakit antara lain apendicitis dan colitis. Nyeri perut bagian ini khas untuk
dengan peradangan usus buntu ini mengeluh nyeri di perut bagian kanan bawah
baik laki-laki maupun perempuan. Pasien ini adalah pasien laki-laki, bukan pasien
ectopik terganggu. Penyakit peradangan usus besar atau colitis juga mempunyai
gejala nyeri perut bagian bawah, akan tetapi tidak khas hanya di bagian perut
kanan bawah, karena pada kolitis biasanya nyeri terletak sesuai letak anatomis
dari colon, yaitu nyeri bisa dirasakan diperut bagian kanan bawah, tengah bawah
dan kiri bawah serta nyeri disekitar anus sewaktu BAB. Pada apendicitis pasien
datang dalam keadaan sulit untuk berjalan, kalau pun dapat berjalan maka pasien
kanan bawah dan biasanya nyeri dirasakan mendadak beberapa jam sebelum
masuk rumah sakit, hal ini kurang sesuai dengan keadaan umum penderita
selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dan muntah 2 kali 1 hari sebelum
11
masuk rumah sakit, muntah dirasakan muntah cair biasa warna putih tidak ada
darah, dan nafsu makan pasien juga menurun serta pasien juga mengeluh rasa
panas di daerah ulu hati. Gejala-gejala ini merupakan suatu arahan yang mengarah
kembung, nyeri dibagian ulu hati, rasa sebah dan sendawa. Dispepsia merupakan
masalah yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. Keluhan ini sangat
bervariasi, baik dalam jenis gejala yang ada maupun intensitas gejala tersebut dari
waktu kewaktu. Bahkan pada satu kasus saja keluhan ini dapat berganti-ganti
dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, baik yang bersifat organik (misalnya
tukak peptik, gastritis, pankreatitis, kolestisistis, colitis, sindrom kolon iritatif dan
ini merupakan sindrom yang dapat merupakan akibat perjalanan penyakit dari
kolitis.
Pada pasien ini ditemukan juga keluhan berupa BAB yang printil-printil
pembentukan feses. Pada normalnya feses dibentuk di colon sesuai dengan bentuk
colon yaitu seperti pipa panjang, akan tetapi apabila ada peradangan pada colon
tersebut maka akan terjadi perubahan bentuk dari feses tersebut, dapat berupa cair,
lembek maupun printil-printil. Hal ini jarang ditemukan pada pasien apendicitis.
dengan gejala yang sama yaitu sekitar 3 tahun yang lalu. Ini dapat merupakan
12
apendicitis kronik, ataupun suatu bentuk dari colitis, akan tetapi pada apendicitis
kronik jarang ditemukan keluhan tambahan seperti mual, muntah, nafsu makan
ini mengeluh lebih pada keluhan tidak nyaman di bagian perutnya selain rasa
nyeri pada perut bagian kanan bawah. Sedangkan pada colitis memang sering
darah normal orang dewasa rata-rata ialah 120/80 mmHg. Dikatakan tekanan
darah tinggi bila tekanan darah sistolik >140 dan tekanan darah diastolik >90
mmHg pada keadaan istirahat. Tekanan darah sistolik merefleksikan nilai curah
jantung (isi sekuncup x frekuensi denyut jantung). Karena itu tekanan darah
sistolik sangat mudah berubah atau bervariasi dalam periode waktu singkat, sesuai
dengan aktifitas tubuh. Tekanan darah sistolik akan meningkat pada orang yang
cemas, baru naik tangga, jalan cepat, selesai makan dan minum. Sedangkan
tekanan darah diastolik merefleksikan resistensi perifer, hanya akan berubah pada
aktifitas fisik yang berat dan perubahan yang tejadi hanya sedikit. Pada pasien ini
ditemukan tekanan diastolik yang normal dan tekanan sistolik yang hampir
mendekati tinggi, seperti yang telah disebutkan diatas bahwa tekanan darah
sistolik sangat mudah berubah, pada pasien ini dapat disebabkan oleh karena
cemas, stress dengan lingkungan rumah sakit, atau karena sakit yang diderita oleh
pasien itu sendiri. Jadi disini pemeriksan tidak mendiagnosis pasien sebagai
13
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hampir semua normal,
kecuali pada bagian abdomen, yaitu didapat nyeri tekan didaerah lumbal dekstra.
Hal ini dekat dengan titik McBurney dimana kelainan yang khas yang dijumpai
pada apendicitis. Akan tetapi setelah dilakukan rovsing sign, psoas sign dan
obturator sign tidak ditemukan nyeri yang positif, serta pada pemeriksaan darah
rutin tidak ditemukan angka leukosit yang tinggi. Jadi untuk hal ini diagnosis
banding apendicitis dapat gugur. Sedangkan kelainan yang dapat ditemukan pada
nyeri perut kanan bawah ini adalah disentri amuba, dimana pada penyakit ini
anatomisnya di perut bagian kanan bawah, sehinga apabila ditekan akan pasien
akan merasakan nyeri. Selain itu ditemukan nyeri saat BAB, ini juga kadang
ditemukan pada disentri amuba dan disentri basiler, akan tetapi pada pemeriksaan
feses rutin tidak ditemukan adanya darah dalam feses maupun amuba. Jadi untuk
hal ini diagnosis amuba tidak mungkin ditegakkan. Kelainan yang lain adalah
colitis, dimana nyeri tekan tidak spesifik hanya di perut bagian kanan bawah saja,
akan tetapi dapat ditemukan pada regio umbilical, dan regio lumbal sinistra. Hal
ini tergantung pada radang yang terkena di bagian colon ascendens, tranversal,
maupun descendens.
Dari berbagai manifestasi klinis yang terkait, maka dari kesemua gejala-
gejala diatas mengarah ke suatu diagnsosis yaitu colitis. Colitis adalah merupakan
suatu peradangan yang terajadi pada usus besar. Gejala-gejala kolitis yang dapat
dijumpai adalah seperti: nyeri perut, perubahan konsistensi feses dapat bercampur
darah dan lendir maupun tidak, demam, tenesmus, bengkak pada jaringan usu
14
besar, eritema pada pada permukaan usus besar dan ulserasi pada usus besar.
a. Kolitis infeksi
1. Kolitis amebik
2. Shigellosis
3. Kolitis tuberkulosa
4. Kolitis pseudoembran
b. Kolitis non-infeksi
1. Kolitis ulserosa
2. Penyakit crohn
3. Kolitis radiasi
4. Kolitis iskemik
5. Kolitis mikroskopik
6. Kolitis non-spesifik
Diagnosis pasti dari kolitis dengan barium enema in loop yang akan didapatkan
15
Pemeriksaan barium enema yang menunjukkan gambaran pipa pada Colitis
ulseratif
Gambaran colitis ulseratif stadium berat dimana haustra tidak terlihat hampir
16
Diagnosis juga dapat dilakukan dengan kolonoskopi yang akan dijumpai
17
Pengobatan pada pasien ini adalah :
- Sulfasalazin 3 x 500 mg
ini sukar diabsorbsi dari usus, dan rantai azo diputuskan oleh flora bakteri
dalam ileium bagian distal dan kolon untuk membebaskan 5-ASA. 5-ASA
ini mempunyai efek antiinflamasi (sumber utama dari efek obat ini).
Dosis terapi adalah 3-4 g/hari dalam dosis terbagi. Dosis kecil biasanya 2
mual dan sakit kepala ditemukan 20% pada penderita yang mendapat
- Laxasium sirup 3 x 15 cc
18
usus dengan tekanan osmotik. Larutan isoosmotik berisi polietilen glikol
19