LAMPIRAN 7 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TOMINI
NOMOR : 445/071-PKM.TMN/SK/III/2019
TANGGAL : 13 MARET 2019
TENTANG : TATA KELOLA REKAM
MEDIS UPTD PUSKESMAS
TOMINI

KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS TOMINI UNTUK

MENJAMIN KESINAMBUNGAN PELAYANAN, MEMANTAU KEMAJUAN RESPON
PASIEN TERHADAP ASUHAN YANG DIBERIKAN

1. Kelengkapan isi Rekam medis dengan memuat informasi sebagai berikut :

a. Identitas pasien
b. Tanggal pemeriksaan
c. Memakai sistim SOAP
1) Subyektif (S) berisikan informasi hasil anamnesa
2) Obyektif (O) berisikan hasil pemeriksaan fisik serta penunjang yang dilakukan,
ditulis pada kolom anamnesa dan pemeriksaan Rekam medis
3) Assesment (A) yaitu Diagnosa Penyakit serta Kode Diagnosa sesuai ICD X pada
kolom diagnose Rekam medis
4) Planning (P) berupa rencana terapi, tindakan, Informasi pendidikan atau penyuluhan
serta pelayanan lain yang diberikan, ditulis pada kolom Pengobatan/Tindakan Rekam
medis
d. Paraf dan nama pemeriksa diakhir proses pemeriksaan dan tindakan
e. Tanda tangan pasien setelah menyetujui layanan klinis yang diberikan
f. Pendokumentasian/pengarsipan pada rekam medis untuk:
1) Form informed concern yang sudah terisi lengkap
2) Form rujukan internal
3) Hasil laboratorium
g. Perubahan rencana layanan klinis ( pengobatan, tindakan, dan layanan terpadu) dapat
dilakukan dengan cara mencoret tulisan tersebut dan menulis perubahan yang
diberikan pada pasien
2. Penilaian kelengkapan isi rekam medis dilakukan sebagai berikut :
a. Melakukan rekapitulasi kesesuaian jumlah rekam medis dengan jumlah pasien yang
berkunjung pada hari tersebut
b. Pemeriksaan kelengkapan isi rekam medis menggunakan cek list penilaian kelengkapan
rekam medis
c. Petugas rekam medis menindak lanjuti rekam medis yang tidak lengkap dengan meminta
petugas ruang layanan terkait untuk melengkapinya

Tomini, 13 Maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tomini

FATMA B IDRUS