FORM INFORMED CONSENT

PELAYANAN HOMECARE & PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

NAMA :

TEMPAT TANGGAL LAHIR / USIA :

ALAMAT :

NOMOR HP / TELEPONE :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / orang tua / suami/ istri / anak
/ wali dari

NAMA :

TEMPAT TANGGAL LAHIR / USIA :

ALAMAT :

NOMOR HP / TELEPONE :

BERSEDIA MENGIKUTI PELAYANAN HOMECARE SERTA TINDAKAN

BERUPA ___________________________________________ .

SAYA MEMAHAMI PERLUNYA TINDAKAN TERSEBUT SEBAGAIMANA

TELAH DIJELASKAN KEPADA SAYA, TERMASUK RISIKO DAN KOMPLIKASI
YANG MUNGKIN TIMBUL..

JAKARTA , ______________________________

YANG MEMBUAT PERNYATAAN SAKSI

(____________________) (_____________) (_____________)