Patofisiologi

Pielonefritis akut terjadi akibat invasi bakteri pada parenkim ginjal. Bakteri biasanya mencapai ginjal
dengan naik dari saluran kemih bagian bawah. Pada semua kelompok umur, episode bakteriuria sering
terjadi, tetapi sebagian besar tidak menunjukkan gejala dan tidak menyebabkan infeksi. Perkembangan
infeksi dipengaruhi oleh faktor bakteri dan faktor inang.
Bakteri juga dapat mencapai ginjal melalui aliran darah. Sumber hematogen dari organisme gram positif,
seperti Staphylococcus. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa penyebaran organisme gram negatif
yang hematogen ke ginjal lebih kecil kemungkinannya kecuali ada masalah mendasar, seperti obstruksi.
Adapun penyebaran limfatik uropatogen ke ginjal sedikit atau tidak ada bukti yang mendukung.
Sebagian besar bakteri yang menginvasi adalah Escherichia coli, menyumbang 70-90% dari ISK tanpa
komplikasi dan 21-54% dari ISK berat (yaitu, ISK dengan kelainan anatomis atau fungsional yang
merusak drainase saluran kemih; berhubungan dengan gangguan metabolisme, atau melibatkan patogen
yang tidak biasa). Subset dari E coli, E coli uropatogenik (UPEC), juga disebut E coli patogen
ekstraintestinal (ExPEC), menyumbang sebagian besar isolat klinis dari ISK.
UPEC umumnya berasal dari gugus filogenetik B2 dan D, yang mengekspresikan antigen O, K, dan H
yang khas. Gen UPEC mengkodekan beberapa faktor virulensi (VF) yang dipostulatkan, termasuk
adhesin, siderofor, protinsin, dan toksin, serta memiliki keunggulan metabolisme dalam mensintesis zat-
zat penting.
Faktor virulensi
Adhesin memiliki daerah spesifik yang melekat pada epitop reseptor sel. Mannose-sensitive adhesins (
tipe 1 fimbriae) biasanya ada pada semua E coli. Mereka berkontribusi pada proses kolonisasi (misalnya,
kandung kemih, usus, mulut, vagina) dan kemungkinan patogenesis infeksi; Namun, mereka juga
menempel pada neutrofil polimorfonuklear (PMN), yang mengarah ke pembersihan bakteri.
Adhesin yang resisten terhadap Mannose memungkinkan bakteri untuk menempel pada sel epitel,
sehingga menolak aksi pembersihan aliran urin dan pengosongan kandung kemih. Mereka juga
memungkinkan bakteri untuk tetap dekat dengan sel epitel, meningkatkan aktivitas faktor virulensi
lainnya.
Keluarga P fimbriae dari adhesin secara epidemiologis terkait dengan prostatitis, pielonefritis (70-90%
dari strain), dan sepsis. Keluarga adhesin ini dikaitkan dengan kurang dari 20% dari strain bakteriuria
asimptomatik.
Siderophores terlibat dalam penyerapan zat besi, elemen penting untuk bakteri. Protectins dan
kontribusinya terhadap virulensi meliputi:
1. Lipopolysaccharide (LPS): tahan fagositosis
2. Tra T dan Iss: tahan aksi komplemen
3. Omp T: merusak protein pertahanan inang (misalnya, imunoglobulin)
Adapun toxin yang memengaruhi berbagai fungsi sel inang, meliputi berikut:
Alpha-hemolysin
Cytotoxic necrotizing factor–1
Cytolethal distending toxin
Toksin autotransporter
Faktor virulensi tunggal tidak cukup untuk mempromosikan patogenesis penyakit. Rupanya, beberapa VF
diperlukan untuk memastikan patogenesis, meskipun adhesin memainkan peran penting.
Strain bakteriuria asimptomatik
Strain bakteri yang menghasilkan ABU (asymptomatic bacteriuria) dalam beberapa kasus dapat
memberikan ukuran perlindungan terhadap infeksi simtomatik dari UPEC dan organisme lain. Di sisi lain,
ABU juga dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Setelah bakteriuria terbentuk,
galur-galur ini tampaknya berhenti memproduksi adhesin, yang memungkinkan mereka untuk bertahan
dan bertahan tanpa menghasilkan reaksi inflamasi.
Patogen
Seperti disebutkan di atas, UPEC bertanggung jawab atas sebagian besar kasus pielonefritis yang tidak
rumit dan sebagian besar kasus pielonefritis yang rumit. Mikroorganisme berikut ini juga biasanya
terisolasi:
Staphylococcus saprophyticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Enterococci
S aureus
Pseudomonas aeruginosa
Spesies enterobacter
attachment epitel dan respon inflamasi
Bukti menunjukkan bahwa patogenesis pielonefritis mengambil jalur 2 langkah. Pertama, UPEC
menempel pada epitel dan memicu respons inflamasi yang melibatkan setidaknya 2 reseptor,
glikosphingolipid (GSL) dan Toll-like receptor 4 (TLR4). Dalam model tikus, GSL adalah reseptor
utama dan TLR4 direkrut dan merupakan reseptor penting untuk melepaskan chemokine. Ketika TLR4
secara genetik tidak ada, keadaan pembawa asimptomatik berkembang pada tikus yang terinfeksi.
Kedua, sebagai hasil dari respon inflamasi, kemokin (misalnya, interleukin-8 [IL-8], yang merupakan
chemotactic untuk PMNs) dilepaskan dan melekat pada neutrophil-activating chemokine receptor 1
(CXCR1), memungkinkan PMN untuk melintasi penghalang epitel ke dalam urin. Pada anak-anak yang
rentan terhadap pielonefritis, misalnya, ekspresi CXCR1 telah terbukti jauh lebih rendah daripada pada
subyek kontrol.
Beberapa faktor host lainnya menghambat ISK simptomatik. Fagositosis bakteri dalam urin
dimaksimalkan pada pH 6,5-7,5 dan osmolalitas 485 mOsm; nilai-nilai yang menyimpang dari rentang ini
menyebabkan fagositosis berkurang atau tidak ada secara signifikan. Faktor penting lainnya adalah aksi
pembilasan aliran urin dalam ureter dan kandung kemih, penghambatan perlekatan tipe 1 fimbriae E coli
ke sel uroepithelial oleh sel tubular yang disekresikan protein Tamm-Horsfall, dan penghambatan
perlekatan oleh beberapa mucopolysaccharides permukaan pada sel uroepitel.