Pertemuan 6

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

(Dosen : Ria afrianti)

Definisi
Infeksi saluran kemih mewakili berbagai macam sindrom klinis termasuk
uretritis, sistitis, prostatitis, dan pielonefritis. Infeksi saluran kemih (ISK)
didefinisikan sebagai adanya mikroorganisme dalam urin yang tidak dapat
dijelaskan oleh kontaminasi. Organisme memiliki potensi untuk menyerang
jaringan saluran kemih dan struktur yang berdekatan. Infeksi saluran bawah
meliputi sistitis (kandung kemih), uretritis (uretra), prostatitis (kelenjar prostat),
dan epididimitis. Infeksi saluran atas melibatkan ginjal dan disebut sebagai
pielonefritis (Sukandar et al., 2013) dan (Wells et al., 2012).
ISK tanpa komplikasi tidak berhubungan dengan kelainan struktural atau
neurologis yang dapat mengganggu aliran normal urin atau mekanisme berkemih.
ISK terkomplikasi adalah hasil dari lesi predisposisi saluran kemih, seperti
kelainan kongenital atau distorsi saluran kemih, batu, kateter, hipertrofi prostat,
obstruksi, atau defisit neurologis yang mengganggu aliran normal urin dan
pertahanan saluran kemih (Sukandar et al., 2013) dan (Wells et al., 2012).
ISK rekuren, dua atau lebih ISK yang terjadi dalam 6 bulan atau tiga atau
lebih dalam 1 tahun, ditandai dengan episode simtomatik multipel dengan periode
asimtomatik yang terjadi di antara episode-episode ini. Infeksi ini disebabkan
oleh infeksi ulang atau kambuh. Infeksi ulang disebabkan oleh organisme yang
berbeda dan menyebabkan sebagian besar ISK berulang. Kambuh merupakan
perkembangan infeksi berulang yang disebabkan oleh organisme awal yang sama
(Sukandar et al., 2013) dan (Wells et al., 2012).

ETIOLOGI
 Penyebab paling umum dari ISK tanpa komplikasi adalah E. coli, terhitung
lebih dari 80% sampai 90% dari infeksi yang didapat dari komunitas.
 Organisme penyebab tambahan adalah Staphylococcus saprophyticus
(staphylococcus koagulase-negatif), Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.,
Pseudomonas aeruginosa, dan Enterococcus spp (Sukandar et al., 2013).
 Patogen saluran kemih pada infeksi komplikasi atau nosokomial dapat
mencakup E. coli, yang merupakan kurang dari 50% dari infeksi ini, Proteus
spp., K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa, staphylococci, dan
enterococci. Enterococci merupakan organisme kedua yang paling sering
diisolasi pada pasien rawat inap (Wells et al., 2012).
 Sebagian besar ISK disebabkan oleh satu organisme; namun, pada pasien
dengan batu, kateter urin menetap, atau abses ginjal kronis, beberapa
organisme dapat diisolasi (Koda-Kimble et al., 2009).
 Infeksi saluran kemih terjadi hingga 10% dari pasien rawat inap dan
mewakili 30%-40% dari semua nosokomial infeksi. E. coli tetap menjadi
patogen yang paling umum di Indonesia ISK yang didapat di rumah sakit
atau rumit lainnya, tetapi hanya bertanggung jawab atas 15%-20% dari
infeksi ini. Organisme gramegatif lainnya seperti Pseudomonas
aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Serratia, dan Acinetobacter
menyebabkan secara signifikan lebih banyak infeksi (hingga 25%)
daripada yang didapat dari masyarakat infeksi. Enterococcus juga
merupakan patogen yang umum di infeksi yang didapat di rumah sakit dan
menyebabkan sekitar 25% dari infeksi. ISK yang disebabkan oleh
Staphylococcus aureus biasanya merupakan hasil dari penyebaran
hematogen, walaupun patogen ini juga terkait dengan kateterisasi urin.
Akhirnya, Candida albicans adalah patogen umum yang didapat di rumah
sakit infeksi dan mungkin terlibat dalam 20%-30% kasus. Berbeda dengan
infeksi tanpa komplikasi yang biasanya monomrobial, ISK yang didapat di
rumah sakit terkait dengan struktural kelainan atau kateter urin yang
menetap sering disebabkan oleh banyak organisme (Koda-Kimble et al.,
2009).
PATOFISIOLOGI
Rute Infeksi
Organisme biasanya masuk ke saluran kemih melalui tiga rute: jalur naik /
ascending, hematogen / turun / descending, dan limfatik. Uretra wanita biasanya
dikolonisasi oleh bakteri yang diyakini berasal dari flora tinja. Panjang uretra
wanita yang pendek dan kedekatannya dengan daerah perirektal membuat
kemungkinan kolonisasi uretra. Faktor lain yang mendorong kolonisasi uretra
termasuk penggunaan spermisida dan diafragma sebagai metode kontrasepsi.
Meskipun ada bukti pada wanita bahwa infeksi kandung kemih mengikuti
kolonisasi uretra, namun cara naiknya mikroorganisme tidak sepenuhnya
dipahami. Pijat uretra wanita dan hubungan seksual memungkinkan bakteri untuk
mencapai kandung kemih.
Setelah bakteri mencapai kandung kemih, organisme dengan cepat
berkembang biak dan dapat naik ke ureter dan selanjutnya ke ginjal. Urutan
kejadian ini lebih mungkin terjadi jika terdapat refluks vesikoureteral (refluks urin
ke ureter dan ginjal saat berkemih). ISK lebih sering terjadi pada wanita daripada
pria karena perbedaan anatomis pada lokasi dan panjang uretra cenderung
mendukung rute infeksi ascending sebagai rute perolehan primer.
Infeksi ginjal oleh penyebaran mikroorganisme secara hematogen biasanya
terjadi sebagai akibat dari penyebaran organisme secara primer. Infeksi melalui
rute desenden jarang terjadi dan melibatkan sejumlah kecil patogen invasif.
Bakteremia yang disebabkan oleh S. Aureus dapat menyebabkan abses ginjal.
Organisme tambahan termasuk Candida spp., Mycobacterium tuberculosis,
Salmonella spp., and enterococci. Yang menarik, sulit untuk menghasilkan
pielonefritis eksperimental dengan pemberian IV pada organisme gram negatif
umum seperti E. Coli dan P. aeruginosa. Secara keseluruhan, kurang dari 5% ISK
yang terdokumentasi disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara
hematogen.
Tampaknya ada sedikit keterangan yang mendukung peran penting limfatik
ginjal dalam patogenesis ISK. Ada hubungan limfatik antara usus dan ginjal, serta
antara kandung kemih dan ginjal. Tidak ada keterangan yang menerangkan bahwa
mikroorganisme dipindahkan ke ginjal melalui rute ini. Setelah bakteri mencapai
saluran kemih terdapat tiga faktor yang menentukan perkembangan infeksi:
ukuran inokulum, virulensi mikroorganisme, dan kompetensi mekanisme
pertahanan alami inang. Namun kebanyakan kasus ISK mencerminkan kegagalan
dalam mekanisme pertahanan inang.
Mekanisme Pertahanan Inang
Saluran kemih yang normal umumnya resisten terhadap invasi bakteri dan
efisien dalam mengeliminasi mikroorganisme yang mencapai kandung kemih
dengan cepat. Urine dalam keadaan normal mampu menghambat dan membunuh
mikroorganisme. Faktor-faktor yang dianggap bertanggung jawab termasuk pH
rendah, osmolalitas ekstrem, konsentrasi urea tinggi, dan konsentrasi asam
organik tinggi. Pertumbuhan bakteri lebih lanjut dihambat pada laki-laki dengan
penambahan sekresi prostat.
Masuknya bakteri ke dalam kandung kemih merangsang berkemih dengan
peningkatan diuresis dan pengosongan kandung kemih yang efisien. Faktor-faktor
ini sangat penting dalam mencegah inisiasi dan pemeliharaan infeksi kandung
kemih. Pasien yang tidak dapat berkemih sepenuhnya memiliki risiko lebih besar
terkena ISK dan sering mengalami infeksi berulang. Juga, pasien dengan sedikit
sisa urin di kandung kemih mereka merespon kurang baik terhadap pengobatan
dibandingkan pasien yang mampu mengosongkan kandung kemih mereka
sepenuhnya.
Faktor virulensi penting dari bakteri adalah kemampuannya untuk melekat
pada sel epitel urin yang mengakibatkan kolonisasi pada saluran kemih, infeksi
kandung kemih, dan pielonefritis. Berbagai faktor yang bertindak sebagai
mekanisme anti-adherence ada dalam kandung kemih yang mencegah kolonisasi
bakteri dan infeksi. Sel-sel epitel kandung kemih dilapisi dengan lendir atau
lendir urin yang disebut glikosaminoglikan. Lapisan tipis mukopolisakarida
permukaan ini merupakan hidrofilik dan bermuatan negatif kuat. Ketika terikat
pada uroepithelium, ia akan menarik molekul air dan membentuk lapisan antara
kandung kemih dan urin. Karakteristik anti-adherence pada lapisan
glikosaminoglikan tidak spesifik dan ketika lapisan dihilangkan dengan larutan
asam encer, perlekatan bakteri cepat.
Selain itu, protein Tamm-Horsfall adalah glikoprotein yang diproduksi oleh
cabang menaik pada Henle dan Tubulus Distal yang disekresikan ke dalam urin
dan mengandung residu mannose. Residu mannse ini mengikat E. coli yang
mengandung organel permukaan proyeksi kecil pada permukaannya yang disebut
pili atau fimbriae. Fimbria tipe 1 sensitif terhadap mannose dan interaksi ini
mencegah bakteri untuk berikatan dengan reseptor serupa yang ada pada
permukaan mukosa kandung kemih.
Faktor lain yang mungkin mencegah perlekatan bakteri termasuk
imunoglobulin (Ig) G dan A. Para peneliti telah mendokumentasikan sintesis Ig
ginjal sistemik dan lokal pada infeksi saluran atas. Peran Igs dalam mencegah
infeksi kandung kemih kurang jelas. Namun, pasien dengan penurunan kadar IgA
sekretori urin memiliki peningkatan risiko infeksi saluran kemih.
Setelah bakteri menginvasi mukosa kandung kemih, respon inflamasi
dirangsang dengan mobilisasi leukosit polimorfonuklear (PMN) dan
menghasilkan fagositosis. PMN bertanggung jawab terutama untuk membatasi
invasi jaringan dan mengendalikan penyebaran infeksi di kandung kemih dan
ginjal. Mereka tidak berperan dalam mencegah kolonisasi atau infeksi kandung
kemih tetapi sebenarnya berkontribusi pada kerusakan jaringan ginjal.
Faktor pejamu lain yang mungkin berperan dalam pencegahan ISK adalah
adanya Lactobacillus pada flora vagina dan kadar estrogen yang bersirkulasi.
Pada wanita premenopause, estrogen yang bersirkulasi mendukung pertumbuhan
laktobasilus pada saluran vagina, yang menghasilkan asam laktat untuk
membantu mempertahankan pH vagina yang rendah, sehingga mencegah E. coli
berkolonisasi di vagina. Estrogen topikal digunakan untuk pencegahan ISK pada
wanita pascamenopause yang mengalami lebih dari tiga episode ISK berulang per
tahun dan tidak menggunakan estrogen oral.
Faktor Virulensi Bakteri
Organisme patogen memiliki derajat patogenisitas (virulensi) yang berbeda,
yang berperan dalam perkembangan dan keparahan infeksi. Bakteri yang
menempel pada epitel saluran kemih berhubungan dengan kolonisasi dan infeksi.
Mekanisme adhesi bakteri gram negatif, terutama E. coli, terkait dengan fimbriae
bakteri yang kaku seperti rambut dari dinding sel. Fimbriae ini melekat pada
komponen glikolipid spesifik pada sel epitel. Jenis fimbriae yang paling umum
adalah tipe 1, yang mengikat residu mannose yang ada dalam glikoprotein.
Glycosaminoglycan dan protein Tamm-Horsfall kaya akan residu mannose yang
siap menjebak organisme yang mengandung tipe 1 fimbriae, yang kemudian
dikeluarkan dari kandung kemih.
Fimbriae lain yang resisten mannose dan lebih sering berhubungan dengan
pielonefritis, seperti P fimbriae, yang terikat kuat pada reseptor glikolipid spesifik
pada sel uroepitel. Bakteri ini resisten terhadap pencucian atau pembuangan oleh
glikosaminoglikan dan mampu berkembang biak dan menyerang jaringan,
terutama ginjal. Selain itu, PMN, serta antibodi IgA sekretorik, mengandung
reseptor untuk fimbriae tipe 1, yang memfasilitasi fagositosis, tetapi tidak
memiliki reseptor untuk P fimbriae.
Faktor virulensi lainnya termasuk produksi hemolisin dan aerobactin.
Hemolisin adalah protein sitotoksik yang diproduksi oleh bakteri yang melisiskan
berbagai sel, termasuk eritrosit, PMN, dan monosit E. coli dan bakteri gram
negatif lainnya membutuhkan zat besi untuk metabolisme aerobik dan
multiplikasi. Aerobactin memfasilitasi pengikatan dan penyerapan zat besi dengan
cara E. coli; namun, signifikansi sifat ini dalam patogenesis ISK masih belum
diketahui.
Faktor-Faktor Pencegahan Terhadap Infeksi
Saluran kemih yang normal biasanya resisten terhadap infeksi dan kolonisasi
oleh bakteri patogen. Pada pasien dengan kelainan struktural yang mendasari
saluran kemih, pertahanan inang biasanya akan terganggu. Ada beberapa kelainan
yang diketahui dari sistem saluran kemih yang mengganggu mekanisme
pertahanan alaminya, yang paling penting adalah obstruksi.
Obstruksi dapat menghambat aliran normal urin mengganggu pembilasan
alami dan efek berkemih dalam menghilangkan bakteri dari kandung kemih dan
mengakibatkan pengosongan yang tidak lengkap.
Kondisi umum yang mengakibatkan volume urin residual termasuk hipertrofi
prostat, striktur uretra, batu, tumor, divertikula kandung kemih, dan obat-obatan
seperti agen antikolinergik. Penyebab tambahan dari pengosongan kandung
kemih yang tidak lengkap termasuk malfungsi neurologis yang terkait dengan
stroke, diabetes, cedera tulang belakang, tabes dorsalis, dan neuropati lainnya.
Refluks vesikoureteral merupakan suatu kondisi di mana urin dipaksa naik
ureter ke ginjal. Refluks urin tidak hanya dikaitkan dengan peningkatan kejadian
ISK dan pielonefritis, tetapi juga dengan kerusakan ginjal. Refluks mungkin
merupakan akibat dari kelainan kongenital atau, overdistensi kandung kemih
akibat obstruksi. Faktor risiko lain termasuk kateterisasi urin, instrumentasi
mekanis, kehamilan, dan penggunaan spermisida dan diafragma.
Kandung kemih memiliki mekanisme pertahanan tambahan yang mencegah
penyebaran infeksi setelah kolonisasi uretra. Buang air kecil membersihkan
kandung kemih dari bakteri dan efektif jika urin mengalir bebas dan kandung
kemih dikosongkan sepenuhnya. Zat dalam urin, termasuk asam organik (yang
berkontribusi ke pH rendah) dan urea (yang berkontribusi terhadap osmolalitas
tinggi), bersifat antibakteri. Mukosa kandung kemih juga memiliki antibakteri
properti. Terakhir, zat lain, termasuk IgA dan glikoprotein (mis., protein Tamm-
Horsfall), secara aktif dikeluarkan ke dalam urin dan bertindak untuk mencegah
kepatuhan bakteri pada sel uroendotelial. Keterlibatan ginjal fokal dapat terjadi
akibat penyebaran bakteri melalui ureter dan dapat difasilitasi oleh vesicoureteral
refluks atau penurunan peristaltik ureter. Refluks dapat diproduksi oleh sistitis
saja atau oleh cacat anatomi. Peristaltik ureter akan menurun pada kondisi hamil,
obstruksi ureter, atau gram negatif endotoksin bakteri.(Sukandar et al., 2013, dan
Koda-Kimble et al., 2009).
 Adapun faktor predisposisi penyakit infeksi saluran kemih yaitu, usia ekstrem,
jenis kelamin perempuan, aktivitas seksual, penggunaan kontrasepsi, kehamilan,
instrumentasi, obstruksi saluran kemih, disfungsi neurologis, penyakit ginjal,
antimikroba sebelumnya penggunaan, dan ekspresi oligosakarida golongan darah
A, B, dan H pada permukaan sel epitel (Koda-Kimble et al., 2009).
Kemungkinan terjadinya ISK adalah sekitar 30 kali lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pada pria. Insiden bakteriuria pada wanita hamil adalah 2%-0%
yang kira-kira dua kali lipat dari wanita yang tidak hamil dalam usia yang sama.
Insiden pielonefritis simtomatik akut pada wanita hamil dengan bakteriuria yang
tidak diobati juga tinggi. Banyak faktor berkontribusi pada peningkatan
kerentanan wanita hamil terhadap infeksi; termasuk perubahan hormon, anatomi
perubahan, stasis urin progresif, dan glukosa dalam urin (Koda-Kimble et al.,
2009).
Instrumentasi saluran kemih (mis., Uretra dan kateterisasi ureter) merupakan
faktor predisposisi penting untuk ISK yang didapat di rumah sakit khususnya.
Sebanyak 67% dari ISK nosokomial didahului oleh instrumentasi saluran kemih.
Prosedur urologis lainnya, seperti cystoscopy, transurethral operasi, biopsi
prostat, dan endoskopi saluran kemih bagian atas, lebih kecil kemungkinannya
menyebabkan infeksi kecuali ada bakteriuria yang sudah ada sebelumnya atau
situs yang terkontaminasi lainnya (mis., prostat, batu ginjal) (Koda-Kimble et al.,
2009).
Segala halangan terhadap aliran urin yang bebas (mis. Stenosis uretra, batu,
tumor) atau kesulitan mekanis dalam mengevakuasi kandung kemih (mis.
hipertrofi prostat, striktur uretra) merupakan predisposisi pasien terhadap ISK.
Selanjutnya, infeksi terkait dengan obstruksi pelvis uretra atau ginjal dapat
menyebabkan kerusakan ginjal dan sepsis. Penyakit ginjal meningkatkan
kerentanan infeksi ginjal. Insidensi ISK di antara penerima transplantasi ginjal
telah dilaporkan berkisar antara 35%-80% (Koda-Kimble et al., 2009).
Pasien dengan cedera medulla spinalis, stroke, aterosklerosis, atau diabetes
mungkin memiliki disfungsi neurologis yang dapat menyebabkan ISK. Disfungsi
neurologis dapat menyebabkan retensi urin, yang mengkibatkan kateterisasi.
Lebih lanjut, imobilisasi yang berkepanjangan memfasilitasi hiperkalsiuria dan
pembentukan batu pada beberapa pasien ini (Koda-Kimble et al., 2009).
Penggunaan antimikroba sebelumnya (dalam 15–28 hari sebelumnya) telah
terbukti meningkatkan risiko relatif untuk ISK pada wanita sekitar tiga hingga
enam kali lipat. Ini meningkatkan risiko infeksi dan berlaku untuk penggunaan
antimikroba sebelumnya untuk pengobatan ISK sebagai serta infeksi lainnya.
Mekanisme yang dapat meningkatkan resiko adalah perubahan flora normal
saluran urogenital dan kecenderungan kolonisasi dengan strain bakteri patogen
(Koda-Kimble et al., 2009).
Diabetes mellitus sering dikaitkan dengan peningkatan risiko ISK karena
glukosa dalam urin dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan merusak fungsi
leukosit. Diabetes juga sering dikaitkan dengan kelainan anatomi, neurologis, dan
imunologis dari saluran kemih yang dapat meningkatkan risiko infeksi dan
seringkali karena meningkatnya kebutuhan instrumentasi saluran kemih.
Beberapa penelitian telah mendokumentasikan peningkatan dua sampai tiga kali
lipat pada wanita ISK dengan diabetes dibandingkan dengan wanita nondiabetes;
serta tingkat komplikasi, seperti pielonefritis, juga meningkat. Pasien dengan
diabetes yang tidak memiliki komplikasi neurologis yang mengakibatkan.
Disfungsi kandung kemih dan yang belum memiliki instrumentasi tampaknya
tidak berisiko lebih tinggi dibandingkan dengan nondiabetes pasien. Dengan
neuropati otonom yang mempengaruhi kandung kemih (mis., sistopati) atau
instrumentasi berikut, ISK pada diabetes pasien lebih sering dan lebih parah
(Koda-Kimble et al., 2009).
Studi juga telah mendukung hubungan antara hubungan seksual dan ISK di
antara wanita yang sehat. Praktik kontrasepsi khusus, khususnya penggunaan
spermisida, juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko ISK. Penggunaan
diafragma, tutup serviks, atau kondom dalam kombinasi dengan jeli spermicidal
telah terbukti meningkatkan risiko ISK dibandingkan dengan penggunaan metode
penghalang saja. Meskipun risiko terbesar telah dikaitkan dengan spermisida
 nonoxynol-9, penggunaan jenis jeli spermicidal lainnya juga dikaitkan dengan
risiko yang secara signifikan lebih tinggi untuk ISK. Penggunaan kontrasepsi oral
juga telah dikaitkan peningkatan risiko ISK. Mekanisme infeksi yang tepat terkait
dengan hubungan seksual dan metode kontrasepsi tidak jelas tetapi tampaknya
terkait dengan perubahan pada flora vagina itu memungkinkan pertumbuhan
berlebih bakteri sehingga selanjutnya menyebabkan infeksi (Koda-Kimble et al.,
2009).

MANIFESTASI KLINIS
Adapun manifestasi klinis dari penyakit Infeksi Saluran Kemih menurut wells
et al (2012), adalah sebagai berikut:
 Gejala saja tidak dapat diandalkan untuk diagnosis ISK bakteri. Kunci untuk
diagnosis ISK adalah kemampuan untuk menunjukkan sejumlah besar
mikroorganisme yang ada dalam spesimen urin yang tepat untuk membedakan
kontaminasi dari infeksi.
 Pasien lanjut usia sering tidak mengalami gejala kencing yang spesifik, tetapi
mereka akan datang dengan perubahan status mental, perubahan kebiasaan
makan, atau gejala (gastrointestinal) GI.
 Sebuah urinalisis standar harus diperoleh dalam penilaian awal pasien.
Pemeriksaan mikroskopis urin harus dilakukan dengan membuat pewarnaan
Gram dari urin yang tidak dipintal atau disentrifugasi. Kehadiran setidaknya
satu organisme per bidang minyak imersi (perendaman) dalam spesimen yang
tidak disentrifugasi yang dikumpulkan dengan benar berkorelasi dengan lebih
dari 100.000 unit pembentuk koloni (CFU)/mL (105CFU/mL) (>108 CFU/L)
urin.
 Adanya piuria (lebih dari 10 sel darah putih/mm3) pada simtomatik (gejala)
pasien berkorelasi dengan bakteriuria yang signifikan.
 Tes nitrit dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan bakteri pereduksi
nitrat dalam urin (seperti:E. coli). Tes esterase leukosit adalah tes dipstick cepat
untuk mendeteksi piuria.
  Metode untuk mendeteksi ISK bagian atas adalah tes bakteri berlapis antibodi,
metode imunofluoresen yang mendeteksi bakteri yang dilapisi imunoglobulin
dalam urin yang baru dikeluarkan.
 Metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis ISK adalah dengan
kultur urin kuantitatif. Pasien dengan infeksi biasanya memiliki lebih dari 10 5
bakteri/mL urin, meskipun sebanyak sepertiga wanita dengan infeksi
simtomatik memiliki kurang dari 105 bakteri/mL.
 Tanda gejala dari penyakit ISK yaitu, ISK bawah: Disuria, urgensi, frekuensi,
nokturia, berat suprapubik, Hematuria kotor. UTI Atas: Nyeri pinggang,
demam, mual, muntah, malaise .
 Pemeriksaan fisik. ISK bagian atas: nyeri tekan costovertebral.
 Tes laboratorium. Bakteriuria, Piuria (jumlah sel darah putih >10/mm3), Urin
positif nitrit (dengan reduksi nitrit), Urin positif esterase leukosit, Bakteri
berlapis antibodi (ISK atas).
 Kriteria Diagnostik untuk Bakteriuria Signifikan yaitu, 102Coliform CFU/mL
atau 105CFU noncoliforms/mL pada pasien wanita yang bergejala, 103Bakteri
CFU/mL pada pasien pria yang bergejala, 105Bakteri CFU/mL pada individu
tanpa gejala pada dua spesimen berturut-turut, Setiap pertumbuhan bakteri pada
kateterisasi suprapubik pada pasien bergejal, 102Bakteri CFU/mL pada pasien
yang terpasang kateter (Wells et al., 2012).
Adapun gejala yang ditimbulkan oleh adanya penyakit Infeksi Saluran Kemih
menurut Wells et al., (2012) dapat ditunjukan pada gambar dibawah ini :
 Tabel. Gejala Penyakit ISK atas dan bawah Wells et al., 2012.

TERAPI PENYAKIT INFEKSI SALURAN KEMIH

Tujuan pengobatan untuk ISK adalah untuk memberantas organisme yang
menyerang, mencegah atau mengobati konsekuensi infeksi sistemik, dan
mencegah terulangnya infeksi. Manajemen pasien dengan ISK meliputi evaluasi
awal, pemilihan pasien agen antibakteri dan durasi terapi, dan evaluasi tindak
lanjut. Pemilihan awal agen antimikroba untuk pengobatan ISK terutama
berdasarkan keparahan tanda dan gejala yang muncul, tempat infeksi, dan apakah
infeksi ditentukan rumit atau tidak rumit (Wells et al., 2012).
a. Terapi Farmakologi
Kemampuan untuk memberantas bakteri dari saluran kemih berhubungan
langsung dengan sensitivitas organisme dan konsentrasi yang dapat dicapai
dari agen antimikroba dalam urin.
Manajemen terapi ISK paling baik dilakukan dengan terlebih dahulu
mengkategorikan jenis infeksi: sistitis akut tanpa komplikasi, abacteriuria
simptomatik, bakteriuria asimptomatik, ISK rumit, infeksi berulang, atau
prostatitis (Wells et al., 2012).
 Adapun terapi Infeksi saluran kemih menurut Wells et al., (2012), dapat
ditunjukan pada gambar dibawah ini:

Tabel. Terapi infeksi saluran kemih menurut (Wells et al., 2012).

 Adapun durasi dan dosis yang digunakan untuk terapi infeksi saluran kemih
rawat jalan menurut Wells et al., (2012), dapat dilihat dari gambar berikut:
Tabel. Terapi Isk dan dosis menurut wells et al., (2012).
 Sistitis Tanpa Komplikasi Akut
Infeksi ini sebagian besar disebabkan oleh E. coli, dan terapi antimikroba
harus diarahkan terhadap organisme ini pada awalnya. Karena organisme
penyebabnya dan kerentanan mereka secara umum diketahui, pendekatan
yang efektif biaya untuk manajemen direkomendasikan yang mencakup
urinalisis dan inisiasi terapi empiris tanpa kultur urin.
Terapi jangka pendek (terapi 3 hari) dengan trimetoprim-sulfametoksazol atau
fluoroquinolone (misalnya, ciprofloxacin atau levofloxacin, tetapi tidak
moxifloxacin) lebih unggul daripada terapi dosis tunggal untuk infeksi tanpa
komplikasi. Fluoroquinolones seharusnya dicadangkan untuk pasien dengan
dugaan atau kemungkinan pielonefritis karena jaminan risiko kerusakan. Sebagai
gantinya, kursus 3 hari trimethoprim-sulfamethoxazole, 5 hari nitrofurantoin, atau
dosis fosfomisin satu kali harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. Di
daerah di mana ada lebih dari 20% resistensi E. coli terhadap trimethoprim –
sulfamethoxazole, nitrofurantoin atau fosfomycin harus digunakan. Amoksisilin
atau ampisilin tidak dianjurkan karena tingginya insiden E. coli tahan. Tindak
lanjut kultur urin tidak diperlukan pada pasien yang merespons Wells et al.,
2012). Adapun cara pengobatan yang dilakukan untuk mengobati infeksi yang
terjadi pada wanita menurut Wells et al., (2012), dapat ditunjukan pada gambar
dibawah ini:

 Infeksi TRAK Urinary Ringan

Perawatan obat untuk ISK lebih rendah sering dimulai sebelum C&S
hasilnya diketahui karena organisme penginfeksi yang paling mungkin dan
sensitivitasnya terhadap antibiotik dapat diprediksi (Tabel 64-1). Sekitar 75%-
90% infeksi yang didapat masyarakat disebabkan oleh Enterobacteriaceae
(terutama E. coli). Meskipun organisme ini mungkin sensitif terhadap
 ampisilin, amoksisilin, dan sulfonamida seperti
trimethoprimsulfamethoxazole (TMP-SMX), resistensi terhadap agen ini
adalah umum . Resistensi ampisilin telah dilaporkan dalam sebanyak 25%-
70% dari isolat yang diperoleh masyarakat; resistensi nasional saat ini sekitar
30% hingga 40%. TMP-SMX telah menjadi agen pilihan tradisional bagi
banyak orang tahun; Namun, resistensi TMP-SMX secara signifikan
meningkat dalam beberapa tahun terakhir dan mungkin setinggi 20%-30% di
antara isolat E. coli yang diperoleh masyarakat secara tradisional terkait
dengan infeksi yang didapat di rumah sakit, resistensi antara E. coli dan
Klebsiella yang disebabkan oleh produksi enzim β-laktamase (ESBL)
spektrum luas yang memberi resistensi terhadap penisilin dan sefalosporin
juga telah meningkat di antara patogen yang didapat masyarakat. Organisme
lain yang relatif umum adalah S. saprophyticus. Sebagian besar strain rentan
terhadap sulfonamid, TMP-SMX, penisilin, dan sefalosporin (Koda-Kimble et
al., 2009).
Tujuan terapi untuk pengobatan sistitis akut adalah untuk efektif
memberantas infeksi dan mencegah komplikasi yang terkait, sambil
meminimalkan efek samping dan biaya yang terkait dengan terapi obat. Untuk
mencapai tujuan ini, seleksi dari agen antimikroba spesifik harus dibuat
setelah mempertimbangkan beberapa faktor menurut Koda-Kimble et al.,
(2009), adalah sebagai berikut:
 patogen yang kemungkinan menyebabkan infeksi,
 tingkat resistensi terhadap berbagai antimikroba di dalamnya area geografis
tertentu,
 durasi terapi yang diinginkan,
 profil efikasi dan toksisitas klinis berbagai agen, dan
 biaya agen tertentu. Karena tingkat resistensi di antara berbagai patogen
sangat bervariasi di antara wilayah geografis, dokter yang terlibat dalam
perawatan pasien dengan ISK harus terbiasa dengan tingkat resistensi lazim
dalam spesifik area di mana mereka berlatih. Adapun pengobatan alternatif
 beserta dosis menurut Koda-Kimble et al., (2009), ditunjukan pada gambar
dibawah ini:
gambar 5. Terapi Alternatif Infeksi Saluran Kemih

 Durasi Terapi
Pasien rawat jalan dengan ISK akut dan tidak rumit dapat diobati berhasil
dengan kursus obat oral selama 7-14 hari, 3 hari terapi, atau dengan terapi dosis
tunggal. Urin C&S dapat diperoleh sebelum terapi antibakteri dan diulangi 2-3
minggu setelah selesainya terapi, meskipun ini praktek jarang diperlukan pada
wanita dewasa muda dengan ISK lebih rendah. Durasi terapi untuk ISK telah
dipelajari secara ekstensif dan semakin dipersingkat. Tradisional 7-14 hari. Tentu
saja terapi antibiotik sekarang dianggap berlebihan sebagian besar pasien dengan
infeksi tanpa komplikasi. 3-rejimen pengobatan antibiotik sama efektifnya dengan
10 hari rejimen dalam mencapai penyembuhan klinis dan memberantas kemih
organisme saluran, meskipun ini agak antibiotik kelas khusus. TMP-SMX dan
fluoroquinolones adalah direkomendasikan sebagai agen yang disukai untuk
rejimen pengobatan 3 hari. Antibiotik β-Lactam dan nitrofurantoin lebih tepat
digunakan untuk pengobatan 7-14 hari; Namun, sebuah studi baru-baru ini
menunjukkan bahwa kursus 5 hari nitrofurantoin sama efektifnya dengan
TMPSMX.50 3 hari. Kursus pengobatan yang lebih lama juga digunakan dalam
kasus kegagalan pengobatan mengikuti rejimen yang durasinya lebih pendek.
Menjadi menyebabkan insiden resistensi E. coli yang relatif tinggi terhadap
ampisilin dan amoksisilin, beberapa ahli tidak merekomendasikan agen-agen ini
untuk penggunaan awal, empiris (Koda-Kimble et al., 2009).
Meskipun TMP-SMX masih direkomendasikan sebagai agen yang disukai
untuk ISK akut, tidak rumit, agen ini juga mungkin tidak cocok pilihan untuk
terapi empiris di wilayah geografis tertentu karena meningkatnya resistensi.
Penggunaan trimethoprim atau TMP-SMX telah berkecil hati di wilayah
geografis di mana kejadian tersebut resistensi E. coli melebihi 15%-20%.
Fluoroquinolones telah menjadi agen yang disukai di banyak wilayah geografis
dengan tingkat resistensi yang tinggi terhadap ampisilin, TMPSMX, dan
trimetoprim karena aktivitas yang sangat baik terhadap patogen kemih umum dan
kemampuan untuk menggunakan 3 hari pendek kursus terapi. Pilihan agen
tertentu seharusnya berdasarkan kerentanan geografis serta alergi pasien dan
biaya relatif obat. Bahkan satu dosis antibiotik mungkin efektif. Bakteri
menghilang dari urin dalam beberapa jam setelah antibakteri terapi telah dimulai.
Ini, ditambah dengan kemih kemampuan kandung kemih untuk mempertahankan
diri melalui miksi, pengasaman, dan aktivitas antibakteri yang melekat,
memberikan dukungan teoretis untuk bukti klinis bahwa dosis tunggal antibiotik
dapat membasmi ISK (Koda-Kimble et al., 2009).
 Terapi Dosis Tunggal
Dosis antibiotik tunggal cukup efektif dalam pengobatan akut, ISK lebih rendah
pada wanita dewasa muda. Biasa digunakan rejimen adalah TMP-SMX (dua atau
tiga tablet kekuatan ganda), trimethoprim 400 mg, amoksisilin-klavulanat 500
mg, amoksisilin 3 g, ampisilin 3,5 g, nitrofurantoin 200 mg, ciprofloxacin 500
mg, dan norfloxacin 400 mg. Sekali lagi, pilihan agen tertentu harus didasarkan
pada pola kerentanan lokal, alergi pasien, dan biaya obat relatif. Pasien wanita
dengan riwayat atau presentasi klinis yang menunjukkan infeksi rumit (mis.,
manifestasi sistemik infeksi, penyakit ginjal, kelainan anatomi saluran kemih,
diabetes mellitus, kehamilan), riwayat resistensi antibiotik, atau riwayat kambuh
setelah terapi dosis tunggal tidak boleh menerima rejimen tunggal. Terapi dosis
tunggal juga tidak sesuai pasien pria dengan ISK. Karena V.Q. tidak punya
kontraindikasi ini, ia berpotensi dapat menerima terapi tunggal dengan agen yang
sesuai (Koda-Kimble et al., 2009).
Keuntungan dari pengobatan dosis tunggal ISK termasuk peningkatan
kepatuhan, penghematan biaya, kemanjuran yang terbukti secara pasti populasi
pasien (yaitu, wanita muda dengan ISK akut rendah, tidak rumit), efek samping
minimal, dan berpotensi penurunan insiden resistensi bakteri terkait dengan
penggunaan antibiotik yang berlebihan. Selanjutnya, kegagalan untuk
memberantas organisme dengan dosis tunggal antibiotik dapat membantu
mengidentifikasi pasien yang memiliki pielonefritis subklinis dan memerlukan
lebih intensif evaluasi saluran kemih mereka (Koda-Kimble et al., 2009).
Beberapa kekhawatiran juga ada tentang terapi dosis tunggal. Pertama, ukuran
sampel di sebagian besar studi banding hingga saat ini relatif kecil. Akibatnya,
sulit untuk menentukan apakah perbedaan efektivitas atau kejadian efek samping
antara terapi dosis tunggal dan dosis ganda secara klinis signifikan. Meta-analisis
studi membandingkan baik rejimen dosis tunggal atau 3 hari dengan terapi
TMPSMX multi-dosis telah menunjukkan bahwa terapi dosis tunggal adalah
secara signifikan kurang efektif dalam memberantas bakteriuria daripada rejimen
dari ≥5 hari (masing-masing 83% vs 93%, p <0,001) atau durasi ≥7 hari (masing-
masing 87% vs 94%; p = 0,014). Meskipun efek samping lebih umum dengan
terapi yang lebih lama (11% –13% dengan dosis tunggal) vs 19% -28% dengan
rejimen yang lebih lama), mereka adalah ringan dan ditoleransi dengan baik.
Meskipun lebih sedikit penelitian yang secara langsung membandingkan terapi
dosis tunggal versus 3 hari, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kursus 3
hari sama efektifnya dengan kursus di durasi yang lebih lama. Oleh karena itu,
kursus terapi 3 hari saat ini direkomendasikan untuk sistitis tanpa komplikasi
(Koda-Kimble et al., 2009).
Area perhatian kedua terkait dengan kekambuhan pada pasien diobati dengan
terapi dosis tunggal. Infeksi berulang dapat merupakan kekambuhan yang
disebabkan oleh eradikasi yang tidak lengkap infeksi ginjal yang lebih dalam atau
infeksi ulang yang benar pada pasien berisiko tinggi. Jika diasumsikan pasien
yang menerima terapi dosis tunggal dipilih dengan benar, maka reinfeksi adalah
penjelasan lebih mungkin. Namun, telah disarankan bahwa kekambuhan setelah
terapi dosis tunggal sebenarnya menunjukkan infeksi saluran kemih bagian atas
subklinis. Dalam kedua kasus tersebut, terapi dosis tunggal telah dikaitkan dengan
tingkat yang lebih tinggi kekambuhan dibandingkan dengan terapi berdurasi lebih
lama. Akhirnya, keamanan terapi dosis tunggal pada pasien dengan subklinis
pielonefritis perlu evaluasi lebih lanjut, dan rejimen ini saat ini tidak
direkomendasikan dalam pengaturan ini (Koda-Kimble et al., 2009).
Berdasarkan informasi sebelumnya, antibiotik 3 hari tentu saja masuk akal
dalam V.Q. dan akan direkomendasikan perawatan untuk infeksi nya. Meskipun
rejimen dosis tunggal adalah dianggap tepat untuk beberapa pasien yang dipilih
dengan cermat dengan infeksi saluran bawah akut, tanpa komplikasi, kursus 3 hari
umumnya lebih disukai untuk sebagian besar pasien Saat menggunakan rejimen
kursus singkat (mis., 1- atau 3 hari), itu adalah penting untuk menasihati pasien
bahwa tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi sering kali tidak sepenuhnya
terselesaikan selama 2-3 hari setelah mulai terapi. Oleh karena itu, gejala yang
bertahan setelah memulai terapi (atau benar-benar menyelesaikan terapi, dalam
kasus rejimen dosis tunggal) tidak selalu menunjukkan kegagalan pengobatan
(Koda-Kimble et al., 2009).
 Terapi Komplikasi ISK
Pielonefritis Akut. Presentasi demam tingkat tinggi (> 38,3 ° C [100,9 ° F])
dan nyeri panggul parah harus diperlakukan sebagai pielonefritis akut, dan
penatalaksanaan yang agresif diperlukan. Pasien sakit parah dengan pielonefritis
harus dirawat di rumah sakit dan obat IV diberikan pada awalnya. Kasus yang
lebih ringan dapat ditangani dengan antibiotik oral pada pasien rawat jalan
pengaturan (Wells et al., 2012).
Pada saat presentasi, pewarnaan Gram dari urin harus dilakukan, bersama
dengan urinalisis, kultur, dan sensitivitas. Pada pasien dengan gejala sedang
hingga sedang yang dipertimbangkan terapi oral, agen yang efektif harus
diberikan selama 7 hingga 14 hari, tergantung pada agen yang digunakan.
Fluoroquinolones (ciprofloxacin atau levofloxacin) secara oral selama 7 hingga
10 hari adalah pilihan lini pertama pada pielonefritis ringan hingga sedang.
Pilihan lain termasuk trimethoprim-sulfamethoxazole selama 14 hari. Jika noda
Gram mengungkapkan gram positif cocci, Streptococcus faecalis harus
dipertimbangkan dan pengobatan diarahkan terhadap patogen ini (ampisilin)
(Wells et al., 2012).
Pada pasien yang sakit parah, terapi awal tradisional adalah fluoroquinolone
IV, sebuah aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin, atau sefalosporin
spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida (Wells et al., 2012).
Jika pasien telah dirawat di rumah sakit dalam 6bulan terakhir, memiliki
kateter kemih, atau sedang di panti jompo, kemungkinan infeksi P. aeruginosa
dan enterococci juga sebagai organisme multi-resisten, harus dipertimbangkan.
Dalam pengaturan ini, ceftazidime, ticarcillin-asam klavulanat, piperasilin,
aztreonam, meropenem, atau imipenem, dalam kombinasi dengan aminoglikosida,
direkomendasikan. Jika pasien merespons untuk terapi kombinasi awal,
aminoglikosida dapat dihentikan setelah 3 hari. Kultur urin tindak lanjut harus
diperoleh 2 minggu setelah terapi selesai untuk memastikan respons yang
memuaskan dan untuk mendeteksi kemungkinan kambuh (Wells et al., 2012).
Kultur urin harus diperoleh sebelum perawatan, karena penyebab infeksi pada
pria tidak bisa diprediksi seperti pada wanita. Jika bakteri gram negatif diduga,
trimethoprim-sulfamethoxazole atau fluoroquinolone adalah agen yang lebih
disukai. Terapi awal adalah selama 10 hingga 14 hari. Untuk berulang infeksi
pada pria, angka kesembuhan jauh lebih tinggi dengan rejimen trimetoprim-
sulfametoksazol 6 minggu (Wells et al., 2012).
 Infeksi Berulang
Episode berulang ISK (infeksi ulang dan kambuh) merupakan bagian penting
dari semua ISK. Pasien-pasien ini umumnya wanita dan dapat dibagi menjadi
beberapa dua kelompok: mereka yang kurang dari dua atau tiga episode per tahun
dan mereka yang mengembangkan infeksi lebih sering (Wells et al., 2012).
Pada pasien dengan infeksi yang jarang (yaitu, kurang dari tiga infeksi per
tahun), masing-masing episode harus diperlakukan sebagai infeksi yang terjadi
secara terpisah. Terapi jangka pendek harus digunakan pada pasien wanita
bergejala dengan infeksi saluran yang lebih rendah (Wells et al., 2012).
Pada pasien yang sering mengalami infeksi simtomatik, terapi antimikroba
profilaksis jangka panjang dapat dilakukan. Terapi umumnya diberikan untuk 6
bulan, dengan kultur urin diikuti secara berkala (Wells et al., 2012).
Pada wanita yang mengalami reinfectsi simptomatik sehubungan dengan
aktivitas seksual, membatalkan setelah hubungan seksual dapat membantu
mencegah infeksi. Juga, dikelola sendiri, terapi profilaksis dosis tunggal dengan
trimetoprim-sulfametoksazol setelah hubungan seksual secara signifikan
mengurangi kejadian infeksi berulang di ini pasien (Wells et al., 2012).
Wanita yang kambuh setelah terapi jangka pendek harus menerima kursus 2
minggu terapi. Pada pasien yang kambuh setelah 2 minggu, terapi harus
dilanjutkan selama 2 hingga 4 minggu. Jika kekambuhan terjadi setelah 6 minggu
perawatan, urologis pemeriksaan harus dilakukan, dan terapi selama 6 bulan atau
bahkan lebih lama mungkin dipertimbangkan (Wells et al., 2012).
 Kondisi Khusu Infeksi Saluran Kemih
Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan. Pada pasien dengan bakteriuria yang
signifikan, pengobatan simtomatik atau asimptomatik adalah dianjurkan untuk
menghindari kemungkinan komplikasi selama kehamilan. Terapi harus terdiri dari
agen dengan potensi efek samping yang relatif rendah (sefaleksin, amoksisilin,
atau amoksisilin / klavulanat) yang diberikan selama 7 hari (Wells et al., 2012).
Tetrasiklin harus dihindari karena efek teratogenik dan sulfonamid tidak boleh
diberikan selama trimester ketiga karena kemungkinan perkembangan kernikterus
dan hiperbilirubinemia. Juga, fluoroquinolones seharusnya tidak diberikan karena
potensi mereka untuk menghambat pertumbuhan tulang rawan dan tulang dibayi
yang baru lahir Wells et al., 2012).
Pasien yang dikateterisasi. Ketika bakteriuria terjadi pada pasien tanpa gejala,
kateterisasi jangka pendek (<30 hari), penggunaan terapi antibiotik sistemik harus
ditahan dan kateter dihapus sesegera mungkin. Jika pasien menjadi simtomatik,
kateter harus lagi dihilangkan, dan pengobatan seperti yang dijelaskan untuk
infeksi yang rumit harus mulai. Penggunaan antibiotik sistemik profilaksis pada
pasien dengan kateterisasi jangka pendek mengurangi kejadian infeksi selama 4
sampai 7 hari pertama. Pada pasien kateterisasi jangka panjang, antibiotik hanya
menunda perkembangan bakteriuria dan menyebabkan munculnya organisme
resisten (Wells et al., 2012).
b. Interaksi Obat
Sangat penting bahwa dokter mempertanyakan pasien seperti I.B. mengenai
obat lain (baik yang diresepkan maupun yang tidak diresepkan) yang mungkin
diminum. Produk yang mengandung kation divalen dan trivalen (Mg2 +, Ca2 +,
Zn2 +, Al2 +, Fe2 +) selalu menyebabkan penyerapan fluoroquinolone secara
signifikan menurun (penurunan 20% -70% pada area di bawah konsentrasi kurva
[AUC]), dan ini dapat menyebabkan kegagalan terapi. Meskipun interaksi ini
dapat dihindari dengan mengambil antasid atau produk lain minimal 2 jam
sebelum atau 4-6 jam setelah. Dosis fluoroquinolone, ini rumit dan tidak nyaman
untuk pasien. Pasien harus menghindari produk ini sementara mengambil
fluoroquinolones. Interaksi fluoroquinolones dengan antagonis reseptor H-2 dan
inhibitor pompa proton biasanya tidak signifikan secara klinis, dan agen ini dapat
digunakan untuk pasien dengan maag gastrointestinal (GI). Beberapa
fluoroquinolon yang lebih tua juga mengganggu metabolisme theophilin,
terutama siprofloksasin (peningkatan 20% -90% pada AUC) (Koda-Kimble et al.,
2009).
Norfloxacin meningkatkan AUC theophilin sekitar 15%. Oleh karena itu,
kadar teofilin seharusnya dipantau secara ketat pada pasien yang menerima
kuinolon ini dan teofilin bersama. Levofloxacin tidak secara signifikan mengubah
metabolisme methylxanthine. Sedangkan ciprofloxacin mengganggu metabolisme
kafein, levofloxacin tidak. Meskipun signifikansi klinis dari interaksi antara
kafein dan kebanyakan fluoroquinolones minimal, pasien harus dimonitor dengan
cermat untuk tanda dan gejala keracunan kafein. Ini sangat penting bagi pasien
yang menelan banyak jumlah kafein dan pada pasien yang lebih tua. Ada laporan
terisolasi dari interaksi klinis antara kuinolon tertentu (mis., siprofloksasin) dan
warfarin. Meskipun tampaknya tidak ada farmakokinetik yang benar-benar
relevan atau interaksi farmakodinamik, pasien yang menerima terapi warfarin dan
quinolone harus hati-hati dipantau untuk perubahan antikoagulasi mereka. Kasus
terisolasi juga telah melaporkan peningkatan toksisitas dengan pemberian
bersama kuinolon dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), fenitoin, dan
siklosporin; apakah interaksi ini benar-benar ada tidak diketahui (Koda-Kimble et
al., 2009).