FORMAT OBSERVASI PADA KLIEN DENGAN RESTRAIN

Nama Klien : …………………………………… Ruang Isolasi : observasi tiap 15 menit

Umur : …………………………………… Pengikatan 4 tempat & R. Isolasi : observasi tiap 15 menit
No RM : …………………………………… 3 ikatan : observasi tiap 15 menit
Diagnosa Medis : …………………………………… 2 ikatan : observasi tiap 30 menit
Hr/Tgl/Jam : …………………………………… 1 ikatan : observasi tiap 30 menit
Baja/sabuk : observasi tiap 60 menit

1. Alasan dilakukan restrain : ……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Jenis restrain yang telah dicoba sebelumnya : …………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis restrain yang dianjurkan : ……………………………………………………………………………………………………………………
4. Lama waktu klien di-restrain : …………….. jam
5. Memberikan penjelasan sebelum tindakan restrain : ya tidak

Item
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Observasi
1 BAB
2 BAK
3 Makan
4 Minum
5 Obat
6 ROM (tiap
2 jam)
7 Area
Pengikatan
8 Tk.
Kesadaran

9 Respon
Klien

10 Lain-lain

Keterangan (kolom angka 1-32) : kolom observasi yang dilakukan setiap 15 menit
 FORMAT OBSERVASI PADA KLIEN DENGAN RESTRAIN

Nama Klien : …………………………………… Ruang Isolasi : observasi tiap 15 menit

Umur : …………………………………… Pengikatan 4 tempat & R. Isolasi : observasi tiap 15 menit
No RM : …………………………………… 3 ikatan : observasi tiap 15 menit
Diagnosa Medis : …………………………………… 2 ikatan : observasi tiap 30 menit
Hr/Tgl/Jam : …………………………………… 1 ikatan : observasi tiap 30 menit
Baja/sabuk : observasi tiap 60 menit

1. Alasan dilakukan restrain : ……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Jenis restrain yang telah dicoba sebelumnya : …………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis restrain yang dianjurkan : ……………………………………………………………………………………………………………………
4. Lama waktu klien di-restrain : …………….. jam
5. Memberikan penjelasan sebelum tindakan restrain : ya tidak

Nama
ROM (tiap Area Tk. Lain-
No Pukul : BAB BAK Makan Minum Obat Respon Klien Perawat
2 jam) Pengikatan Kesadaran Lain
& Paraf
1

10