JOURNAL READING

THE TWO FIGO SYSTEMS FOR NORMAL AND ABNORMAL UTERINE

BLEEDING SYMPTOMS AND CLASSIFICATIONS OF CAUSES OF
ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN THE REPRODUCTIVE YEARS:
2018 REVISIONS

Pembimbing :
dr. Marta Isyana Dewi, Sp.OG

Disusun Oleh:
<angela>
<ana>

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Journal Reading dengan judul:

“THE TWO FIGO SYSTEMS FOR NORMAL AND ABNORMAL UTERINE
BLEEDING SYMPTOMS AND CLASSIFICATIONS OF CAUSES OF
ABNORMAL UTERINE BLEEDING IN THE REPRODUCTIVE YEARS:
2018 REVISIONS”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian

di bagian Obstetri dan Ginekologi Program Profesi Dokter
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh:
<angela>
<ana>

Purwokerto, September 2019

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Marta Isyana Dewi, Sp.OG(K)FM

2
 I. ISI JURNAL

DUA SISTEM FIGO UNTUK UTERUS NORMAL DAN ABNORMAL GEJALA

PERDARAHAN DAN KLASIFIKASI PENYEBAB ABNORMAL PERDARAHAN UTERUS
PADA TAHUN-TAHUN REPRODUKSI: REVISI 2018

ABSTRAK
Latar Belakang
Sistem Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO) untuk nomenklatur gejala
pendarahan uterus normal dan abnormal (AUB) pada tahun-tahun reproduksi (FIGO AUB Sistem 1)
dan untuk klasifikasi penyebab AUB (FIGO AUB Sistem 2; PALM-COEIN) pertama kali diterbitkan
bersama pada tahun 2011. Tujuannya adalah untuk menyelaraskan definisi gejala perdarahan normal
dan abnormal dan untuk mengklasifikasikan dan mensubklasifikasikan penyebab potensial yang
mendasari AUB dalam usia reproduksi untuk memfasilitasi penelitian, pendidikan, dan perawatan
klinis. Sistem ini dirancang untuk fleksibel dan ditinjau dan dimodifikasi secara berkala.
Objektif
Untuk meninjau, mengklarifikasi, dan, jika perlu, merevisi yang sebelumnya sistem yang
dipublikasikan.
Metodologi dan Hasil
Sebagian besar, prosesnya telah berulang melibatkan Komite Gangguan Menstruasi FIGO, serta
sejumlah yang diundang kontribusi dari ahli epidemiologi, ginekolog, dan ahli lain di bidang dari di
seluruh dunia antara 2012 dan 2017. Pertemuan tatap muka telah diadakan di Roma, Vancouver, dan
Singapura, dan telah ditambah dengan sejumlah telekonferensi dan komunikasi lainnya yang dirancang
untuk mengevaluasi berbagai aspek sistem. Di mana perubahan besar dipertimbangkan, pemungutan
suara anonim, dalam beberapa kasus menggunakan teknik RAND Delphi yang dimodifikasi, digunakan.

PENDAHULUAN
Dampak pendarahan uterus abnormal (AUB) abnormal di seluruh dunia pada usia reproduksi
sangat besar, dengan prevalensi sekitar 3% -30% di antara wanita usia reproduksi. Alasan untuk
spektrum luas Perkiraan tidak jelas tetapi bervariasi sesuai usia, lebih tinggi pada remaja dan pada
3
dekade kelima kehidupan, dan agak berbeda dengan negara asal.1–9 Sekitar sepertiga wanita terpengaruh
3,6
pada suatu waktu dalam kehidupan mereka. Banyak studi yang diterbitkan terbatas pada perkiraan
dari prevalensi gejala perdarahan menstruasi berat (HMB); ketika gejala lain, terutama yang tidak
teratur dan intermenstrual termasuk perdarahan, prevalensi meningkat menjadi 35% atau lebih tinggi.9
Bukti yang ada menunjukkan bahwa sebanyak setengah dari wanita yang terkena dampak tidak
4,5,8
mencari perawatan medis, bahkan jika mereka memiliki akses ke perawatan kesehatan penyedia,
keadaan yang dapat menjelaskan variasi dalam dilaporkan prevalensi. Manifestasinya bervariasi dari
10,11
gangguan sederhana hingga parah produktivitas kerja dan kualitas hidup, dan peningkatan
morbiditas dan mortalitas ibu untuk wanita hamil dengan anemia terkait AUB yang sudah ada.
Pada 2011, mengenali kebutuhan internasional yang diciptakan oleh dampaknya AUB, Federasi
Internasional Ginekologi dan Kebidanan (FIGO), menerbitkan sepasang sistem dan serangkaian
rekomendasi klinis dengan tujuan menginformasikan dan membantu dokter dan peneliti dalam desain
dan interpretasi investigasi terhadap AUB pada tahun-tahun reproduksi, serta penyediaan perawatan
klinis berbasis bukti.
Naskah ini dirancang untuk memberikan pembaruan terperinci pada rekomendasi FIGO
mengenai terminologi, definisi, dan penyebab yang mendasari AUB pada tahun-tahun reproduksi.
Revisi terminologi dan definisi parameter menstruasi normal, dan gejala-gejala AUB pada awalnya
diterbitkan pada 2007,15,16 sedangkan publikasi seminal 201114 menghadirkan kedua sistem —
Terminologi dan Definisi (Sistem FIGO-AUB 1) dan Klasifikasi Penyebab AUB di Tahun Reproduksi,
sistem PALM-COEIN (Sistem FIGO-AUB 2). Sejak awal, ditentukan bahwa rekomendasi ini harus
fleksibel dan tunduk pada tinjauan berkala yang berkelanjutan untuk memasukkan hasil penelitian dan
analisis baru. Periode peninjauan ini adalah dimaksudkan untuk secara luas bertepatan dengan Kongres
Dunia FIGO tiga tahunan.
Rekomendasi utama pertama, diterbitkan secara simultan pada tahun 2007 dalam Sterilitas
Kesuburan dan Reproduksi Manusia, 15,16 merekomendasikan sebuah revisi substansial dari terminologi
dan definisi yang ada untuk deskripsi fitur AUB dan, dengan demikian, mendefinisikan kembali
parameter normal perdarahan menstruasi. Disarankan menghapus istilah (sebagian besar berasal dari
Latin dan Yunani) seperti menorrhagia, metrorrhagia, dan perdarahan uterus disfungsional, yang tidak
didefinisikan dengan baik, digunakan secara internasional dengan cara yang berbeda, dan tidak
konsisten artinya bagi masyarakat umum dan akademik.15–17
Publikasi kunci kedua14 menyajikan pendekatan novel dan pragmatis untuk klasifikasi penyebab
yang mendasari AUB pada wanita tidak hamil. Tidak ada klasifikasi sistematis yang mendasari hal
4
tersebut Penyebab ada pada saat itu. Naskah 2011 ini memperkenalkan Klasifikasi PALM-COEIN
berdasarkan klinis dan pencitraan stratifikasi penyebab menjadi patologi "struktural" yang bisa
“Dicitrakan” dan / atau didefinisikan secara histopatologis (Polip, Adenomiosis, Leiomioma dan
Keganasan atau hiperplasia endometrium atipikal; TELAPAK TANGAN). Penyebab yang tersisa
dikategorikan sebagai "non-struktural", bahwa mereka tidak dapat dicitrakan, tetapi penilaian riwayat
klinis dengan rinci dan pemeriksaan fisik yang sesuai, kadang didukung dengan pengujian laboratorium,
sebagian besar dapat menyiratkan atau membuat diagnosis penyebabnya (Koagulopati, gangguan
ovulasi, gangguan endometrium primer, Iatrogenik dan Tidak diklasifikasikan; COEIN).
Dengan cepat menjadi jelas bahwa masing-masing penyebab individu ini bisa membutuhkan
pembagian menjadi subklasifikasi sebab dan fenotipe untuk mengoptimalkan manajemen klinis dan
mendukung spektrum penelitian dan manajemen yang luas, tetapi juga harus cukup fleksibel untuk
memberikan yang efektif hubungan dengan aspek laboratorium dan penelitian.
Laporan ini memperbarui rekomendasi FIGO untuk keduanya FIGO-AUB Systems 1 dan 2,
termasuk klarifikasi tentang terminologi dan definisi, serta modifikasi dalam sistem PALM-COEIN
yang mencakup penugasan kembali beberapa entitas, dan pedoman untuk subklasifikasi leiomioma,
yang sebagian besar telah diterbitkan sebelumnya.18-20 Perubahan ini merupakan proses musyawarah
terstruktur, yang mencakup penggunaan proses RAND Delphi yang dimodifikasi yang diterapkan pada
peserta dari serangkaian pertemuan pakar FIGO Menstrual Disorders Committee (MDC) yang
disponsori. Agar laporan ini dapat berfungsi secara independen, dan untuk memberikan konteks,
14
terdapat tumpang tindih yang substansial tetapi perlu dengan publikasi asli, dan dengan publikasi
lainnya berikutnya. dan publikasi terkait yang diproduksi oleh MDC sejak 2011.18–24
FIGO MDC saat ini sedang mengerjakan sistem subklasifikasi untuk adenomiosis dan polip
endometrium. Sistem subklasifikasi adenomiosis adalah yang paling maju dan akan segera diterbitkan
dalam bentuk awal dengan studi validasi yang direncanakan untuk diikuti. Sistem polip sedang
dikembangkan tetapi tanggal rilis belum ditentukan. Sana adalah pertimbangan untuk sistem
subklasifikasi untuk AUB-C, -O, -E, dan –I, tetapi inisiatif ini masih dalam tahap awal pengembangan.
Adalah penting bahwa dokter mengakui bahwa sistem FIGO ini berhubungan semata-mata
untuk penilaian dan manajemen AUB nongestasional. Ada penyebab lain perdarahan saluran genital
dan saluran kemih atau pencernaan pendarahan yang tidak datang dari rahim. Ini biasanya dapat
diidentifikasi dengan riwayat kasus yang tepat dan pemeriksaan fisik. dibutuhkan. Subklasifikasi
leiomioma adalah awal yang jelas poin.14 Tiga publikasi utama14–17 membentuk fondasi dari sistem

5
deskriptif sederhana, fleksibel, dan edukatif yang dirancang untuk memberikan arah klinis awal
diagnosis yang cepat

PUA NONGESTASIONAL AKUT VERSUS KRONIK PADA USIA REPRODUKTIF

Dalam sistem aslinya,14 FIGO memperkenalkan konsep AUB akut nongestasional pada tahun-
tahun reproduksi, membedakannya dari AUB kronis — suatu pendekatan yang didukung oleh American
College Ahli Obstetri dan Ginekolog.25 Definisi-definisi ini tetap ada tidak berubah untuk 2018. AUB
nongestational kronis dalam usia reproduksi didefinisikan sebagai perdarahan dari korpus uterus yang
abnormal dalam durasi, volume, frekuensi, dan / atau keteraturan, dan telah ada untuk mayoritas 6 bulan
sebelumnya. AUB akut, pada sisi lain, didefinisikan sebagai episode perdarahan hebat, dalam pendapat
dokter, adalah jumlah yang cukup untuk memerlukan intervensi segera untuk meminimalkan atau
mencegah kehilangan darah lebih lanjut. Akut berat perdarahan menstruasi dapat hadir dalam konteks
kronis yang ada AUB atau dapat terjadi tanpa adanya riwayat latar belakang tersebut.

SISTEM FIGO-AUB 1
Revisi Terminologi dan Definisi Gejala AUB
Sistem FIGO-AUB 1 yang direvisi terlihat pada Gambar 1, dengan perubahan diringkas dalam
Tabel 1. Sebagaimana ditentukan oleh proses multinasional dijelaskan dalam publikasi asli, 14-16 istilah
seperti menorrhagia, metrorrhagia, oligomenorrhea, dan perdarahan uterus yang disfungsional telah
ditinggalkan. Ada pengakuan khusus perubahan pola pendarahan menstruasi yang mungkin ditemui di
setiap ujung spektrum reproduksi (mis. pada masa remaja atau peri-menopause) .26

6
 Persiapan rekomendasi 2018 saat ini adalah hasilnya ulasan berurutan dari FIGO-AUB System
1 yang awalnya diusulkan di 2007 dan 2009, dan mengalami sedikit modifikasi untuk 2011. Revisi saat
ini mewakili musyawarah dalam pertemuan yang diadakan pada 2012, 2015, dan 2017. Ulasan ini telah
memasukkan komentar, pertanyaan terperinci, dan rekomendasi dari banyak dokter dari seluruh dunia
tetapi hanya menghasilkan perubahan kecil dan penyempurnaan definisi dari sistem aslinya.
Dalam revisi FIGO AUB System 1 ini, definisi keteraturan telah diubah dari satu di mana variasi
terpendek hingga terpanjang hingga 20 hari, menjadi variasi 7–9 hari, tergantung pada usia (18–25 tahun
≤9 hari; 26–41 tahun ≤7 hari; 42–45 tahun ≤9 hari) .27 Untuk tujuan praktis, variasi normal dalam
panjang siklus ini dapat terjadi atau dinyatakan sebagai ± 4 hari.
Termasuk secara formal adalah istilah HMB, gejala (bukan diagnosis), yang telah ditentukan
(dalam situasi klinis) oleh National Institute untuk Health and Clinical Excellence sebagai "kehilangan
darah menstruasi yang berlebihan, yang mengganggu fisik, sosial, emosional dan / atau wanita kualitas
materi kehidupan ”.5,28

7
SISTEM FIGO-AUB 2
Revisi Klasifikasi Penyebab AUB (PALM-COEIN)
Sorotan perubahan sejak publikasi asli tahun 201114 diringkas dalam Tabel 2. Sistem klasifikasi
dasar / inti hampir tidak berubah dan disajikan pada Gambar 2. Masih ada sembilan utama kategori,
disusun sesuai dengan akronim PALM-COEIN (diucapkan “palm-koin”): Polyp; Adenomyosis;
Leiomyoma; Keganasan dan hiperplasia; Koagulopati; Disfungsi ovulasi; Endometrium gangguan;
Iatrogenik; dan Tidak diklasifikasikan. Kategori N memiliki mengalami perubahan dari "belum
diklasifikasikan" ke "tidak diklasifikasikan" karena kami tidak dapat memastikan, jika ada, dari entitas-
entitas ini pada akhirnya akan ditempatkan dalam kategori unik. Komponen-komponen dari PALM
kelompok umumnya entitas diskrit (struktural) yang dapat dievaluasi atau diukur secara visual
menggunakan beberapa kombinasi teknik pencitraan dan histopatologi; kelompok COEI terdiri dari
entitas yang tidak didefinisikan oleh pencitraan atau histopatologi (non-struktural). Berdasarkan
sifatnya, kategori "Tidak diklasifikasikan" mencakup spektrum entitas potensial yang mungkin atau
tidak mungkin diukur atau ditentukan oleh teknik histopatologi atau pencitraan.

8
 Sistem telah dibangun dengan pemahaman bahwa seorang pasien mungkin memiliki satu atau
lebih entitas yang dapat menyebabkan atau berkontribusi pada gejala AUB dan entitas yang dapat
ditentukan secara struktural, seperti sebagai adenomiosis, leiomioma, dan polip endoserviks atau

9
endometrium sering tanpa gejala dan, oleh karena itu, mungkin tidak berkontribusi pada gejala yang
muncul.
14
Sejak publikasi asli dari sistem FIGO AUB, ada telah maju dalam diagnosis adenomiosis,
meskipun hubungannya dengan fungsi reproduksi dan perdarahan uterus masih di bawah penyelidikan.
Telah dibuktikan bahwa ultrasonografi transvaginal dua dimensi memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang sama untuk diagnosis adenomiosis bila dibandingkan dengan resonansi magnetik imaging (MRI)
.29,30 Ada beberapa kemajuan mengenai spektrum temuan ultrasonografi dua dimensi yang terkait
dengan diagnosis, 31,32 tetapi tidak ada konsensus mengenai berapa banyak dan mana dari Temuan ini
diperlukan sebelum ada kepastian yang masuk akal diagnosis adenomiosis hadir. Delapan kriteria yang
disarankan oleh kelompok penilaian sonografi uterus morfologis adalah ditunjukkan pada Gambar 3.31
FIGO MDC saat ini sedang mengerjakan konsensus internasional untuk klasifikasi adenomiosis
berbasis pencitraan sistem yang dirancang untuk fenotipe gangguan dengan cara standar yang harus
memfasilitasi penelitian, pendidikan, dan perawatan klinis. Namun, untuk diagnosis penggunaan
MUSA berbasis ultrasonografi transvaginal kriteria31 untuk diagnosis adenomiosis untuk keperluan
FIGO Sistem AUB 2 disarankan.

Satu-satunya sistem subklasifikasi yang diratifikasi sejauh ini adalah leiomyoma sistem
subklasifikasi, pada dasarnya tidak berubah sejak awal 2011 publikasi14 (Gbr. 4). Satu-satunya
perbedaan halus adalah untuk mioma tipe 3, di mana kontak dengan endometrium adalah fitur yang
dimiliki oleh leiomioma submukosa lainnya (Tipe 0, 1, dan 2), sedangkan lokasi intramural, tanpa
distorsi fokus pada rongga endometrium, merupakan karakteristik Tipe 4 dan lebih tinggi. Sistem
sekarang mengenali area tumpang tindih ini. Diakui juga bahwa ada beberapa kesulitan dalam
mendaftar sistem subklasifikasi leiomioma ke spektrum leiomioma yang dapat ditemui, terutama pada
uteri besar dengan multipel leiomyomas.33 Sekarang ada panduan yang lebih rinci untuk membedakan
di antara subtipe leiomyoma.

10
 Membedakan antara Tipe 0 dan 1, dan antara Tipe 6 dan 7 leiomyomas sekarang dilakukan
dengan membandingkan diameter tangkai diameter rata-rata leiomioma. Tipe 0 dan 7 sekarang terdiri
dari leiomioma yang memiliki diameter tangkai 10% atau kurang dari rata-rata diameter leiomyoma.
Histeroskopi sekarang dianggap sebagai standar untuk membedakan antara leiomyoma Tipe 2 dan 3,
dengan penentuan berdasarkan tekanan pengisian terendah yang memungkinkan visualisasi rongga
endometrium. Membedakan antara Tipe 4 dan leiomioma tipe 5 harus didasarkan pada pengamatan
distorsi serosa (tipe 5) sebagaimana ditentukan oleh ultrasonografi atau MRI.
FIGO sekarang menyediakan panduan tambahan untuk simpatisan yang menggunakan Sistem
subklasifikasi FIGO untuk leiomioma. Set data minimal untuk menggambarkan leiomioma harus
mencakup perkiraan volume total uterus berdasarkan pencitraan (ultrasonografi transabdominal atau
transvaginal atau MRI), serta perkiraan jumlah leiomioma (1, 2,3, 4, atau lebih besar dari 4). Jika
pencitraan seperti itu tidak tersedia, seperti Mei menjadi kasus di negara-negara sumber daya rendah,
set data minimum harus termasuk perkiraan ukuran uterus pada pemeriksaan klinis yang setara ke rahim
gravid dari "X" minggu. Ketika ultrasonografi transvaginal atau MRI tersedia, lokasi (anterior,
posterior, kiri, kanan, atau tengah) dan perkiraan volume hingga empat individu leiomyoma harus
direkam. Selain itu, lokasi pada bidang vertikal seharusnya dijelaskan; bagian atas, bagian bawah, atau
keduanya. Ketika lebih dari empat hadir, volume leiomyoma terbesar harus dicatat, seperti minimum.
Jika leiomioma lain dinilai sama atau lebih besar relevansi untuk pengambilan keputusan klinis
berdasarkan lokasi, volume lesi ini harus dicatat juga. Jika endometrium divisualisasikan, maka

11
hubungan antara mioma yang didokumentasikan dan endometrium harus dideskripsikan menggunakan
sistem klasifikasi FIGO.
Wanita dengan AUB dan terkait keganansan atau premaligna lesi uterus (mis. karsinoma
endometrium, leiomyosarcoma, dan hiperplasia endometrium atipikal kadang-kadang, disebut sebagai
endometrium intraepitel neoplasia atau EIN34, 35), dikategorikan sebagai memiliki AUB-M.
Kategorisasi mereka selanjutnya didefinisikan menggunakan WHO yang ada dan klasifikasi FIGO dan
sistem pementasan.36,37
AUB terkait dengan penggunaan kategori sistemik yang dipilih farmakoterapi atau sistem atau
perangkat intrauterin, diklasifikasikan sebagai "iatrogenik" .38 Selain steroid gonad seperti estrogen,
progestin, dan androgen, dan agen yang secara langsung mempengaruhi produksi atau lokal mereka
fungsi, kategori ini sekarang termasuk obat-obatan nonsteroid itu berkontribusi terhadap gangguan
ovulasi, seperti yang mempengaruhi metabolisme dopamin, termasuk fenotiazin dan antidepresan
trisiklik. Di kategorisasi asli, wanita dengan AUB terkait dengan penggunaan dari antikoagulan
dikategorikan dengan koagulopati (AUB-C); di dalam revisi, mereka dianggap iatrogenik dan
diklasifikasikan sebagai AUB-I. Ini termasuk modern, antagonis non-vitamin-K seperti rivaroxaban
yang tampaknya memiliki dampak yang lebih besar pada volume perdarahan menstruasi daripada
antagonis vitamin K tradisional, dilambangkan dengan warfarin.39,40
Kategori "N", "tidak diklasifikasikan" aslinya dibuat dalam sistem untuk mengakomodasi
entitas yang jarang ditemui atau sakit didefinisikan. Ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada, entitas
seperti malformasi arteriovenosa (AVM) 41 dan segmen bawah atau atas ceruk serviks atau "isthmocele"
sering ditemukan dalam hubungan dengan persalinan sesar sebelumnya dan kadang-kadang dikaitkan
sebagai penyebab dari AUB.42,43.

NOTASI
Setelah pasien menjalani investigasi yang tepat, didiskusikan di bawah ini, ia dapat ditemukan
memiliki satu atau lebih penyebab potensial, atau kontributor untuk, gejala-gejala AUB. Akibatnya,
sistem telah dirancang untuk memungkinkan notasi multi-kategori yang sesuai. Sementara diakui bahwa
tingkat kerumitan yang meningkat ini akan menjadi nilai yang terbesar bagi spesialis dan peneliti, itu
harus memiliki utilitas untuk apa pun penyedia layanan kesehatan.
Pendekatan ini telah dirancang mengikuti contoh WHO TNM pementasan tumor ganas, dengan
masing-masing komponen ditujukan untuk semua wanita yang diselidiki untuk gejala AUB
menggunakan dua Sistem FIGO AUB. Misalnya, jika seseorang dicurigai memiliki kelainan ovulasi,
12
tipe 2 leiomioma, dan tidak ada anomali lain, mereka akan dikategorikan sebagai berikut dalam konteks
lengkap evaluasi: AUB P0 A0 L1 (SM) M0 - C0 O1 E0 I0 N0. Itu diakui bahwa dalam praktik klinis
penggunaan notasi penuh seperti itu mungkin dianggap rumit, sehingga opsi untuk singkatan telah
dikembangkan. Deskripsi FIGO singkat dari pasien yang dijelaskan sebelumnya akan menjadi AUB-
LSM; -HAI.
FIGO sekarang mendorong dokter dan peneliti untuk mempertimbangkan penggunaan matriks
untuk evaluasi pasien dengan AUB pada tahun-tahun reproduksi (Gbr. 5). Ini memungkinkan
identifikasi dan dokumentasi status penyelidikan.

REKOMENDASI INVESTIGASI KLINIS

Seorang wanita yang mengalami AUB mungkin memiliki satu atau sejumlah faktor yang dapat
berkontribusi pada asal-usul gejala. Menggunakan Sistem FIGO AUB 1 untuk mendefinisikan jenis-
jenis gejala AUB yang ada adalah sebuah prasyarat untuk evaluasi elemen-elemen dalam Sistem FIGO
AUB 2. Sejumlah entitas patologis (mis. Leiomyoma subserous) mungkin hadir yang mungkin atau
bahkan tidak mungkin menjadi kontributor untuk gejala. Akibatnya, penyelidikan wanita dengan AUB
selama usia reproduksi harus dilakukan secara komprehensif tetapi mode praktis mengingat situasi
klinis dan tersedia sumber daya, dengan temuan ditafsirkan dengan cermat untuk peran mereka dalam
gejala. Sebagai contoh, bukti yang tersedia menunjukkan bahwa polip tunggal 1 cm tidak akan menjadi
penyebab gejala HMB.

13
Asesmen Umum
Ketika mengevaluasi seorang wanita usia reproduksi dengan baik akut atau perdarahan saluran
genital kronis yang dianggap sebagai AUB, dokter harus memastikan bahwa perdarahan tidak
berhubungan dengan kehamilan, dan berasal dari saluran serviks, bukan di lokasi lain seperti vagina,
vulva, perineum, atau daerah perianal. Kehamilan dapat dikonfirmasi dengan tes urin atau serum untuk
14
keberadaan β-subunit human chorionic gonadotropin (hCG). Perlu dicatat bahwa penentuan lokasi atau
kelayakan kehamilan tidak dianggap berada dalam domain sistem FIGO AUB. Wanita dengan AUB
akut dan kronis harus dievaluasi untuk kekurangan zat besi, jika mungkin, dengan serum feritin, dan
untuk anemia terkait dengan mengukur hemoglobin dan / atau hematokrit (lebih disukai hitung darah
lengkap, termasuk trombosit). Setelah pendarahan telah dikonfirmasi, atau dicurigai, berasal dari
saluran serviks atau rongga endometrium, dokter harus mengevaluasi secara sistematis pasien untuk
masing-masing komponen FIGO AUB System 2, the Klasifikasi PALM-COEIN.
Penentuan Status Ovulasi
Siklus menstruasi biasanya dapat diprediksi setiap 24-38 hari (tetapi tidak selalu) berhubungan
dengan ovulasi sedangkan perdarahan berhubungan dengan gangguan ovulasi biasanya tidak teratur
dalam waktu dan aliran, dan sering diselingi dengan episode amenore.
Jika, sebagian besar berdasarkan pada FIGO AUB System 1, seorang wanita ditemukan
memiliki AUB yang berhubungan dengan gangguan ovulasi, ia harus dikategorikan sebagai AUB-O.
Jika ada ketidakpastian mengenai status ovulasi, pengukuran progesteron serum, sesuai dengan
perkiraan terbaik pertengahan fase luteal, mungkin berguna untuk mengkonfirmasikan ovulasi dalam
siklus saat ini. Sedangkan biopsi endometrium tidak direkomendasikan sebagai metode untuk penentuan
status ovulasi, ketika dilakukan dan secara tepat diindikasikan — untuk mengevaluasi keberadaan
praligna atau maligna perubahan endometrium — temuan histopatologis yang mencerminkan
perubahan sekretori dapat mengkonfirmasi bahwa ovulasi telah terjadi.
Skrining Gangguan Sistemik atau Hemostasis
Riwayat terstruktur adalah alat skrining yang berguna dan efektif. FIGO menyarankan alat yang
telah terbukti memiliki sensitivitas 90% untuk mendeteksi gangguan yang relatif umum ini
44
(koagulopati) (Tabel 3). Bagi mereka yang memiliki hasil skrining positif, pengujian lebih lanjut
diperlukan, seringkali setelah berkonsultasi dengan dokter dengan minat khusus pada gangguan
koagulasi, seperti seorang ahli hematologi. Tes semacam itu dapat mencakup pengujian untuk faktor
von Willebrand, kofaktor Ristocetin, waktu tromboplastin parsial (PTT) dan tindakan lain.45 Jika
hasilnya positif, wanita dengan AUB akan dikategorikan memiliki AUB-C. Sebelumnya, berdasarkan
konvensi, individu dengan AUB terkait dengan penggunaan antikoagulan terapi dikategorikan sebagai
AUB-C, tetapi mereka sekarang termasuk dalam Kategori AUB-I.

15
Evaluasi Endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak diperlukan untuk semua pasien dengan AUB, jadi perlu
untuk mengidentifikasi wanita yang melakukan biopsi endometrium sesuai. Pemilihan sampel
endometrium didasarkan pada kombinasi faktor risiko untuk kehadiran premalignant atau perubahan
ganas, terdiri dari beberapa kombinasi usia, pribadi, dan faktor risiko genetik, dan penapisan TVUS
untuk ketebalan ekokompleks endometrium.5, 46-49
Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan
47
bahwa usia tidak penting sebagai variabel independen, paling disarankan itu pengambilan sampel
5
endometrium dipertimbangkan untuk semua wanita di atas tertentu usia, biasanya 45 tahun. Juga
terbukti bahwa obesitas berkontribusi signifikan terhadap risiko perubahan maligna dan ganas di
endometrium, suatu fitur yang meningkatkan risiko neoplasia endometrium bahkan pada wanita muda
pada dekade ketiga dan keempat kehidupan.50 Wanita dengan riwayat keluarga kolorektal nonpolyposis
herediter sindrom kanker, sekarang disebut Sindrom Lynch, memiliki risiko seumur hidup kanker
endometrium hingga 60%, dengan usia rata-rata saat didiagnosis 48-50 tahun.51,52 Terlepas dari
pedoman klinis, saat AUB pengambilan sampel endometrium yang persisten dan tidak dijelaskan atau
tidak adekuat diperlukan — jika mungkin — terkait dengan evaluasi histeroskopi rongga rahim.28
Sonohisterografi kemungkinan besar pengganti yang masuk akal untuk histerografi untuk mendiagnosis
53–55
polip dan leiomioma submukosa. Ada sejumlah teknik untuk pengambilan sampel endometrium,

16
tetapi penting bahwa sampel yang memadai diperoleh sebelum pasien dapat dianggap berisiko rendah
untuk neoplasma ganas.56
Jelas bahwa ada hubungan antara infeksi klamidia endometrium dan AUB. Akibatnya, mungkin
lebih bijaksana pertimbangkan untuk mengevaluasi keberadaan organisme secara simtomatik pasien.57
Meskipun tes serviks tampaknya masuk akal, hubungannya antara spesimen yang diperoleh secara
serviks dan adanya absen infeksi endometrium tidak jelas.58 Jika endometritis kronis diidentifikasi,
pasien harus dikategorikan memiliki AUB-E.
Evaluasi Struktur Kavum Endometrium
Evaluasi untuk kelainan struktural yang mempengaruhi endometrium rongga dilakukan untuk
mengidentifikasi patologi — termasuk endometrium atau polip endoserviks dan leiomioma submukosa
— yang dapat berkontribusi pada AUB. Ultrasonografi transvaginal (TVUS) adalah tepat dan alat
penyaringan yang penting dan, dalam banyak kasus, harus dilakukan di awal perjalanan investigasi.
Idealnya, ultrasonografi sistem harus memiliki kualitas yang memadai untuk menampilkan dengan jelas
kedua miometrium dan fitur endometrium, dan pemeriksa harus memiliki kemampuan untuk
mengoperasikan perangkat pemindaian dan menafsirkan gambar yang ditampilkan. Apapun, TVUS
tidak 100% sensitif bahkan dalam keadaan ideal karena polip dan lesi kecil lainnya dapat lolos dari
deteksi, bahkan pada konteks penelitian yang normal.59,60
Jika gambar ultrasonik yang baik gagal menunjukkan temuan yang sugestif polip endometrium
atau leiomioma submukosa, dokter awalnya mungkin menganggap bahwa struktur rongga endometrium
adalah normal. Namun, jika ada fitur pencitraan yang menunjukkan keberadaan polip endometrium,
jika ada leiomioma yang dapat mengganggu rongga endometrium, atau jika pemeriksaan suboptimal,
pencitraan dengan teknik yang lebih sensitif dianjurkan. Ini biasanya termasuk histeroskopi dan / atau
ultrasonografi transvaginal dengan kontras intrauterin, baik gel atau saline, disebut sonohisterografi.
Manakah dari teknik-teknik ini yang digunakan akan tergantung pada sumber daya yang tersedia untuk
klinisi.53-55 Dalam kebanyakan kasus, sonohysterography akan lebih mudah tersedia, terutama ketika
satu-satunya sumber daya yang tersedia untuk histeroskopi berada di ruang operasi. Namun, jika
histeroskopi kantor tersedia, mungkin ada nilai tambahan, terutama ketika dicurigai adanya polip,
sebagaimana polipektomi diarahkan secara histeroskopi layak dalam pengaturan yang sama.
Di beberapa bagian dunia, terutama di Inggris (dikelola oleh Inggris) British National Health
Service), ada penekanan pada melakukan investigasi dan pengelolaan gejala HMB pada awalnya
konsultasi ("Manajemen satu atap", termasuk riwayat kunci, pemeriksaan, ultrasonografi transvaginal,
dan histeroskopi, jika diindikasikan, di kunjungan yang sama) .28 Jenis manajemen ini telah dibantu
17
oleh aplikasi sistematis dari dua Sistem FIGO AUB - jelas mendefinisikan gejala menggunakan FIGO
AUB System 1, dan kemudian, mengikuti evaluasi terstruktur yang tepat, kategorisasi temuan atau
penilaian menggunakan FIGO AUB System 2, klasifikasi PALM-COEIN.
Ketika akses vagina sulit atau tidak mungkin, keadaan sering terjadi ditemui remaja dan wanita
perawan, TVUS, kontras sonohisterografi, dan histeroskopi kantor mungkin tidak layak. Di contoh
seperti itu, ada peran untuk MRI. Atau, histeroskopi pemeriksaan dengan biopsi yang ditunjukkan,
dilakukan di bawah yang sesuai anestesi mungkin merupakan pendekatan terbaik.
Dengan klasifikasi PALM-COEIN, keberadaan polip atau polip (AUB-P) dikonfirmasi hanya
dengan dokumentasi satu atau lebih polip yang jelas, umumnya dengan histeroskopi atau
sonohisterografi. Biasanya, seorang pasien dapat dikategorikan dengan satu atau lebih submukosa
leiomioma (AUB-LSM) dengan sonohisterografi atau histeroskopi. Saat menggunakan keduanya,
dokter harus berhati-hati meresapi media distending dengan tekanan rendah sehingga alami hubungan
leiomioma dengan endometrium dan miometrium terdistorsi. Seperti dijelaskan di atas, FIGO sekarang
merekomendasikan itu perbedaan antara leiomioma tipe 2 dan 3 didasarkan pada histeroskopi yang
dilakukan dengan menggunakan tekanan terendah yang diperlukan untuk mengevaluasi hubungan ini.
Penggunaan sonohisterografi untuk tujuan ini adalah dianggap sebagai pengganti yang cocok dan lebih
praktis dalam varietas situasi klinis.

Asesmen Myometrium
Untuk kategorisasi leiomioma primer, miometrium dinilaI terutama dengan kombinasi TVUS
dan ultrasonografi transabdominal untuk mengidentifikasi leiomioma, dengan lesi yang diidentifikasi
seperti itu ke tugas "L". Untuk subklasifikasi sekunder, perlu untuk menentukan hubungan (kontak atau
tidak) dari endometrium dengan leiomioma dengan melakukan beberapa kombinasi TVUS, kontras
sonohisterografi, histeroskopi, dan MRI. Haruskah satu atau lebih leiomioma submukosa ditemukan
(Tipe 0, 1, 2, atau 3) kemudian wanita tersebut dinyatakan memiliki LSM, jika hanya Tipe 4, 5, 6, 7,
dan / atau 8 yang diidentifikasi, maka kategorisasi adalah Lo.
Subklasifikasi tersier tipe leiomioma mensyaratkan dokter menjelaskan hubungan leiomioma
dengan endometrium, rongga endometrium, miometrium, dan serosa uterus. Setidaknya untuk itu
leiomioma yang tidak merusak rongga endometrium (Tipe 3 dan Facebook), perbedaan ini
membutuhkan penggunaan pencitraan, baik ultrasonografi, atau, lebih tepatnya MRI seperti yang
dijelaskan sebelumnya.
18
 Miometrium juga harus dievaluasi keberadaannya adenomiosis atau untuk membedakan antara
leiomioma dan koleksi adenomiosis atau adenomioma lokal.31,61 Sonografi dan Kriteria MRI untuk
diagnosis adenomiosis dijelaskan di tempat lain dalam dokumen ini. Sementara FIGO MDC saat ini
sedang mengembangkan sistem untuk klasifikasi adenomiosis, untuk saat ini, suatu penugasan AUB-A
paling baik berdasarkan temuan pencitraan yang konsisten dengan TVUS seperti dijelaskan di atas 31
(Gbr. 3) atau, jika tersedia, menggunakan MRI.30 Meski menjanjikan untuk diagnosis adenomiosis,
peran keduanya tiga dimensi TVUS62,63 dan sonografi elastography64,65 masih subjek investigasi.
Jika tersedia, MRI mungkin diperlukan untuk evaluasi miometrium untuk membedakan antara
leiomioma dan adenomiosis. MRI pencitraan juga mungkin lebih baik daripada TVUS,
sonohisterografi, dan histeroskopi untuk mengukur tingkat miometrium dari leiomioma submukosa.59
Namun, ketergantungan pada MRI saat ini tidak praktis, terutama untuk negara-negara sumber daya
rendah, karena kurangnya relatif atau absolut akses dalam banyak sistem perawatan kesehatan.66

19
20
DISKUSI
AUB pada wanita usia reproduksi adalah manifestasi dari salah satu nomor gangguan atau
entitas patologis. Sistem FIGO untuk nomenklatur dan gejala (Sistem 1), dan untuk klasifikasi penyebab
potensial AUB pada tahun-tahun reproduksi (Sistem 2) dirancang untuk memfasilitasi keduanya ilmu
pengetahuan dasar dan investigasi klinis, serta praktis, rasional, dan aplikasi yang konsisten dari terapi
medis dan bedah untuk yang terkena dampak perempuan. Revisi saat ini dari dua sistem FIGO-AUB
adalah dirancang untuk mengklarifikasi dan memodifikasi, dengan cara yang harus meningkatkan
kegunaan sistem ini untuk penelitian, pendidikan, dan perawatan klinis. Dokter, pendidik, dan
simpatisan didorong untuk menggunakan konsep matriks untuk memandu evaluasi wanita yang
menderita AUB kronis, dan juga AUB akut setelah pasien stabil (Gbr. 7).
Sistem ini, dan revisinya yang berkelanjutan dan sesuai, mewakili kolaborasi yang melibatkan
dokter, peneliti, dan informasi lainnya peserta dari enam benua. Partisipasi ini dirancang untuk
mengembangkan Sistem 1 yang dapat diterapkan dan untuk memberikan masukan tentang kepraktisan
melakukan penyelidikan yang dijelaskan untuk kategorisasi menurut Sistem 2, klasifikasi PALM-
COEIN. Saat ini, rutin karakterisasi lesi struktural uterus menggunakan MRI tidak layak dan
21
penggunaannya tidak termasuk sebagai alat wajib untuk mengevaluasi pasien dengan AUB kronis. Ini
tidak berarti bahwa dokter tidak dapat atau harus melakukannya tidak menggunakan MRI jika dianggap
perlu dan tersedia, dengan hasilnya digunakan untuk mengkategorikan jenis leiomyoma atau
menentukan ada tidaknya, atau lokasi dan luasnya adenomiosis.

KESIMPULAN
Makalah ini melaporkan perubahan ke kedua sistem FIGO AUB didasarkan pada 6 tahun
analisis, diskusi, dan debat sejak publikasi asli. Publikasi mani asli disajikan pendekatan yang efektif
untuk terminologi dan definisi di sekitar AUB (Sistem 1), diikuti oleh pengembangan klasifikasi baru
(PALM-COEIN) dari penyebab mendasar pendarahan uterus abnormal pada tahun-tahun reproduksi
(Sistem 2) .14 Perkembangan ini dan perbaikan diintegrasikan ke dalam seluruh model FIGO-AUB
dalam naskah ini.

DAFTAR KONTRIBUTOR
Para peserta dalam proses ini telah memberikan kontribusi yang besar pada perdebatan
berkembang di sekitar beberapa aspek dari gejala umum AUB pada lokakarya di Washington (2005),
dan / atau Cape Town (2009), dan / atau Roma (2012), dan / atau Vancouver (2015), dan / atau Singapura
(2017), dan dalam debat pribadi. Mereka semua menyetujui daftar nama mereka dalam naskah saat ini.
Nama-nama tersebut terdaftar secara alfabet dan tidak ada individu yang mewakili pandangan mereka
organisasi. Berikut ini telah berpartisipasi secara pribadi dalam pengembangan sistem FIGO sebagai
peserta dalam lokakarya, di subkomite, dalam beberapa kasus mewakili organisasi mereka sebagai
ditunjukkan dalam tanda kurung.
David Archer, AS; Jason Abbott, Australia (Australasia Gynaecologic Endoscopy Society
[AGES]); Ahmad Abdel-Wahed, Jordan; Luis Bahamondes, Brasil; Marina Berbic, Australia; Vivian
Brache, Republik Dominika; Daniel Breitkoph, AS (Amerika College of Obstetricians and
Gynaecologists [ACOG]); Andrew Brill, USA (AAGL); Michael Broder, AS; Ivo Brosens, Belgia;
Kristoph Chwalisz, AS; Justin Clark, UK (Royal College of Obstetricians dan Ginekolog [RCOG]);
Hilary O.D. Critchley, Inggris; Catherine d 'Arcangues, Swiss (Organisasi Kesehatan Dunia [WHO]);
Margit Dueholm, Denmark; Hans Mark Emanuel, Belanda; Cynthia Farquhar, Selandia Baru (Cochrane
Collaboration on Menstrual Gangguan); Mario Festin, Swiss (WHO); Yoke Fai Fong, Singapura
(Masyarakat Endometriosis dan Gangguan Uterine [SEUD]); Ian S. Fraser, Australia (Royal Australian
and New Zealand College of Obstetricians) dan Ginekolog [RANZCOG]); Marc Fritz, AS; Carlos
22
Fuchner, Bolivia (Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan [FIGO]); Sun-Wei Guo, China
(Masyarakat Endometriosis dan Uterine) Gangguan [SEUD]); Stephan Gordts, Belgia (Masyarakat
Eropa) Reproduksi dan Embriologi Manusia [ESHRE]); Grigoris Grizimbis, Yunani (Masyarakat
Endoskopi Ginekologi Eropa [ESGE]); Sioban Harlow, AS; Rohana Hathtootuwa, Sri Lanka (FIGO);
Oskari Heikinheimo, Finlandia; Martha Hickey, Australia; Jennifer Higham, UK; William Hurd, AS
(Kemandulan Kesuburan); Keith Isaacson, AS (Amerika Masyarakat Kedokteran Reproduksi
[ASRM]); Julia Johnson, AS (ACOG); Alka Kriplani, India; Ricardo Lasmar, Brasil; Lee Learman,
AMERIKA SERIKAT; Charles Lockwood, AS; Andrea Lukes, AS; Diana Mansur, Inggris; Kristen
Matteson, AS; Malcolm G. Munro, AS; Scott Monroe, AS (Administrasi Makanan dan Obat-obatan
[FDA]); Ian Milsom, Swedia; Andrew Mok, Kanada (Masyarakat Ahli Obstetri dan Ginekolog Kanada
[SOGC]); Evan Myers, AS; Anita Nelson, AS; Shaughn O'Brien, Inggris (RCOG); David Olive, AS;
Colin Pollard, USA (FDA); Rachel Pope, Israel; Oskari Heikinheimo, Finlandia; Elisabeth Persson,
Swedia; Robert Rebar, USA (ASRM); Dorothy Shaw, Kanada (FIGO); Shirish Sheth, India (FIGO);
Sukbir (Sony) Singh, Kanada (SOGC); Robert Schenken, AS; James Spies, AS; Elizabeth Stewart, AS;
Delphin Tan, Filipina; David Taub, AS; Rebecca Tonye, Kamerun; Zephne van der Spuy, Afrika
Selatan; Paolo Vercellini, Italia (ESHRE); Kirsten Vogelsong, Swiss (WHO); Pamela Warner, Inggris

KONFLIK KEPENTINGAN
Setiap penulis telah menerima royalti dari Up-to-Date. MGM dan ISF telah bertindak sebagai
konsultan untuk, dan / atau memberikan kuliah untuk, dan menerima honor dari Bayer AG (Berlin),
Bayer Women's Health, dan Vifor Pharma, yang telah mendanai sebagian inisiatif ini (sebagaimana
diuraikan dalam publikasi terkait). ISF telah bertindak sebagai konsultan untuk Merk. MGM telah
berfungsi sebagai konsultan untuk Abbvie, Datichi Sankyo, Ilmu Myovant, dan Hologic, yang terakhir
menjadi kontributor mendanai ke Komite Gangguan Menstruasi FIGO. HODC memiliki bertindak
sebagai konsultan (tidak menerima honor pribadi) untuk Bayer AG, PregLem SA, Gedeon Richter,
Vifor Pharma UK, AbbVie, dan Ilmu Myovant. Banyak organisasi dan perusahaan lain memilikinya
berkontribusi dalam cara langsung atau tidak langsung untuk pengembangan ini proses. Proses telah
disetujui oleh FIGO dan FIGO Komite Gangguan Menstruasi.

23
 II. TELAAH KLINIS

A. AGREE II INSTRUMENT
DOMAIN 1. SCOPE AND PURPOSE
1. The overall objective(s) of the guideline is (are) specifically described
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini telah menyatakan dengan jelas bahwa tujuannya adalah mereview, mengklarifikasi
dan jika perlu merevisi sistem yang telah diterbitkan sebelumnya.
2. The health question(s) covered by the guideline is (are) specifically described
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)

Comments :
Jurnal ini membandingkan dari guideline sebelumnya dan hasil revisinya dijelaskan dalam tabel.

3. The population (patients, public, etc.) to whom the guideline is meant to apply is
specifically described.
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini digunakan sebagai pedoman klasifikasi dan diagnosis perdarahan uterus abnormal
pada usia reproduksi

DOMAIN 2. STAKEHOLDER INVOLVEMENT

4. The guideline development group includes individuals from all relevant

professional groups

24
 7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Pembuatan jurnal ini telah melibatkan orang-orang dari Komite Gangguan Menstruasi FIGO,
ahli epidemiologi, ginekolog dan ahli-ahli lainnya dari seluruh dunia

5. The views and preferences of the target population (patients, public, etc) have been
sought
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini tidak menyertakan pandangan ataupun pendapat pasien maupun masyarakat mengenai
teknik mana yang mereka pilih.

6. The target users of the guideline are clearly defined

7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini bertujuan untuk membantu mengklasifikasikan dan mensubklasifikasikan penyebab
potensial yang mendasari AUB dalam usia reproduksi untuk memfasilitasi penelitian,
pendidikan, dan perawatan klinis. Dalam hal ini yaitu dokter dan peneliti.

DOMAIN 3. RIGOUR OF DEVELOPMENT

7. Sistematic methods were used to search for evidence
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini tidak mencantumkan metode apa yang digunakan sebagai pencarian sumber bukti
ilmiah

25
 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini tidak mencantumkan baik kriteria inklusi maupun kriteria eksklusi yang ada pada
jurnal-jurnal yang digunakan sebagai bukti ilmiah.

9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Tidak semua penelitian yang ada di pembahasan jurnal ini dicantumkan kelebihan dan
keterbatasannya.

10. The methods for formulating the recommendations are clearly described
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini menggunakan metode pertemuan tatap muka, telekonferensi dan komunikasi lainnya,
kemudian dilakukan teknik RAND Delphi untuk membuat rekomendasi yang dianjurkan.

11. The health benefits, side effects and risks have been considered in formulating the
recommendations
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini telah mencantumkan beberapa sumber yang digunakan sebagai bukti ilmiah yang
menyatakan keuntungan, efek samping dan risiko dari masing-masing rekomendasi

26
 12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Rekomendasi-rekomendasi yang diberikan di jurnal ini tidak dihubungkan secara langsung
dengan bukti ilmiah yang mendukung

13. The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini telah di review oleh FIGO dan panel pakar yang berkaitan mengenai terminologi,
definisi, dan penyebab yang mendasari AUB pada tahun-tahun reproduksi

14. A procedure for updating the guideline is provided

7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini mencantumkan dengan jelas pernyataan bahwa sistem ini dirancang untuk fleksibel
dan ditinjau dan dimodifikasi secara berkala.

DOMAIN 4. CLARITY OF PRESENTATION

15. The recommendations are specific and unambigous

7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini kurang mencantumkan dengan spesifik rekomendasi-rekomendasi yang sebaiknya
dilakukan maupun yang tidak, alasan dari rekomendasi tersebut dan populasi yang relevan

27
 16. The different options for management of the conditions or health issue are clearly
presented
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)

Comments :
Manajemen dari perdarahan uterus abnormal pada usia reproduksi tidak dibahas dalam jurnal ini

17. Key recommendations are easily identifiable

7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Rekomendasi kunci yang dianjurkan telah dirangkum dalam gambar-gambar dan tabel-tabel
sehingga mudah dicari

DOMAIN 5. APPLICABILITY
18. The guideline describes facilitators and barriers to its application
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Jurnal ini tidak menjelaskan keterbatasan sumber daya maupun daya dukung yang dapat
mempengaruhi pengaplikasian dari rekomendasi yang diberikan, namun hanya disinggung
secara sepintas saja

19. The guideline provides advice and/or tools on how the recommendations can be put
into practice
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)

28
Comments :
Jurnal ini menyediakan beberapa saran dan/atau alat yang dibutuhkan untuk membantu
menerapkan rekomendasi yang diberikan namun tidak semuanya

20. The potential resource implications of applying the recommendations have been
considered
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Tidak semua rekomendasi yang ada dalam jurnal ini mencantumkan implikasi intervensi-
intervensi yang dibahas terhadap sumber daya yang ada.

21. The guideline presents monitoring and/or auditing criteria

7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Telah diberikan langkah-langkah yang harus diambil dalam monitoring dan/atau auditing
diagnosis AUB dengan sistem FIGO 1 dan 2

DOMAIN 6. EDITORIAL INDEPENDENCE

22. The views of the funding body have not influenced the content of the guideline
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
Comments :
Ada pernyataan yang menyatakan bahwa penelitian ini dibiayai namun tidak ada pernyataan
bahwa badan yang membiayai penelitian ini tidak mempengaruhi isi dari jurnal

23. Competing interests of guideline development group members have been recorded
and addressed
7
1 (strongly
2 3 4 5 6 (strongly
disagree)
agree)
29
Comments :
Terdapat pernyataan tertulis bahwa penulis dari jurnal ini tidak memiliki konflik kepentingan di
bagian belakang jurnal

OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT

1. Rate the overall quality of this guideline

1 (lowest 7 (highest
possible 2 3 4 5 6 possible
quality) quality)
2. I would recommend this guideline for use
Yes
Jurnal ini direkomendasikan dengan
Yes, with modifications
modifikasi
No
NOTES
Jurnal ini memiliki rekomendasi diagnosis AUB nongestasional pada usia reproduktif yang
berdasarkan sumber bukti ilmiah terbaru sehingga dapat dipercaya mudah diaplikasikan dalam
praktik klinis oleh dokter dan peneliti. Akan tetapi, jurnal ini kurang transparan mengenai metode
yang dipakai dalam pencarian sumber bukti ilmiah tersebut.

30
 III. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Pendarahan uterus abnormal (PUA) dapat menampilkan beberapa pola dan
istilah deskriptif telah diperbarui saat ini. Contohnya, perdarahan menstruasi
berat adalah kehilangan darah berlebihan. Menstruasi menjadi lebih dari 7 hari
atau kehilangan darah lebih dari 80 cc. Istilah intermenstrual bleeding dapat
menggantikan metroragia. Istilah breakthrough bleeding istilah yang lebih
informal atau pendarahan intermenstrual yang menyertai pemberian hormon.
Withdrawal bleeding mengacu pada perdarahan yang dapat diprediksi yang
dihasilkan dari perdarahan akibat hubungan seksual.

B. Patofisiologi

31
 Hormon perangsang folikel (FSH) disekresikan oleh kelenjar hipofisis
anterior (Gambar 2). Sekresi FSH mulai meningkat dalam beberapa hari terakhir
dari siklus menstruasi sebelumnya, dan merupakan yang tertinggi dan paling
penting selama minggu pertama fase folikuler (Gambar 1). Peningkatan kadar
FSH merekrut lima sampai tujuh folikel ovarium tahap tersier (folikel stadium
ini juga dikenal sebagai folikel Graafian atau folikel antral) untuk masuk ke
dalam siklus menstruasi. Folikel-folikel ini, yang telah tumbuh selama satu tahun
lebih baik dalam proses yang dikenal sebagai folliculogenesis, saling bersaing
untuk mendapatkan dominasi.
FSH menginduksi proliferasi sel granulosa di folikel yang sedang
berkembang, dan ekspresi reseptor hormon luteinizing (LH) pada sel granulosa
ini (Gambar 1). Di bawah pengaruh FSH, enzim aromatase dan p450 diaktifkan,
menyebabkan sel-sel granulosa mulai mengeluarkan estrogen. Peningkatan

32
kadar estrogen ini merangsang produksi hormon pelepas gonadotropin (GnRH),
yang meningkatkan produksi LH. LH menginduksi sintesis androgen oleh sel
theca, merangsang proliferasi, diferensiasi, dan sekresi sel thecal folikel dan
meningkatkan ekspresi reseptor LH pada sel granulosa.
Sepanjang seluruh fase folikuler, peningkatan kadar estrogen dalam darah
merangsang pertumbuhan endometrium dan miometrium uterus. Ini juga
menyebabkan sel-sel endometrium untuk menghasilkan reseptor untuk
progesteron, yang membantu prime endometrium untuk merespon peningkatan
kadar progesteron selama fase proliferasi akhir dan sepanjang fase luteal.
Dua atau tiga hari sebelum level LH mulai meningkat, biasanya pada hari
ke tujuh dari siklus, satu (atau kadang-kadang dua) dari folikel yang direkrut
telah muncul sebagai dominan. Banyak ahli endokrin percaya bahwa sekresi
estrogen dari folikel dominan telah meningkat ke tingkat yang menekan produksi
GnRH, yang menurunkan kadar LH dan FSH. Perlambatan dalam produksi LH
dan FSH ini menyebabkan atresia (kematian) dari sebagian besar folikel yang
direkrut, meskipun folikel dominan terus menjadi matang. Tingkat estrogen akan
terus meningkat selama beberapa hari (rata-rata, enam hari, tetapi ini sangat
bervariasi).
Kadar estrogen yang tinggi ini mengawali pembentukan lapisan baru
endometrium di dalam rahim, yang secara histologis diidentifikasi sebagai
endometrium proliferatif. Crypts di serviks juga distimulasi untuk menghasilkan
lendir serviks yang subur. Lendir ini mengurangi keasaman vagina,
menciptakan lingkungan yang lebih ramah bagi sperma. Ini juga memiliki
tekstur karakteristik yang membantu membimbing sperma melalui leher rahim
dan ke saluran tuba, di mana mereka menunggu ovulasi. Selain itu, suhu tubuh
basal dapat sedikit turun di bawah pengaruh kadar estrogen yang tinggi.
Endometrium ini terdiri dari dua zona berbeda, yaitu lapisan fungsionalis
dan lapisan basalis (Gbr. 8-2). Lapisan basalis terletak dalam dan berkontak
langsung dengan miometrium, berada di bawah functionalis, dan kurang
responsif secara hormon. Basalis berfungsi sebagai reservoir atau regenerasi
lapisan functionalis yang mengalirkan haid. Sebaliknya, lapisan functionalis
melapisi rongga rahim, mengalami perubahan dramatis sepanjang siklus

33
menstruasi, dan akhirnya mengelupas saat menstruasi. Secara histologis,
functionalis memiliki epitel dan subepitel mendasari pleksus kapiler. Di bawah
ini adalah stroma terorganisir, kelenjar, dan leukosit. Darah mencapai rahim
melalui arteri rahim dan ovarium.
Arteri arkuata muncul untuk memasok miometrium. Pada gilirannya
cabang ini menjadi arteri radial, yang meluas ke arah endometrium di sudut
kanan dari arkuata arteri (Gbr. 8-3). Di persimpangan endometrium-
miometrium, arteri radial biurcate untuk membuat arteri basal dan spiral. Arteri
basalis memberi pasokan lapisan basalis endometrium dan relatif tidak sensitif
terhadap perubahan hormon. Arteri spiral meregang untuk memasok lapisan
functionalis dan berakhir pleksus kapiler subepitel. Pada akhir setiap siklus
menstruasi, kadar progesteron turun dan menyebabkan pelepasan
metallicrroteinase matriks litik (MMP).
Enzim ini memecah stroma dan arsitektur pembuluh darah lapisan
functionalis. Perdarahan dan pengelupasan berikutnya pada lapisan ini
merupakan menstruasi (Jabbour, 2006). Mulanya, agregasi trombosit dan trombi
mengontrol kehilangan darah. Sebagai tambahan, arteri endometrium yang
tersisa, di bawah pengaruh mediator, vasokonstriksi untuk membatasi
perdarahan lebih lanjut (Ferenczy, 2003).

34
C. Klasifikasi
1. AUB-P
Jadi, pertumbuhan intrauterin terdiri dari kelenjar endometrium, brous
stroma, dan epitel permukaan. Polip umum, dan prevalensinya pada populasi
umum kira-kira 8 persen (Dreisler, 2009a). Apalagi pada mereka dengan
AUB, tarif berkisar antara 10 hingga 30 persen (Bakour, 2000; Goldstein,
1997). Polip utuh mungkin tunggal atau ganda, ukuran beberapa milimeter
hingga beberapa sentimeter, dan jadilah sessile atau pedunculated. Estrogen
dan progesteron telah terlibat dalam pertumbuhan mereka, dan tingkat
reseptor yang lebih tinggi dicatat dalam polip dibandingkan dengan
endometrium normal yang berdekatan (Leao, 2013).
Hormon-hormon ini memanjang endometrium kelenjar, jaringan
stroma, dan arteri spiral, mengarah ke penampilan polipoid yang khas.
Lainnya menyarankan kekebalan lokal Gangguan berkontribusi pada polip
dan terkait AUB dan infertilitas (Al-Je out, 2009; Kitaya, 2012). faktor risiko
pasien termasuk bertambahnya usia, obesitas, dan penggunaan tamoxifen
(Reslova, 1999). Meskipun beberapa studi menunjukkan hubungan antara
terapi penggantian hormon dan pembentukan polip, yang lain tidak (Bakour,
2002; Dreisler, 2009a; Maia, 2004; Oguz, 2005). Penggunaan pil kontrasepsi
oral muncul menjadi pelindung (Dreisler, 2009b). Demikian pula, atau
wanita yang mengonsumsi tamoxifen, sistem intrauterin yang melepaskan

35
levonorgestrel (LNG-IUS) diselidiki dan terbukti menurunkan endometrium
tingkat polip, tetapi efek utamanya pada kekambuhan kanker payudara tidak
sepenuhnya didefinisikan dan menjadi perhatian (Wong,2013).
Wanita dengan polip mungkin tidak memiliki keluhan, dan polip
diidentifikasi selama pencitraan atau indikasi lainnya (Goldstein, 2002).
Lebih tepatnya, perdarahan siklik yang berat atau intermenstrual adalah
gejala yang terkait. Pendarahan dapat membendung kerusakan epitel
permukaan yang terkait dengan ammasi kronis dan ragilitas vaskular atau
romantik jaringan nekrosis iskemik (Ferenczy, 2003). Infertilitas telah
dikaitkan secara tidak langsung dengan polip endometrium. Sebagai contoh,
penelitian kecil telah menunjukkan peningkatan angka kehamilan dan lebih
sedikit kehilangan kehamilan dini pada infertil wanita yang mengikuti eksisi
histeroskopi (Pérez-Medina, 2005; Preutthipan, 2005).
Mekanisme pasti terkait infertilitas tidak diketahui, meskipun
peradangan lokal mungkin berperan seperti yang disebutkan sebelumnya.
Juga, polip yang ditemukan di dekat tuba ostia mungkin menghambat fungsi
ostium dan menghalangi migrasi sperma (Shokeir, 2004; Yanaihara, 2008).
Dengan demikian, banyak pendukung polip pengangkatan pada wanita
infertil. Alat diagnostik utama atau evaluasi polip endometrium termasuk VS
dengan Doppler warna terapan, SIS, dan histeroskopi. Biopsi endometrium
dapat mengidentifikasi polip tetapi kurang diagnostik kepekaan. Pada wanita
premenopause, TVS paling baik dilakukan sebelum hari ke 10 o siklus untuk
menurunkan risiko positif dan lain-lain Temuan lain yang negatif. Dengan
TVS, polip endometrium mungkin muncul sebagai penebalan endometrium
spesifik atau sebagai bulat atau massa fokus hyperechoic memanjang dalam
rongga endometrium. Ruang kistik sonolusen sesuai dengan endometrium
yang melebar kelenjar terlihat dalam beberapa polip (Nalabo, 2001).
TVS bisa ditambah dengan warna atau power Doppler. Polip
endometrium biasanya hanya memiliki satu pembuluh darah arteri,
sedangkan leiomioma submukosa umumnya menerima aliran darah dari
beberapa kapal yang timbul dari miometrium bagian dalam (Cil, 2010;
Fleischer, 2003).

36
 SIS dan histeroskopi keduanya akurat dalam mengidentifikasi polip
endometrium (Soares, 2000). Dengan SIS, polip muncul sebagai massa
echogenik, halus, intracavitary dengan luas yang baik pangkalan atau batang
tipis dan diuraikan oleh uid. Histeroskopi mengidentifikasi hampir semua
kasus polip endometrium (lihat Gambar 8-8). Keuntungan lain dari
histeroskopi adalah kemampuannya untuk mengidentifikasi dan menghapus
polip secara bersamaan. Pap smear adalah alat yang tidak efektif untuk
mengidentifikasi polip. Namun, kadang-kadang secara tidak sengaja
mengarah pada identifikasi mereka. Misalnya, 5 persen wanita
pascamenopause dengan sel-sel endometrium jinak yang diidentifikasi pada
Pap smear ditemukan memiliki polip endometrium (Karim, 2002). Selain itu,
pada wanita pascamenopause dengan sel kelenjar atipikal dengan
signifikansi yang belum ditentukan (AGUS), polip endometrium adalah
yang paling patologi yang mendasari requent ditemukan (Obenson, 2000).
2. AUB-A
Adenomyosis ditandai oleh pembesaran uterus yang disebabkan oleh
ektopik bersandar pada endometrium — baik kelenjar maupun stroma—
terletak jauh di dalam miometrium. Hal ini dapat tersebar di seluruh
miometrium — di gunakan adenomiosis, atau mungkin mengoleksi
kumpulan nodular lokal — adenomiosis ocal. Meskipun salah satu orm dapat
dicurigai secara klinis, diagnosisnya biasanya didasarkan pada temuan
histologis dalam spesimen bedah. Dengan demikian, insiden yang dilaporkan
dalam spesimen histerektomi bervariasi tergantung pada kriteria histologis
dan derajat dari bagian, tetapi kisaran 20 hingga 40 persen dalam seri besar
(Vercellini, 2006).
Dalam satu populasi klinik ginekologi yang menjalani VS, adenomiosis
diduga terjadi secara sonografi 21 persen wanita (Na talin, 2012). Pada
pemeriksaan, uterus adalah lebih dari sepuluh pembesaran global, tetapi ini
jarang melebihi kehamilan 12 minggu. Teori yang paling banyak dipegang
mengenai perkembangan adenomiosis menggambarkan invaginasi ke bawah
pada endometrium lapisan basalis ke dalam miometrium. Hubungan
endometrium-miometrium unik karena tidak memiliki submukosa

37
 intervensi. Dengan demikian, bahkan dalam uteri normal, endometrium
umumnya menyerang miometrium secara super (Benagiano, 2012).
Mekanisme yang memicu invasi miometrium yang dalam adalah tidak
diketahui. Dalam beberapa kasus, kerentanan miometrium berasal dari
sebelum kehamilan atau operasi rahim. Estrogen dan progesteron
kemungkinan memainkan peran dalam pengembangan dan
pemeliharaannya. Untuk Misalnya, adenomiosis berkembang selama tahun-
tahun reproduksi dan mengalami regresi menopause. Terlepas dari permisif
menyebabkan, migrasi sel dan invasi dilanjutkan. Paritas dan usia adalah
aktor risiko yang signifikan atau adenomiosis (empleman, 2008).
Khususnya, hampir 90 persen kasus pada wanita parous, dan hampir 80
persen berkembang pada wanita di Indonesia 40-an dan 50-an mereka (Bird,
1972; Lee, 1984).
Adenomyosis juga terkait dengan ekspresi aromatase dan kadar estrogen
jaringan yang lebih tinggi (Yamamoto, 1993). Peningkatan yang serupa juga
terlihat pada leiomioma, hiperplasia endometrium, dan endometriosis, yang
sepuluh berdampingan dengan adenomiosis (Ferenczy, 1998). Namun,
seperti yang dibahas pada Bab 10, endometriosis berbeda secara
epidemiologis dengan adenomiosis dan diperkirakan timbul dari mekanisme
lain. Faktor lain, adenomiosis lebih banyak muncul pada wanita yang
menggunakan modulator reseptor estrogen selektif tamoxifen (Parazzini,
1997). Penggunaan pil COC tampaknya tidak menjadi risiko.
3. AUB-L
Pembesaran uterus paling sering mencerminkan kehamilan atau
leiomioma. Leiomyoma adalah neoplasma otot polos jinak itu biasanya
berasal dari miometrium. Mereka sering juga digolongkan dalam mioma
uteri. Kejadian mereka di kalangan wanita umumnya disebut sebagai 20
hingga 25 persen, tetapi setinggi 70 hingga 80 persen dalam studi
menggunakan pemeriksaan histologis atau sonografi. Leiomioma adalah
tumor bundar dan kenyal yang ketika dibelah dua memperlihatkan pola
lingkaran. Mereka memiliki struktur yang berbeda dari miometrium
sekitarnya karena tipis, lapisan jaringan ikat luar. Hal ini penting secara

38
klinis bidang pembelahan memungkinkan leiomioma mudah dipisahkan dari
uterus selama operasi.
Tumor ini diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan arahnya pertumbuhan.
Leiomioma subserosa berasal dari miosit yang berdekatan dengan serosa
uterus dan pertumbuhannya mengarah ke luar. Ketika ini dilekatkan oleh
tangkai ke progenitor miometrium, mereka disebut leiomioma pedunculated.
Leiomioma parasitik adalah varian subserosa yang melekatkan diri ke
struktur panggul terdekat dari mana mereka berasal dengan pasokan darah
yang cukup. Leiomioma intramural adalah mereka dengan pertumbuhan
terpusat di dalam dinding rahim. Akhirnya, leiomioma tumbuh ke arah
proksimal ke endometrium dan tumbuh menuju dan membesar ke dalam
rongga endometrium. Untuk evaluasi reseksi endoskopi, leiomioma
submukosa selanjutnya diklasifikasikan oleh kedalaman keterlibatan
mereka. FIGO mendefinisikan leiomiomas sebagai: tipe 0, adalah massa
terletak seluruhnya di dalam rongga rahim; tipe 1, kurang dari 50 persen
terletak di dalam miometrium; dan tipe 2, lebih besar dari 50 persen massa
dikelilingi oleh miometrium.

39
 Sebagian besar wanita dengan leiomioma tidak menunjukkan gejala.
Namun,wanita yang terkena mungkin mengeluh perdarahan, nyeri,
penekanan, atau infertilitas. Secara umum, risiko gejala meningkat dengan
ukuran dan jumlah mioma. Rahim yang membesar cukup dapat
menyebabkan tekanan kronis, frekuensi kencing, inkontinensia, atau
sembelit. Terkadang leiomioma meluas ke lateral untuk mengompres ureter
dan mengarah ke obstruksi dan hidronefrosis. Selain penekanan, pasien
mungkin juga mencatat dismenore, dispareunia, atau nyeri panggul. Kurang
dari 0,5 persen wanita dengan leiomioma berkembang menjadi sindrom
eritrositosis miomatosa. Ini mungkin hasil dari berlebihan produksi
erythropoietin oleh ginjal atau oleh leiomioma sendiri. Leiomioma kadang-
kadang dapat menyebabkan sindrom pseudo-Meigs. Sindrom Meigs terdiri
dari asites dan pleural efusi yang menyertai fibroma ovarium jinak.
Leiomioma sering terdeteksi dengan pemeriksaan panggul temuan
pembesaran uterus, kontur tidak teratur, atau keduanya. Pada wanita usia
reproduksi dengan pembesaran rahim disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan urin atau serum β-human chorionic gonadotropin (hCG).
Sonografi awalnya dilakukan untuk mendefinisikan panggul anatomi.
Transvaginal sonografi (VS) memiliki resolusi yang baik, tetapi beberapa
uteri sangat besar sehingga transabdominal sonografi diperlukan untuk
gambar seluruh korpus. Gambaran leiomioma bervariasi dari hypo- to
hyperechoic tergantung pada rasio otot polos terhadap ikat jaringan dan
apakah ada degenerasi. Kalsifikasi dan degenerasi kistik memiliki perubahan
sonografis yang khas. Kalsifikasi muncul hyperechoic dan umumnya tumor
atau tersebar secara acak di seluruh massa. Degenerasi kistik atau myxoid
biasanya mengisi leiomyoma dengan banyak, berdinding halus, bulat,
berukuran tidak teratur tetapi umumnya area hypoechoic atau anechoic kecil.
Terlepas dari ukurannya, leiomioma asimptomatik biasanya bisa
diamati dan disurvei dengan pemeriksaan panggul tahunan. Kadang-kadang,
penilaian adneksa dapat terhambat oleh uterus ukuran besar atau kontur tidak
teratur, serta uterus dan adneksa yang adekuat penilaian keduanya dapat
dibatasi oleh pasien obesitas. Leiomioma secara umum tumbuh lambat.

40
 Sebuah studi berbasis sonografi longitudinal menunjukkan pertumbuhan
diameter rata-rata hanya 0,5 cm / tahun. Baik KOK dan progestin telah
digunakan untuk menginduksi atrofi endometrium dan untuk mengurangi
produksi prostaglandin wanita dengan leiomyoma. Agonis GnRH
mengecilkan leiomioma dengan menargetkan pertumbuhan efek estrogen
dan progesteron. Awalnya, agonis ini merangsang reseptor pada gonadotrop
hipofisis untuk menyebabkan pelepasan luteinizing hormone (LH) dan
follicle-stimulating hormone (FSH). Untuk wanita dengan gejala persisten
yang belum membaik dengan terapi konservatif atau mioma yang banyak
dapat dilakukan tindakan pembedahan. Pilihannya termasuk histerektomi,
miomektomi, ablasi endometrium, dan miolisis. Histerektomi adalah operasi
definitif dan paling umum.
4. AUB-M
Pendarahan abnormal adalah gejala yang paling sering terjadi pada
wanita dengan kanker serviks invasif. Lesi serviks yang jelas harus
dievaluasi dengan biopsi, karena hasil tes sitologi serviks mungkin negatif
palsu dengan lesi invasif sebagai akibat dari nekrosis tumor. Estrogen yang
meningkat telah dikaitkan dengan berbagai kelainan endometrium, dari
hiperplasia kistik hingga hiperplasia adenomatosa, hiperplasia dengan
sitologis atipik, dan karsinoma invasif. Meskipun jarang terjadi neoplasia
vagina, vagina harus dievaluasi dengan hati-hati ketika ada perdarahan
abnormal. Semua permukaan vagina perlu diperhatikan, termasuk daerah
anterior dan posterior yang dapat terhalangi oleh spekulum vagina saat
pemeriksaan.
Pada setiap pasien dengan perdarahan berlebih, pengukuran status
hematologi harus dilakukan dengan hitung darah lengkap untuk mendeteksi
anemia atau trombositopenia. Tes kehamilan harus dilakukan untuk
menyingkirkan masalah terkait kehamilan. Selain itu, karena kemungkinan
masalah koagulasi primer, skrining status koagulasi seperti prothrombin time
dan partial thromboplastin time harus dipertimbangkan, serta penilaian
fungsi trombosit mungkin sesuai sebagai tes skrining untuk penyakit von
Willebrand. Wanita dengan perdarahan abnormal yang memiliki riwayat

41
 anovulasi kronis yang sering, obesitas, atau yang berusia lebih dari 35 hingga
40 tahun memerlukan evaluasi lebih lanjut.
5. AUB-C
Biasanya, gumpalan terbentuk dari agregasi ke trombosit, yang
kemudian distabilkan oleh jaring ibrfibrin. Dengan demikian, banyak defek
koagulasi yang mengarah ke HMB dapat dikategorikan secara luas sebagai:
(1) disfungsi pada kepatuhan platelet atau (2) defek dalam stabilisasi sumbat
platelet. Pertama, selama tahap awal hemostasis, trombosit mematuhi
dinding pecah melalui pengikatan reseptor mereka ke kolagen terbuka.
Jembatan ini tergantung pada von Willebrand. faktor (vWF), protein plasma.
Setelah diikat, trombosit diaktifkan dan melepaskan agonis ampuh dari
agregasi mereka, tromboksan. Dengan demikian, jumlah trombosit yang
rendah, cacat dalam kualitas atau kuantitas vWF, cacat reseptor trombosit,
atau inhibitor tromboksan semua dapat menyebabkan kepatuhan dan HMB
platelet yang buruk. Kedua, kaskade koagulasi mengarah ke  brin, yang
menstabilkan trombosit teragregasi. Dengan demikian, cacat dalam faktor
pembekuan yang membentuk kaskade ini juga dapat menyebabkan
perdarahan abnormal.
Secara umum, koagulopati jarang menyebabkan perdarahan
ginekologis. Namun, pada subset wanita dengan HMB dan anatomi normal,
insidensi secara signifikan lebih tinggi (Philipp, 2005). Dan pada wanita
dengan kelainan pendarahan bawaan yang diketahui, HMB adalah keluhan
yang paling umum (Byams, 2011).
Untuk diagnosis, riwayat memar yang mudah, komplikasi perdarahan
dengan operasi atau persalinan obstetrik, kista ovarium hemoragik berulang,
epistaksis, dan perdarahan gastrointestinal atau riwayat keluarga dengan
gangguan pendarahan menimbulkan kekhawatiran atau koagulopati.
Skrining laboratorium termasuk CBC dengan trombosit, PT, APTT, dan
tingkat fibrinogen (American College o Obstetricians and Gynaecologists,
2013). Koagulopati yang lebih sering diidentifikasi termasuk penyakit von
Willebrand, trombositopenia, dan disfungsi trombosit. Penyaringan khusus
atau masing-masing dibahas kemudian. Defisiensi faktor VIII dan IX

42
(hemofilia A dan B) dan defisiensi aktor lainnya jarang terjadi. Pengobatan
akut dari gangguan ini adalah dengan penggantian aktor, dan manajemen
jangka panjang mirip dengan itu atau penyakit von Willebrand (Mannucci,
2004).
1) Platelet
Seperti dijelaskan jumlah trombosit yang rendah dapat
menyebabkan AUB. trombositopenia dapat dikategorikan secara luas
sebagai akibat dari gangguan yang: (1) peningkatan destruksi trombosit,
seperti dengan purpura trombositopenik idiopatik (ITP), (2) menurunkan
produksi trombosit, seperti keganasan hematopoietik atau (3)
meningkatkan sekuestrasi trombosit, seperti dengan splenomegali.
Atau, jumlah trombosit yang normal dapat ditemukan, tetapi
disfungsi trombosit menyebabkan agregasi yang buruk. Salah satu
contoh adalah penggunaan inhibitor tromboxana yang berkepanjangan
seperti NSAID dan aspirin. Obat-obatan ini sering dikonsumsi oleh
wanita dengan AUB karena hubungannya yang erat dengan dismenore.
Dengan demikian, pasien antri mengenai penggunaan obat ini secara
kronis. Lebih jarang, kerusakan genetik primer pada reseptor trombosit,
seperti sindrom Bernard-Soulier dan Glanzmann thrombasthenia,
menyebabkan disfungsi trombosit dan perdarahan abnormal.
Sebagai kelompok, data berbasis bukti mengarahkan pengobatan o
HMB terkait platelet terbatas. Untuk HMB akut dan berat, transfusi
trombosit dianggap  untuk jumlah <20.000 / μL atau  untuk yang
<50.000 / μL dengan perdarahan cepat. Bagi mereka yang menjalani
prosedur, ambang transfusi  50.000 / μL digunakan, dan atau operasi
besar, ≤ 100.000 / μL (James, 2011). Bersamaan dengan itu, pengobatan
disesuaikan dengan penyebab yang mendasari trombositopenia. Jangka
panjang, dengan pengecualian NSAID, pilihan pengobatan termasuk
yang dijelaskan kemudian atau AUB sekunder untuk disfungsi
endometrium

43
 2) Penyakit Von Willebrand
Aktor Von Willebrand (vWF) adalah glikoprotein yang disintesis
dalam sel endotel dan dalam megakaryocytes, yang menghasilkan
trombosit. Untuk koagulasi, ini merupakan bagian integral dari
kepatuhan trombosit di lokasi cedera endotel dan juga mencegah
pembersihan faktor VIII. Penyakit von Willebrand (vWD) memiliki
beberapa varian, yang ditandai dengan berkurangnya jumlah atau
penurunan fungsi vWF. Ini adalah kelainan perdarahan yang diturunkan.
Secara umum, tipe 3 vWD menampilkan transmisi resesif autosom,
sedangkan tipe 1 dan sebagian besar subtipe tipe 2 menunjukkan pola
dominan autosom. Kelainan ini lebih sering terjadi pada orang kulit putih
daripada di Afrika-Amerika, dan prevalensi vWD mendekati 1 persen
pada populasi umum (Rodeghiero, 2001). Namun, pada wanita dengan
AUB dan anatomi panggul normal, vWD ditemukan di hampir 13 persen
(Shankar, 2004). O wanita dengan vWD, hampir 75 persen mengeluh
dengan MB, yang biasanya dimulai dengan menarche (Byams, 2011).
Dalam skrining atau koagulopati, wanita dengan vWD dapat
menunjukkan PTT yang lama atau mungkin memiliki hasil normal. Jika
vWD dicurigai secara klinis, tes spesifik meliputi pengukuran aktivitas
kofaktor vonWillebrand-ristocetin, konsentrasi antigen vWF, dan
aktivitas  faktor VIII (James, 2009b). Sebagai catatan, tingkat aktor
VIII dan vWF mencapai titik terendah selama menstruasi dan relatif
meningkat pada wanita yang menggunakan COC. Namun, pengujian
tidak perlu dijadwal ulang atau COC dihentikan untuk menyelesaikan
evaluasi pasien (James, 2009). Konsultasi dengan ahli hematologi sering
dianjurkan karena diagnosis o vWD, terutama dalam bentuknya yang
ringan, bisa sulit.
6. AUB-O
Sebagian besar wanita dengan AUB memiliki anovulasi sebagai
etiologi yang mendasarinya, dan istilah AUB-O menunjukkan disfungsi
ovulasi ini. Perdarahan uterus disfungsional saat ini adalah istilah yang
kurang disukai atau ini (American College o Obstetricians and

44
 Gynaecologists, 2012). Dengan AUB-O, episode perdarahan bervariasi, dan
amenore, HMB, dan perdarahan intermenstrual sering berganti. Misalnya,
wanita dengan anovulasi mungkin amenoreik  selama berminggu-minggu
hingga berbulan-bulan  diikuti oleh perdarahan yang tidak teratur,
berkepanjangan, dan berat.
Penyebab mendasar anovulasi bervariasi. Terlepas dari alasannya, jika
ovulasi tidak terjadi, tidak ada progesteron yang diproduksi, dan
endometrium proliferatif bertahan. Pada tingkat jaringan, endometrium
proliferatif kronis biasanya dikaitkan dengan kerusakan stroma, penurunan
kepadatan arteriol spiral, dan kapiler vena yang melebar dan tidak stabil
(Singh, 2005). Karena pembuluh endometrium menjadi sangat melebar,
perdarahan bisa parah. Pada tingkat sel, ketersediaan asam arakidonat
berkurang, dan produksi prostaglandin terganggu. Untuk alasan ini,
perdarahan yang berhubungan dengan anovulasi diperkirakan merupakan
hasil dari perubahan dalam struktur pembuluh darah endometrium dan
konsentrasi prostaglandin dan dari peningkatan respon endometrium
terhadap vasodilatasi prostaglandin (Hickey, 2000, 2003).
7. AUB-E
Presentasi klinis endometriosis bervariasi pada wanita. Pasien sering
datang dengan gejala seperti perdarahan intermenstrual, periode nyeri
(dismenore), hubungan seksual yang menyakitkan (dispareunia), buang air
besar yang menyakitkan (dyschezia) dan buang air kecil yang menyakitkan
(disuria). Nyeri panggul dapat terjadi sebelum menstruasi dimulai.
Seringkali, endometriosis dapat terjadi asimptomatik, hanya datang ke
perhatian dokter selama evaluasi untuk infertilitas.
Klasifikasi gejala nyeri terkait endometriosis telah ditetapkan oleh
American Society for Reproductive Medicine (ASRM) berdasarkan
morfologi implan peritoneal dan panggul seperti lesi merah, putih dan hitam,
persentase keterlibatan setiap lesi harus dimasukkan. Panggul diperiksa
secara searah atau berlawanan arah jarum jam. Jumlah, ukuran, dan lokasi
implan endometrium, plak, endometrioma, dan perlekatan harus dicatat.
Endometriosis pada usus, saluran kemih, saluran tuba, vagina, leher rahim,

45
kulit, atau lokasi lain harus didokumentasikan sesuai pedoman ASRM.
Tahapan endometriosis menurut pedoman ASRM adalah tahap I, II, III, dan
IV ditentukan berdasarkan skor poin dan sesuai dengan endometriosis
minimal, ringan, sedang dan berat.
Diagnosis awal endometriosis biasanya dilakukan berdasarkan riwayat
klinis karena sebagian besar wanita menunjukkan hasil pemeriksaan fisik
yang normal. Dokter meraba uterus atau nyeri tekan adneksa, fixture
retroverted, mengangguk ligamentum uterosakral, dan pelvis massa.
Kelembutan pada palpasi forniks posterior adalah temuan yang paling
umum. Nyeri panggul juga merupakan gejala penyakit lain seperti adhesi
panggul, adenomiosis, dan gangguan pencernaan atau urologis; oleh karena
itu, diagnosis banding adalah penting. Lain penyebab nyeri panggul harus
dikesampingkan dengan melakukan tes diagnostik yang sesuai seperti
urinalisis, Pap smear, tes kehamilan, swab vagina dan endoserviks.
Pemindaian ultrasound panggul dilakukan untuk memfasilitasi diagnosis
endometrioma, fibroid, dan kista ovarium.
Massa panggul divisualisasikan dengan menggunakan USG
transvaginal dan transabdominal. Ultrasonografi transvaginal digunakan
untuk memvisualisasikan rongga endometrium dan uterus dengan lebih baik
dan mendeteksi kista endometriotik ovarium tetapi tidak mengesampingkan
endometriosis peritoneum, adhesi yang berhubungan dengan endometriosis
dan endometriosis infiltrasi dalam. Kadang-kadang, pencitraan resonansi
magnetik dan pemindaian tomografi komputer dilakukan untuk
mengkarakterisasi massa panggul. Meskipun tes tentatif tersebut tersedia,
standar emas untuk diagnosis konfirmasi endometriosis adalah inspeksi
laparoskopi dengan konfirmasi histologis setelah biopsi. Lesi endometriotik
divisualisasikan dengan penggunaan laparoskop; namun demikian korelasi
antara gejala klinis dan beban penyakit buruk. Karena laparoskopi tidak
praktis sebagai alat diagnostik lini pertama, peneliti telah berupaya
mengidentifikasi alat non-invasif untuk diagnosis dini yang mungkin
mencegah atau menunda perkembangan penyakit endometriosis. Meskipun
berbagai tes darah telah dievaluasi, tes yang dapat diandalkan belum

46
 diidentifikasi untuk diagnosis endometriosis. Perubahan tingkat analit,
protein, microRNA, dan penanda lain yang sesuai dengan keadaan penyakit
dapat menjadi dasar untuk mengidentifikasi biomarker baru. Wanita dengan
endometriosis menunjukkan perubahan kadar CA-125, sitokin, angiogenik
dan faktor pertumbuhan dibandingkan dengan wanita normal, tetapi tidak
ada penanda yang terbukti sebagai alat klinis definitif untuk diagnosis
endometriosis.
8. AUB-I
Dari faktor eksogen potensial, alat kontrasepsi dalam rahim (IUD), seks
obat hormon steroid, dan antikoagulan adalah tipikal sumber. Sebaliknya,
trauma atau erosi vagina dari benda asing sering ditemui.
Dari jumlah tersebut, perangkat intrauterin yang mengandung tembaga
(ParaGard) dapat menyebabkan perdarahan hebat atau intermenstrual, dan
beberapa penjelasan telah disarankan. Di tingkat sel, prostaglandin terlibat
sebagai nada vaskular yang mempengaruhi (Coskun, 2011). Pada tingkat
jaringan, vaskularisasi endometrium, kemacetan, dan degenerasi
mengakibatkan pendarahan interstitial, yang dapat menyebabkan perdarahan
intermenstrual (Shaw, 1979). Di tingkat organ dan dengan baik tipe IUD,
malposisi atau embedding yang kurang umum ke dalam atau melalui
miometrium dapat menghasilkan AUB (Benacerra, 2009; Kaislasuo, 2013).
VS dan khususnya 3-DVS biasanya dapat mengklarifikasi posisi IUD
(Moschos, 2011). Untuk perdarahan terkait AKDR-Cu, kehamilan, infeksi,
malposisi perangkat, atau patologi struktural kasar pertama kali
dikecualikan. Kemudian HMB dapat diobati atau dicegah dengan uji coba
empiris NSAID diambil saat menstruasi. Perdarahan intermenstrual, Namun,
biasanya tidak ditingkatkan dengan agen-agen ini (God rey, 2013). Bukti
terbatas juga mendukung asam traneksamat atau pengobatan atau
pencegahan (Ylikorkala, 1983). Wanita dengan gigih atau perdarahan ulang
mungkin memiliki patologi lain dan dikelola sama dengan wanita lain
dengan keluhan awal AUB. Namun, dengan VS, evaluasi strip endometrium
mungkin dibatasi oleh IUD shadowing. Yang penting, biopsi endometrium

47
dengan kateter kecil dapat dipasang tanpa penghapusan perangkat (Grimes,
2007).
Dengan sistem intrauterin yang melepaskan levonorgestrel (LNG-IUS),
dipasarkan sebagai Mirena, Liletta, dan Skyla, tidak terjadwal bercak atau
pendarahan ringan diperkirakan terjadi pada awalnya beberapa bulan dan
berkurang dengan penggunaan berkelanjutan (Pusat atau Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, 2013). Patofisiologi perdarahan ini tidak jelas, tetapi
menurunkan regulasi estrogen dan reseptor progesteron, peningkatan
populasi leukosit lokal, dan perubahan level MMP adalah faktor yang
disarankan (Labied, 2009).
Pengaruh endometrium terhadap progestin juga dipikirkan
mendominasi, dan bukti menunjukkan bahwa progestin dosis rendah
meningkatkan fragilitas pembuluh darah endometrium (Hickey, 2002).
Seiring waktu, atrofi endometrium, dan pembuluh darah ini kelainan secara
bertahap menghilang pada suatu waktu yang diperkirakan bertepatan klinis
dengan amenore yang diinduksi progestin (McGavigan, 2003). Sedikit data
panduan pengobatan khusus bermasalah Perdarahan terkait LNG-IUS, tetapi
opsi dibahas berikutnya atau kontrasepsi progestin lain dapat diekstrapolasi.
1) Terapi Hormonal
Metode kontrasepsi hormonal lainnya dapat menyebabkan
gangguan pendarahan. Secara keseluruhan, menstruasi biasanya lebih
ringan dengan ini, tetapi perdarahan intermenstrual diperlukan dengan
metode progestin saja selama penggunaan dan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (COC) selama bulan-bulan awal digunakan. Terkait COC
kronis perdarahan intermenstrual biasanya dikoreksi dengan mengubah
ke merek dengan peningkatan dosis estrogen. Sebaliknya, atau AUB
karena implan progestin atau medroksiprogesteron asetat (DMPA),
perdarahan dapat dikurangi dengan estrogen suplemen seperti etinil
estradiol harian atau kuda terkonjugasi estrogen (Premarin) atau dengan
penambahan COC (Alvarez- Sanchez, 1996; Díaz, 1990; Said, 1996).
Ini disediakan atau beberapa minggu. Atau, NSAID diberikan atau
5 hingga 7 hari adalah masuk akal, tetapi penelitian menunjukkan hasil

48
 yang beragam (Abdel-Aleem, 2013; Pusat atau Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, 2013).
Dengan terapi penggantian hormon, bercak atau pendarahan tidak
teratur juga merupakan efek samping yang terkenal. Selama tahun
pertama terapi, perdarahan tidak teratur lebih mungkin terjadi dengan
terapi kombinasi terus menerus dari terapi berurutan. Namun, selama
tahun kedua, ini pesanan dibalik (Lethaby, 2004). Dengan terapi terus
menerus, lebih rendah dosis awal dapat menyebabkan lebih sedikit
perdarahan (Archer, 2007). Penting, patologi intrauterin telah terbukti
menjadi waktu kita lebih banyak pada pasien dengan perdarahan
abnormal lanjutan enam ter bulan penggunaan SDM, serta pada mereka
yang mengalami perdarahan abnormal setelah mencapai amenore awal
(Leung, 2003).
Modulator estrogen-reseptor selektif (SERM), raloxifene (Evista)
digunakan untuk mengobati osteoporosis. Pascamenopause perdarahan
dapat berkembang dengan penggunaan tetapi jauh lebih jarang dan
dengan tingkat yang lebih rendah dari patologi endometrium
dibandingkan dengan HR (Neven, 2003). SERM lain, tamoxifen,
digunakan sebagai tambahan atau pengobatan kanker payudara reseptor
estrogen positif. Meskipun itu mengurangi aksi estrogen dalam jaringan
payudara, tamoxifen dan merangsang proliferasi endometrium. SERM
telah ditautkan hiperplasia, polip, dan karsinoma dari endometrium dan
sarkoma uterus (Cohen, 2004). AUB terkait evaluasi. Namun,
menggunakan VS atau biopsi endometrium untuk skrining wanita yang
menggunakan tamoxifen tetapi tidak memiliki yang abnormal
perdarahan belum terbukti efektif (Barakat, 2000). Demikian, atau
wanita tanpa peningkatan risiko kanker endometrium tetapi
menggunakan tamoxi, pengawasan rutin seperti itu tidak dianjurkan
(American College o Ahli Obstetri dan Ginekolog, 2014).
2) Antikoagulan
Meskipun pengobatan dengan ini mengandung risiko pendarahan
besar, penyimpangan menstruasi juga sering ditemui. Mulanya, studi

49
 koagulasi termasuk waktu protrombin (P), parsial waktu tromboplastin
(P), dan jumlah trombosit diperoleh karena perdarahan mungkin
berhubungan dengan aktivitas antikoagulan berlebih. Pasien juga ditanya
tentang perubahan dosis terbaru atau obat antagonis. Pemeriksaan fisik
selesai dan komponen-komponen evaluasi AUB disusun sesuai indikasi.
Manajemen o AUB dapat menjadi tantangan seperti banyak tradisional
pilihan pengobatan membawa risiko tromboemboli. Untuk yang kronis
HMB, LNG-IUS telah dinyatakan sebagai perawatan yang efektif pada
banyak wanita menggunakan antikoagulan (Pisoni, 2006). Suatu
pendekatan bedah pada akhirnya diinginkan, ablasi endometrium atau
histerektomi dapat dipertimbangkan. Pembalikan antikoagulasi atau
operasi berbeda tergantung pada apakah operasi mendesak atau elektif,
dan kedua instance dijelaskan dalam Bab 39 (hal. 830). Untuk HMB
parah akut, antikoagulasi dibalik, dan Balon Foley dapat dimasukkan ke
dalam rongga intrauterin dan di perdarahan perdarahan tamponade.
Hormon yang mengandung estrogen manipulasi oleh endometrium dan
asam traneksamat adalah dikontraindikasikan karena risiko atau
tromboemboli yang mendasarinya.
Selain itu, operasi yang muncul atau embolisasi arteri uterin (UEA)
dikaitkan dengan peningkatan tarif intra dan perdarahan pasca operasi
atau komplikasi tromboemboli.
9. AUB-N
Beberapa entitas uterus dapat berkontribusi, atau menyebabkan
AUB diberikan individu; Namun, ini belum terbukti secara meyakinka
karena entitas ini — seperti endometritis kronis, arteriovenous malformasi,
dan hipertrofi miometrium — telah terjadi kurang didefinisikan, tidak cukup
diteliti, atau keduanya. Selain itu, disana mungkin kelainan lain, belum
diidentifikasi, yang hanya akan didefinisikan oleh tes biokimia atau biologi
molekuler. Secara kolektif, entitas-entitas ini (atau entitas masa depan) telah
ditempatkan dalam kategori yang disebut “belum diklasifikasikan. ”Ketika
bukti lebih lanjut tersedia, mereka mungkin mengalokasikan kategori
terpisah atau ditempatkan ke dalam kategori yang ada di sistem.

50
D. Diagnosis
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pada anamnesis perlu diketahui usia menarke, frekuensi, durasi, dan
sifat perdarahan. Kuantifikasi perdarahan yang terjadi dapat menjadi
masalah karena remaja memiliki pengalaman terbatas dalam menilai
perdarahan. Sebaiknya ditanyakan berapa jumlah produk tampon maupun
pembalut yang digunakan. Pada remaja yang mengeluhkan haid yang
banyak perlu ditanyakan riwayat mudah memar, perdarahan yang sulit
berhenti pada luka minor, epistaksis yang sering atau sulit dikontrol, atau
perdarahan hebat setelah operasi (Wantania, 2016).
Riwayat perdarahan pada keluarga termasuk riwayat perdarahan
postpartum penting diketahui untuk mencari kelainan perdarahan pada
keturunan. Anamnesis mengenai riwayat penggunaan obat-obat dan
kontrasepsi hormonal juga perlu ditanyakan (Wantania, 2016).
Pemeriksaan fisik harus sebaiknya dilakukan walaupun sebagian
besar kasus normal. Takikardi dan hipotensi dapat memberikan petunjuk
ketidakstabilan hemodinamik akut yang memerlukan intervensi cepat.
Adanya takikardia, penampilan pucat, atau bunyi bising pada auskultasi
jantung mengarah pada anemia. Petekia atau memar yang berlebihan dapat
mengarah pada defek platelet atau kelainan perdarahan lainnya.
Pemeriksaan inspeksi pada genitalia cukup untuk menegakkan diagnosis
pada kebanyakan pasien. Pemeriksaan bimanual dan spekulum disarankan
pada pasien yang aktif secara seksual atau pada pasien yang tidak
mengalami respon terhadap terapi (Wantania, 2016).
2. Evaluasi laboratorium
Evaluasi laboratorium direkomendasikan pada pasien dengan PUA.
Seluruh pasien dengan kelainan pada pemeriksaan darah awal atau hasil
positif pada kelainan pembekuan darah sebaiknya dilakukan pemeriksaan
penyakit von Willebrand dan kelainan koagulopati lainnya termasuk faktor
VIII, antigen faktor von Willebrand dan aktivitas kofaktor ristocetin von
Willebrand. Pemeriksaan kelainan tiroid, kelainan hati, sepsis atau leukemia
diindikasikan bila ditemukan gejala klinis (Wantania, 2016).

51
 Pada pasien dengan keluhan perdarahan yang dinilai dalam batas
normal, pemeriksaan hemoglobin telah cukup untuk mendeteksi anemia.
Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung diferensiasi sel darah putih dan
hitung platelet sebaiknya dilakukan pada pasien yang anamnesis dan
pemeriksaan fisiknya mengarah pada HMB dan anemia. Pemeriksaan
cadangan besi seperti penilaian kadar feritin dapat membantu menilai terapi
pengganti besi (Wantania, 2016).
Jika kelainan perdarahan dicurigai sebaiknya dilakukan
pemeriksaan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi
(PT dan APTT). Karena pemeriksaan ini tidak selalu memberikan nilai
abnormal pada pasien dengan kelainan perdarahan sedang, pemeriksaan
tambahan dapat dilakukan untuk menapis penyakit von Willebrand
termasuk faktor VIII, antigen faktor von Willebrand (VWF:Ag) dan
aktivitas kofaktor ristocetin (VWF:RCo). Nilai VWF:Ag dan VWF:RCo
dibawah 30 IU/dL memberikan diagnosis pasti untuk penyakit von
Willebrand (Wantania, 2016).

52
E. Penatalaksanaan
Pemilihan terapi pada PUA akut tergantung pada kondisi umum, etiologi
yang diduga, pertimbangan fertilitas pada masa mendatang, dan riwayat medis
pasien. Dua tujuan utama dalam penanganan AUB akut ialah: 1) mengontrol
episode perdarahan berat dan 2) mengurangi kehilangan darah haid pada siklus
berikutnya. Terapi medis dipertimbangkan pada terapi awal tetapi beberapa

53
situasi dapat memerlukan penanganan operatif.14 Penelitian mengenai
penanganan PUA akut terbatas dan hanya satu terapi yaitu estrogen equine
kojugasi (EEK) intravena yang disetujui oleh FDA Amerika Serikat untuk terapi
PUA akut (Wantania, 2016).
1. Penanganan medis
Penanganan hormonal dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi
medis pada pasien dengan PUA akut tanpa kelainan perdarahan yang sudah
diketahui atau dicurigai. Pilihan penanganan termasuk EEK intravena, pil
kontrasepsi kombinasi (PKK), dan progestin oral. Kombinasi PKK dan
progestin oral dalam regimen dosis multipel sering digunakan pada PUA
akut (Wantania, 2016).
Obat antifibrinolitik seperti asam traneksamat merupakan terapi efektif
pada pasien dengan PUA kronis. Direkomendasikan untuk menggunakan
asam traneksamat oral maupun intravena pada terapi PUA akut (Wantania,
2016).
Ketika episode akut perdarahan sudah terkontrol, pilihan terapi jangka
panjang dapat dipertimbangkan untuk mencegah PUA kronis. Terapi jangka
panjang efektif termasuk pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
dengan levonogestrel, asam traneksamat, dan obat NSAID. Pasien dengan
kelainan perdarahan umumnya memberikan respon terhadap terapi
hormonal maupun non-hormonal. Konsultasi dengan seorang hematologis
direkomendasikan pada pasien-pasien tersebut terutama bila perdarahan
sulit dikontrol atau ginekologis tidak memahami pilihan terapi pada pasien
dengan kelainan perdarahan. Desmopressin dapat membantu mengangani
PUA akut pada pasien dengan penyakit von Willebrand jika pasien tersebut
sebelumnya memberikan respon terhadap agen tersebut. Faktor VIII
rekombinan dan faktor von Willebrand juga tersedia dan dapat diperlukan
untuk mengontrol perdarahan hebat. Faktor defisiensi spesifik lainnya juga
dapat diperlukan. Pasien dengan kelainan perdarahan atau kelainan fungsi
platelet sebaiknya menghindari pemakaian obat non-steroid
antiinflammatory drugs (NSAID) karena efek agregasi platelet dan interaksi

54
 dengan obatobat yang memengaruhi fungsi hati dan produksi faktor
pembekuan (Wantania, 2016).
2. Penanganan operatif
Penanganan operatif didasarkan pada stabilitas pasien, tingkat
perdarahan, kontraindikasi penanganan medis, dan kondisi medis yang ada.

55
Penanganan operatif termasuk dilatasi dan kuretase, ablasi endometrial,
embolisasi arteri uterina, dan histerektomi (Wantania, 2016).

56
 DAFTAR PUSTAKA

Berek, J.S. 2007. Berek and Novak’s Gynecology 14th edition. Philadelphia:
Lippincott William Wilkins.
Hoffman et al. 2012. William Gynecology. Texas : McGraw-Hill Education.
Munro et al. 2018. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine
bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding
in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet. Vol 143: 393–
408.
Wantania, J.J.E. 2016. Perdarahan Uterus Abnormal – Menoragia Pada Masa
Remaja. Jurnal Biomedik. Vol 8(3): 135-142.

57