BAB 1

PENDAHULUAN

Fibroadenoma Mammae (FAM) ini merupakan tumor jinak payudara dan merupakan
kasus terbanyak tumor payudara. Kejadiannya dapat berbentuk tunggal atau multiple
(banyak) pada satu payudara atau kedua payudara.1
Berdasarkan laporan dari NSWBreats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi
pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan
prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan
dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan
umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita mengalami
fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula
wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah
kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.1
Di Indonesia data tentang FAM masih belum lengkap, namun diperkirakan tiap tahun
mengalami peningkatan. Data dari Jakarta Breast Center, klinik di Jakarta yang
mengkhususkan untuk penanganan keluhan pada payudara, menunjukkan bahwa dari 2.495
pasien yang datang, ternyata 79% menderita tumor jinak payudara dan hanya 14% yang
menderita kanker.1

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Fibroadenoma adalah tumor jinak dan berbatas tegas dengan
konsistensi padat kenyal. Neoplasma payudara jinak ini umumnya terjadi pada
semua usia, dengan insidensi tertinggi pada wanita muda. Fibroadenoma
muncul sebagai nodul padat pada payudara yang berbatas tegas dan dapat
digerakkan dengan bebas.
Tumor ini terdiri dari gabungan antara kelenjar glandula dan fibrosa.
Secara histologi:
- Intracanalicular fibroadenoma; fibroadenoma pada payudara yang secara
tidak teratur dibentuk dari pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung
serat jaringan epitel.
- Pericanalicular fibroadenoma; fibroadenoma pada payudara yang menyerupai
kelenjar atau kista yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak
lapisan. Tumor ini dibatasi letaknya dengan jaringan mammae oleh suatu
jaringan penghubung.
- Fibroadenoma yang sering ditemukan berbentuk bundar atau oval, tunggal,
relative mobile, dan tidak nyeri. Massa berukuran diameter 1-5cm. Biasanya
ditemukan secara tidak sengaja
Fibroadenoma multiple terjadi pada 10% kasus. Umumnya,
fibroadenoma terbungkus di dalam kapsul, teraba padat, dan seluruhnya rata
berwarna putih keabuan. Fibroadenoma biasanya berdiameter 1-5 cm, tetapi
dapat juga lebih besar (“fibroadenoma raksasa”).1,2

2
2.2 Anatomi dan Fisiologi
Anatomi Mammae:
Kelenjar susu merupakan sukumpulan kelenjar kulit. Pada
bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah
axial, disebut penonjolan spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri
dari 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke
papilla mama, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia
pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan
lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamen
cooper yang memberi rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes
anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang
dari arteri aksilaris dan beberapa arteri interkostalis.
Persarafan kulit payudara diatur oleh cabang plexus servikalis dan
nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diatur oleh saraf
simpatik. Saraf pektoralis yang mengatur muskulus pektoralis mayor dan
minor, nervus torakodorsalis yang mengatur muskulus latissimus dorsi dan
nervus torakalis longus mengatur muskulus serratus anterior.
Penyalian limfe dari payudara + 75 % ke axial, sebagian sebagian
lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial, dan
ada pula penyaliran ke arah kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-

3
rata 50 (10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan
vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang
lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal
bagian kaudal dalam di fossa supraklavikuler.
Jalur limfe lain berasal dari daerah sentral dan medial yang selain
menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke
aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum
hepatik ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.5

Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu upper inner quadrant

(UIQ), lower inner quadrant (LIQ), upper outer quadrant (UOQ) dan lower
outer quadrant (LOQ).

4
 Fisiologi Mammae:
Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas,
masa fertilitas, sampai klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas
pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga
hormone hipofise, telah mengakibatkan duktus berkembang dan timbul asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai daur haid. Sekitar hari ke
8 haid, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang timbul benjolan yang nyeri
dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang
dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak bisa dilakukan.
Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras
kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.5

2.3 Etiologi
Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab
sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh
hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma
mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada
siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini
adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama
sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas.3

2.4 Epidemiologi
Fibroadenoma adalah tumor jinak tersering pada payudara perempuan
yang biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja
atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute,
fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang
dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9%
populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western
Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur
antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami
fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi

5
 pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause,
tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.1

2.5 Patofisiologi

Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses

hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal, perkembangannya
dihubungkan dengan suatu proses aberasi perkembangan normal. Penyebab
proliferasi duktus tidak diketahui, diperkirakan sel stroma neoplastik
mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan
mutlak aktivitas estrogen, diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira
– kira 10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan
kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter
2 – 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.
Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami
postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar. Sebaliknya,
fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada
terapi pergantian hormon, dan pada orang – orang yang mengalami penurunan
kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan
keganasan. Fibroadenoma mamae bukan merupakan satu-satunya penyakit
pada payudara, namun insiden kasus tersebut tinggi, tergantung pada jaringan
payudara yang terkena, estrogen dan usia permulaan. Tumor dapat terjadi
karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan mutasi merupakan pemicu
munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan fibrosa dan jaringan epitel
dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal sehingga akan tampak
tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan
pada nukleus sel yang menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang
disebut anaplasia. Dengan rangsangan estrogen fibroadenoma mamae
ukurannya akan lebih meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil.
Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat pertumbuhan
fibroadenoma mamae. Karena fibroadenoma mamae tumor jinak maka
pengobatan yang dilakukan adalah dengan mengangkat tumor tersebut, untuk
mengetahui apakah tumor itu ganas atau tidak tumor yang sudah di ambil akan
di bawa ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan lebih lanjut.5

6
2.6 Klasifikasi
1. Common Fibroadenoma
Common fibroadenoma memiliki ukuran 1-3 cm, disebut juga dengan
simpel fibroadenoma. Sering ditemukan pada wanita kelompok umur muda
antara 21-25 tahun. Ketika fibroadenoma dapat dirasakan sebagai benjolan,
benjolan itu biasanya berbentuk oval atau bulat, halus, tegas, dan bergerak
sangat bebas. Sekitar 80% dari seluruh kasus fibroadenoma yang terjadi
adalah fibroadenoma tunggal.

2. Giant Fibroadenoma
Giant fibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang memiliki
ukuran dengan diameter lebih dari 5 cm. Secara keseluruhan insiden giant
fibroadenoma sekitar 4% dari seluruh kasus fibroadenoma. Giant
fibroadenoma biasanya ditemui pada wanita hamil dan menyusui. Giant
fibroadenoma ditandai dengan ukuran yang besar dan pembesaran massa
enkapsulasi payudara yang cepat. Giant fibroadenoma dapat merusak bentuk
payudara dan menyebabkan tidak simetris karena ukurannya yang besar,
sehingga perlu dilakukan pemotongan dan pengangkatan terhadap tumor ini.

7
 3. Juvenile Fibroadenoma
Juvenile fibroadenoma biasa terjadi pada remaja perempuan,
dengan insiden 0,5-2% dari seluruh kasus fibroadenoma. Sekitar 10-25%
pasien dengan juvenile fibroadenoma memiliki lesi yang multiple atau
bilateral. Tumor jenis ini lebih banyak ditemukan pada orang Afrika dan India
Barat dibandingkan pada orang Kaukasia.

2.7 Diagnosis
 Gambaran klinis
Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak
menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan
fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya
menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa

8
 bulan. Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan
permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri,
tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.2,3
 Pemeriksaan Fisik
Secara klinik, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai
massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk
jaringan fibroblast di sekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-
kira 1 – 3 cm, tetapi ukurannya dapat bertambah sehingga membentuk
nodul dan lobus. Fibroadenoma dapat ditemukan di seluruh bagian
payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada quadran lateral atas
payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit
dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan.2,3
 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan histopatologik
Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna
cokelat – putih pada irisan, dengan bercak – bercak kuning – merah
muda yang mencerminkan daerah kelenjar.
Secara histologis, tumor terdiri atas jaringan ikat dan kelenjar
dengan berbagai proporsi dan variasi. Tampak storma fibroblastik
longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis sel epitel
dengan ukuran dan bentuk yang beragam. Rongga yang mirip duktus
atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau lebih lapisan sel yang reguler
dengan membran basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi
duktus terbuka, bulat hingga oval dan cukup teratur (fibroadenoma
perikanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif
stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak
sebagi celah atau struktur ireguler mirip – bintang (fibroadenoma
intrakanalikularis).4

9
- Pemeriksaan radiologi

1. Mamografi

Pada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma

digambarkan sebagai massa berbentuk bulat atau oval dengan
batas yang halus dan berukuran sekitas 4 – 100 mm.
Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang sama dengan
jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi, pada fibroadenoma yang
besar, dapat menunjukkan densitas yang lebih tinggi. Kadang-
kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi yang kasar,
yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran
kalsifikasi pada fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah
berbentuk bulat, oval atau berlobus – lobus. Pada wanita
postmenopause, komponen fibroglandular dari fibroadenoma
akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi
dengan sedikit atau tanpa komponen jaringan ikat.

2. Ultrashonographi (USG)

Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma

terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau
berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan
diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya
homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai
hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis,
merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan
mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak
memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada
pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang
disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya.

3. Magneting Resourging imaging (MRI)

Dalam pemeriksaan MRI, fibroadenoma tampak

sebagi massa bulat atau oval yang rata dan dibandingkan

10
 dengan menggunakan kontras gadolinium-based.
Fibroadenoma digambarkan sebagai lesi yang hypointense
atau isointense, jika dibandingkan dengan jaringan
sekitarnya dalam gambaran T1-weighted dan hypointense
and hyperintense dalam gambaran T2-weighted.4

2.8 Penatalaksanaan
Pada fibroadenoma dilakukan ekstirpasi di bawah pengaruh anestesi
lokal atau general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi.
Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga
berpengaruh. Pertama, pembentukan dari trulymetachronous fibroadenoma.
Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan
mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.
Terapi pengangkatan tumor ini disebut dengan biopsi eksisi yaitu pembedahan
dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat
disekitarnya Terapi dengan operasi pengangkatan tumor ini tidak akan
merubah bentuk payudara tetapi hanya akan meninggalkan jaringan parut
yang akan digantikan jaringan normal secara perlahan.4

Bagan 1. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia < 35 Tahun

11
Bagan 2. Penatalaksanaan Fibroadenoma pada Wanita Berusia > 35 Tahun

12
 BAB 3
STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Nn. T
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Alamat : Aek Kanopan
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 2 Oktober 2019
Tanggal pemeriksaan : 2 Oktober 2019

II. Keluhan utama

Benjolan pada payudara kiri
III. Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri bagian samping atas
dan pada bagian tengah atas sejak ± 2 bulan yang lalu. Pada awalnya benjolan dirasakan
sebesar kacang hijau, kemudian bertambah besar menjadi sebesar biji jagung. Pasien
juga merasakan nyeri pada payudara kirinya terutama pada daerah benjolan dan terasa
panas yang hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama pada saat pasien sedang datang
bulan (haid).
Pada saat ini pasien tidak datang bulan, sehingga nyeri tidak dirasakan. Riwayat keluar
cairan dari puting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan pertama kali sekitar
umur 12 tahun. Riwatar datang bulan dirasakan teratur setiap bulannya.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-).
Riwayat batuk dalam jangka waktu yang lama (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan atau jamu (-).
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan hal serupa.

13
 Riwayat alergi : Pasein mengaku tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu
ataupun makanan
Riwayat pribadi dan sosial :
Pasien belum pernah menikah dan tinggal bersama kedua orangtuanya.

IV. Pemeriksaan Fisik General

 Tanda vital
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu aksila : 36,3°C
 Pemeriksaan fisik umum
Kepala – Leher
Kepala : Normochepali, deformitas (-), tampak makula hiperpigmentasi pada kedua
pipi, batas tegas, tidak tertutup skuama tipis
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor, refleks
pupil (+/+)
THT : Rhonirea (-), polip (-), othorea (-)
Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk simetris, ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris,
pelebaran sela iga (-), retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : pergerakan dan fremitus raba simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : tak tampak iktus kordis
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi :- batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dekstra

14
 - batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : kulit tampak normal, distensi (-), luka operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada semua lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
Extremitas
Ekstremitas atas: akral hangat (+/+), edema (-/-), pembesaran KGB (-/-)
Ekstremitas bawah: hangat (+/+), edema (-/-)
 Pemeriksaan fisik lokal
Pemeriksaan/regio Mammae dekstra Mammae sinistra
Inspeksi Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan
kulit mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak
tampak adanya massa, cekungan atau dimpling mamae tidak ada,
retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla
mammae menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak
ada.
Palpasi Tidak teraba massa. Teraba sebuah massa pada
Papilla mamae elastis, kuadran superolateral, bentuk
pengeluaran discharge tidak bulat lonjong, ukuran 1x2 cm,
ada. permukaannya licin, konsistensi
Pembesaran KGB aksila (-) lunak kenyal, mobile, berbatas
jelas, nyeri tekan (-), ukuran 1 x 2
cm
Pada kuadran superomedial, juga
teraba sebuah massa, bentuk bulat
lonjong, 0,5x1 cm, permukaan
licin, konsistensi lunak kenyal,
mobile, berbatas tegas, nyeri tekan
(-)
Papilla mamae elastis,

15
 pengeluaran discharge tidak ada.
Pembesaran KGB aksila (-)

V. Resume
Nn. T, usia 25 tahun, mengeluh terdapat benjolan pada payudara kiri bagian samping
kanan atas dan bagian tengah atas yang dirasakan ± 2 bulan yang lalu. Benjolan
dirasakan tidak cepat membesar, nyeri (+) hilang timbul terutama pada saat pasien
sedang haid.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan adanya 2 buah massa pada payudara kiri. Massa
pertama terletak pada kuadran superolateral, dengan bentuk bulat lonjong, ukuran 1x2
cm, permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas jelas, nyeri tekan (-).
Massa kedua terletak pada kuadran superomedial, bentuk bulat, ukuran 0,5x1 cm,
permukaan licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas tegas, nyeri tekan (-).
Papilla mamae normal, Pembesaran KGB aksila tidak ada.
VI. Diagnosis
Fibroadenoma mammae sinistra
VII. Diferensial diagnosis
- Cystosarcoma Phyllodes
- Kista Payudara
VIII. Usulan pemeriksaan
FNAB
IX. Rencana terapi
Eksisi
X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

16
 Daftar Pustaka

1. Greenberg, Ron et al. 2014. Management of Breast Fibroadenomas. Available from

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497021/pdf/jgi_188. pdf.
2. Sabiston C David jr. Buku Ajar Bedah. Edisi II. Jakarta. Penerbit buku kedokteran
EGC. 1995; p. 383-384.
3. De Jong Wim, Sjamsuhidajat R, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta.
Penerbit buku kedokteran EGC. 2005;p. 392.
4. Doherty, Gerard M. 2013. Current Diagnosis & Treatment Surgery 13 Edition. USA:
Mc Graw-Hill Companies.
5. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi. Edisi VI. Jakarta. Penerbit
buku kedokteran EGC. 2006; p. 1302.

17