PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

KETUA RT 10
LINGKUNGAN II KELURAHAN PINANG JAYA
KECAMATAN KEMILING KOTA BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Ketua RT 10, RW 00 LK II, Perum Pinang Jaya
Kelurahan Pinang Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung, menyatakan bahwa :
Nama : DANISH HAUZAN AKHMAD
Tempat, tanggal lahir : Bandar Lampung, 11 Oktober 2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mangga 5 No. 3 Blok 39B1 RT 10 RW 0 LK II, Perum Pinang Jaya
Kelurahan Pinang Jaya Kemiling Bandar Lampung.
Adalah benar-benar anak dari orang tua:
Nama ayah : Akhmad Rokiban
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Apoteker
Nama Ibu : Kartika Lesvana
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua : Jl. Mangga 5 No. 3 Blok 39B1 RT 10 RW 0 LK II, Perum Pinang Jaya
Kelurahan Pinang Jaya Kemiling Bandar Lampung

Orang tersebut benar-benar penduduk Kelurahan Pinang Jaya dan bertempat tinggal di
Perumahan Umum (Perum) dengan alamat lengkap yang telah disebutkan di atas. Berdasarkan
data dan fakta yang telah Saya kumpulkan bahwa anak yang bersangkutan termasuk dalam
golongan warga yang kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan fakta yang ada
serta sesuai dengan permohonan orang yang bersangkutan. Semoga surat ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya Saya sampaikan terima kasih.

Bandar Lampung, 2 September 2019

Hormat saya,

Dedi Rudi Ardianto, S.Pd