SOP

PROSEDUR KLAIM ASURANSI BPJS UNTUK PASIEN JKN

No. Dokumen No. Revisi Halaman
1005 002 1/1

RSUD Dr. Saiful

Anwar Malang
Prosedur Tetap Tanggal Terbit: Ditetapkan tanggal 28 Januari 2016
Seksi Rekam Medis Direktur
1 Februari 2016

Dr. Erie Dharma Irawan, SpKj

Pengertian 1. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) merupakan jaminan berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Peserta JKN adalah seluruh masyarakat Indonesia dan warga negara
asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia
yang telah membayar iuran.
Tujuan 1. Menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
2. Memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh Pemerintah
Kebijakan 1. Undang-Undang No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN)
2. Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Kesehatan Sosial (BPJS)
3. PERMENKES RI No. 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis
Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBG’s)
Prosedur 1. Daftarkan pasien dengan mencetak casemix berwarna putih dan biru dan
SEP berwarna putih, merah, dan kuning dalam Dokumen Rekam Medis.
2. Berikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan casemix berwarna
biru dan SEP berwarna merah muda untuk pengambilan obat
3. Berikan petunjuk kepada pasien untuk menyerahkan SEP berwarna kuning
untuk pengambilan hasil pemeriksaan penunjang
4. Jika pasien rawat inap, setelah pasien pulang terima Dokumen Rekam
Medis dari ruangan dan serahkan ke bagian koding untuk menentukan
kode penyakit
5. Jika pasien rawat jalan, setelah pasien pulang terima lembaran casemix dan
SEP dari poliklinik dan serahkan ke bagian koding rawat jalan
6. Serahkan Dokumen Rekam Medis ke bagian JKN untuk mensortir lembar-
lembar yang dibutuhkan untuk keperluan klaim, jika pasien rawat inap
 lembar-lembar yang disortir diantaranya resume medis, laporan operasi,
laporan keperawatan, pemeriksaan penunjang (laboratorium, ECG, dll)
tergantung masing-masing kasus pasien
7. Serahkan sortiran berkas ke bagian keuangan untuk di klaimkan
8. Grouping kode penyakit dan tindakan medis dengan software INA CBGs
9. Verifikasi kebenaran klaim, apabila terdapat kesalahan bisa dikembalikan
ke bagian dimana kesalahan terjadi, misalnya ke bagian koding apabila
kodefikasi salah atau ke bagian keuangan apabila proses grouping salah
dsb.
10. Jika lolos tahap verifikasi, maka klaim telah sukses

Unit Terkait Unit Rekam Medis, Bagian Keuangan, Verifikator BPJS