FORM AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI GIZI

RUMAH SAKIT PANTI WILASA "Dr.CIPTO" SEMARANG

RUANG : …………………………………………….
TANGGAL / BULAN : …………………………………………….
BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI
NAMA PETUGAS
NO KOMPONEN PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Mengolah makanan dan
distribusi makanan (Juru
Masak)
Topi
1 Masker
Celemek
Sarung tangan
Safety shoes
Membersihkan peralatan
dapur (mencuci)
Topi
2 Masker
Celemek
Safety shoes
Penyaji Makanan
Topi
3
Celemek
Masker

TOTAL JUMLAH YA ( A ) Semarang, …………………………………

----------------------------------------- X 100 Auditor
TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B)

(……………………………….)