`

PERATURAN DIREKTUR RS KH ABDURRAHMAN SYAMSURI

NOMOR /PER/II.5/ARSY/VII/2019
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI KARYAWAN RUMAH SAKIT KH.
ABDURRAHMAN SYAMSURI

Bismillahirrahmaanirrahiim
DIREKTUR RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

Menimbang : a) Perlu dibuatnya aturan mengenai cuti tahunan agar tidak terjadi
penumpukan cuti;
b) Pelu diatur pengambilan cuti karyawan terkait diluar Cuti Tahunan
oleh Devisi SDM/ Pimpinan agar tidak menggangu kegiatan
operasional pelayanan;
c) bahwa untuk melaksanakan ketentuan Manajemen Sumber Daya
Manusia, perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Tata Cara
Pemberian Cuti Pegawai Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri.
Mengingat : 1. Undang- Undang RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;
2. Peraturan Perusahaan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri;
3. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Ma’had Karanagsem Al Islamy
Nomor 166/SK-RS/PPKM/III/2017 tentang Pengangkatan Direktur
RS KH. Abdurrahman Syamsuri.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN
SYAMSURI TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
KARYAWAN RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN
SYAMSURI;
Kedua : Tata Cara Pemberian Cuti Karyawan RS KH. Abdurrahman Syamsuri
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Badan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di LAMONGAN
Pada Tanggal 26 Juli 2019

DIREKTUR,

dr. H. MOCH. ROSIDI

NIK.02 .101.095
Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit KH Abdurrahman Syamsuri
Nomor : /PER/II.5/ARSY/VII/2019
Tanggal :
Tentang : Tata Cara Pemberian Cuti Karyawan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri

TATA CARA PEMBERIAN CUTI KARYAWAN

RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI

I. PENDAHULUAN
A. UMUM
1. Bahwa sesuai ketentuan Peraturan Perusahaan RS KH. Abdurrahman Syamsuri,
dinyatakan bahwa cuti karyawan terdiri atas cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti
melahirkan, cuti karena alasan penting, dan cuti di luar tanggungan Rumah Sakit.
2. Bahwa untuk menjamin keseragaman dan tertib administrasi dalam pemberian cuti
Pegawai Rumah Sakit dan untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Perusahaan
Rumah Sakit KH. Aburrahman Syamsuri, tata cara pemberian cuti bagi karyawan
Rumah Sakit perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur.
B. TUJUAN
Peraturan Badan ini digunakan sebagai pedoman bagi SDI dan Kepala Unit yang
berkepentingan dalam pelaksanaan cuti Karyawan Rumah Sakit KH. Abdurrahman
Syamsuri.
C. PENGERTIAN
1. Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja yang diizinkan dalam jangka waktu tertentu.
2. Karyawan Rumah Sakit adalah orang yang berdasarkan syarat-syarat tertentu (tes
rekrutment) dinyatakan diterima untuk bekerja di Rumah Sakit KH. Abdurrahman
Syamsuri sebagai tenaga kerja dengan menerima gaji dan hak-hak lain.
3. Direktur adalah pejabat yang mempunyai kewenangan menetapkan pengangkatan,
pemindahan, dan pemberhentian Karyawan Rumah Sakit sesuai dengan rekomendasi
dari bagian SDI Rumah Sakit.
4. Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti adalah Direktur atau Kepala Unit terkait
untuk memberikan cuti.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Peraturan Badan ini terdiri atas:
1. Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti dan Jenis Cuti;
2. Tata Cara Permintaan dan Pemberian Cuti; dan
3. Ketentuan Lain-lain.
II. PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI DAN JENIS CUTI
A. Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti
1. Cuti diberikan oleh Direktur Rumah Sakit selain Cuti Tahunan
2. Kepala Unit terkait untuk berwenang memberikan Cuti Tahunan
3. Formulir wewenang pemberian cuti sebagaimana dimaksud pada angka 1 & 2 dibuat
menurut contoh sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran 1.a yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
B. Jenis Cuti
Cuti terdiri atas:
1. Cuti tahunan;
2. Cuti besar;
3. Cuti sakit;
4. Cuti melahirkan;
5. Cuti karena alasan penting;
6. Cuti di luar tanggungan Rumah Sakit.
III. TATA CARA PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
A. Cuti Tahunan
1. Karyawan yang telah bekerja paling kurang I (satu) tahun secara terus menerus berhak
atas cuti tahunan.
2. Lamanya hak atas cuti tahunan sebagaimana dimaksud pada angka 1 adalah 21 (dua
puluh satu) hari kerja.
3. Permintaan cuti tahunan dapat diberikan untuk maksimal 4 (empat) hari kerja dalam 1
(satu) bulan kecuali ada persetujuan dari Direktur.
4. Untuk menggunakan hak atas cuti tahunan sebagaimana dimaksud pada angka 1,
Karyawan yang bersangkutan mengajukan permintaan formulir cuti tahunan kepada
Kepala Unit SDI.
5. Berdasarkan permintaan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada angka 4,
Karyawan yang bersangkutan meminta persetujuan dari Kepala Unit untuk
memberikan cuti tahunan kepada Karyawan tersebut.
6. Permintaan dan pemberian cuti sebagaimana dimaksud pada angka 4 dan angka 5
dibuat menurut contoh dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam
Anak Lampiran yang telah disediakan oleh Bagian SDI.
7. Hak atas cuti tahunan yang tidak digunakan dalam tahun yang bersangkutan, TIDAK
DAPAT digunakan dalam tahun berikutnya.
8. Pemberian cuti tahunan harus memperhatikan kekuatan jumlah Karyawan pada unit
kerja yang bersangkutan.
B. Cuti Besar
1. Karyawan tetap yang telah bekerja terus menerus di Rumah Sakit selama 6 (enam)
tahun, belum pernah mengambil cuti tahunan dan tidak pernah mintak ijin yang dapat
mengurangi hak cuti tahunan, berhak atas cuti besar selama 1.5 (satu setengah) bulan.
2. Karyawan tetap yang telah mengambil cuti panjang tidak berhak lagi atas cuti tahunan
selama 2 (dua) tahun berjalan.
3. Untuk menggunakan hak atas cuti besar sebagaimana dimaksud pada angka 1,
Karyawan yang bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Direktur
4. Berdasarkan permintaan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada angka 3, Direktur
memberikan cuti besar kepada Karyawan yang bersangkutan dengan pertimbangan
dari bagian SDI.
5. Permintaan dan pemberian cuti besar sebagaimana dimaksud pada angka 3 dan angka
4 dibuat menurut contoh dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam
Anak Lampiran yang telah disediakan oleh Bagian SDI.
6. Selama menggunakan hak atas cuti besar, Karyawan yang bersangkutan menerima
penghasilan Karyawan.
7. Penghasilan sebagaimana dimaksud pada angka 6, terdiri atas gaji pokok, tunjangan
keluarga, dan tunjangan tetap lainnya.
C. Cuti Sakit
1. Setiap Karyawan yang menderita sakit berhak atas cuti sakit.
2. Karyawan yang sakit 1 (satu) hari menyampaikan surat keterangan sakit secara tertulis
kepada atasan langsung dengan melampirkan surat keterangan dokter.
3. Karyawan yang sakit lebih dari 1 (satu) hari sampai dengan 14 (empat belas) hari
berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Karyawan yang bersangkutan harus
mengajukan permintaan secara tertulis kepada Direktur dengan melampirkan surat
keterangan dokter.
4. Karyawan yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit,
dengan ketentuan bahwa Karyawan yang bersangkutan harus mengajukan permintaan
secara tertulis kepada Direktur dengan melampirkan surat keterangan DOKTER
TETAP/ORGANIK di Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri.
5. Surat Keterangan dokter sebagaimana dimaksud pada angka 3 dan 4 paling sedikit
memuat pernyataan tentang perlunya diberikan cuti, lamanya cuti dan keterangan lain
yang diperlukan.
6. Hak atas cuti sakit diberikan untuk waktu paling lama 1 (satu) tahun.
7. Karyawan yang tidak sembuh dari penyakitnya dalam jangka waktu sebagaimana
dimaksud pada angka 7, Karyawan yang bersangkutan diberhentikan dengan hormat
 dari jabatannya karena sakit dengan mendapat uang tunggu sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
8. Karyawan yang mengalami gugur kandungan berhak atas cuti sakit untuk paling lama
15 (lima belas) hari.
9. Untuk menggunakan hak atas cuti sakit sebagaimana dimaksud pada angka 1,
Karyawan yang bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Direktur.
10. Berdasarkan permintaan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada angka 9, Direktur
memberikan cuti sakit kepada Karyawan yang bersangkutan.
11. Permintaan dan pemberian cuti sakit sebagaimana dimaksud pada angka 9 dan angka
10 dibuat menurut contoh dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum
dalam Anak Lampiran yang telah disediakan oleh Bagian SDI.
12. Karyawan yang mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan tugas
kewajibannya sehingga yang bersangkutan perlu mendapat perawatan berhak atas cuti
sakit sampai yang bersangkutan sembuh dari penyakitnya.
13. Selama menjalankan cuti sakit, Karyawan yang bersangkutan menerima penghasilan
Karyawan.
14. Penghasilan sebagaimana dimaksud pada angka 13, terdiri atas gaji pokok, tunjangan
keluarga dan tunjangan tetap lainnya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
D. Cuti Melahirkan
1. Untuk kelahiran anak pertama sampai dengan kelahiran anak kedua pada saat menjadi
Karyawan berhak atas cuti melahirkan.
2. Untuk kelahiran anak ketiga dan seterusnya kepada Karyawan diberikan cuti besar.
3. Cuti besar untuk kelahiran anak ketiga dan seterusnya berlaku ketentuan sebagai
berikut:
a. permintaan cuti tersebut tidak dapat ditangguhkan;
b. mengesampingkan ketentuan telah bekerja paling singkat 5 tahun secara terus-
menerus; dan
c. lamanya cuti besar tersebut 60 (enam puluh) hari dengan masih mendapatkan cuti
tahunan.
4. Lamanya cuti melahirkan sebagaimana dimaksud pada angka 1 adalah 70 (tujuh
puluh) hari dengan masih mendapatkan cuti tahunan.
5. Untuk menggunakan hak atas cuti melahirkan sebagaimana dimaksud pada angka 1,
Karyawan yang bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Bagian
SDI.
6. Berdasarkan permintaan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada angka 5, bagian
SDI memberikan cuti melahirkan kepada Karyawan yang bersangkutan.
7. Permintaan dan pemberian cuti melahirkan sebagaimana dimaksud pada angka 6 dan
angka 7 dibuat menurut contoh dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum
dalam Anak Lampiran yang telah disediakan oleh Bagian SDI.
8. Dalam hal tertentu Karyawan dapat mengajukan permintaan cuti melahirkan kurang
dari 15 (lima belas) hari.
9. Selama menggunakan hak cuti melahirkan, Karyawan yang bersangkutan menerima
penghasilan Karyawan.
10. Penghasilan sebagaimana dimaksud pada angka 9, terdiri atas gaji pokok, tunjangan
keluarga dan tunjangan tetap lainnya.
E. Cuti Karena Alasan Penting.
1. Karyawan Berhak Atas Cuti Karena Alasan Penting, Apabila:
a. ibu, bapak, isteri atau suami, anak, mertua, atau menantu sakit keras atau
meninggal dunia;
2. Sakit keras sebagaimana dimaksud pada angka I huruf a dibuktikan dengan
melampirkan surat keterangan rawat inap dari Unit Pelavanan Kesehatan.
3. Karyawan laki-laki yang isterinya melahirkan operasi caesar dapat diberikan cuti
karena alasan penting dengan melampirkan surat keterangan rawat inap dari Unit
Pelayanan Kesehatan.
4. Dalam hal Karyawan mengalami musibah kebakaran rumah atau bencana alam, dapat
diberikan cuti karena alasan penting dengan melampirkan surat keterangan paling
rendah dari Ketua Rukun Tetangga.
 5. Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh Direktur paling banyak 15 (lima
belas) hari, dengan mempertimbangkan sisa cutitahunan yang bersangkutan.
6. Untuk menggunakan hak atas cuti karena alasan penting sebagaimana dimaksud pada
angka 1, Karyawan yang bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada
Direktur.
7. Berdasarkan permintaan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada angka 6, Direktur
memberikan cuti karena alasan penting kepada Karyawan yang bersangkutan.
8. Permintaan dan pemberian cuti karena alasan penting sebagaimana dimaksud pada
angka 6 dan angka 7 dibuat menurut dengan menggunakan formulir sebagaimana
tercantum dalam Anak Lampiran yang telah disediakan oleh Bagian SDI.
9. Dalam hal yang mendesak, sehingga Karyawan yang bersangkutan tidak dapat
menunggu keputusan dari Direktur maka Kepala Bagian Adm.Keu & Umum (Kabag
SDI) dapat memberikan izin sementara secara tertulis untuk menggunakan hak atas
cuti karena alasan penting.
10. Kepala Bagian Adm.Keu & Umum (Kabag SDI) sebagaimana yang dimaksud pada
angka 9 dapat memberikan izin sementara secara tertulis menurut contoh
menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran yang telah
disediakan oleh Bagian SDI.
11. Pemberian izin sementara sebagaimana dimaksud pada angka 10 harus segera
diberitahukan kepada Direktur.
12. Selama menggunakan hak atas cuti karena alasan penting, Karyawan yang
bersangkutan tetap menerima penghasilan.
13. Penghasilan sebagaimana dimaksud pada angka 12, terdiri atas gaji pokok, tunjangan
keluarga dan tunjangan tetap lainnya.
F. Cuti di Luar Tanggungan Rumah Sakit
1. Karyawan yang telah bekerja paling singkat 5 (lima) tahun secara terus-menerus
karena alasan pribadi dan mendesak dapat diberikan cuti di luar tanggungan Rumah
Sakit.
2. Alasan pribadi dan mendesak sebagaimana dimaksud pada angka 1 antara lain sebagai
berikut:
a. mengikuti tugas rumah sakit/tugas belajar di dalam/luar negeri;
b. mendampingi suami/isteri/anak yang memerlukann perawatan khusus;
3. Untuk mengajukan cuti di luar tanggungan rumah sakit karena alasan sebagaimana
dimaksud pada angka 2 huruf a harus melampirkan surat penugasan atau surat perintah
tugas nrumah sakit/tugas belajar dari pejabat yang berwenang.
4. Untuk mengajukan cuti di luar tanggungan rumah sakit karena alasan sebagaimana
dimaksud pada angka 2 huruf b harus melampirkan surat keterangan dokter spesialis.
5. Cuti di luar tanggungan negara dapat diberikan untuk paling lama 2 (dua) tahun.
Kecuali untuk melanjutkan pendidikan dokter spesialis, dapat sampai pendidikannya
selesai.
6. Jangka waktu cuti di luar tanggungan negara sebagaimana dimaksud pada angka 5
dapat diperpanjang paling lama I (satu) tahun apabila ada alasan-alasan yang penting
untuk memperpanjangnya.
7. Cuti di luar tanggungan rumah sakit mengakibatkan Karyawan yang bersangkutan
diberhentikan dari jabatannya.
8. Jabatan yang menjadi lowong karena pemberian cuti di luar tanggungan rumah sakit
harus diisi.
9. Untuk mendapatkan cuti di luar tanggungan rumah sakit, Karyawan yang
bersangkutan mengajukan permintaan/ permohonan secara tertulis kepada Direktur
disertai dengan alasan yang dibuat.
10. Berdasarkan permintaan/ permohonan secara tertulis sebagaimana dimaksud pada
angka 9, Direktur berkoordinasi dengan bagian Kepegawaian serta kabang yang
bersangkutan.
11. Dalam hal permintaan permohonan cuti disetujui, Bagian SDI sebagaimana yang
dimaksud pada angka 10 dapat memberikan izin secara tertulis menurut contoh
menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran yang telah
disediakan oleh Bagian SDI.
12. Dalam hal permintaan/permohonan cuti ditolak Bagian SDI mengembalikan secara
tertulis usul persetujuan disertai alasan penolakan.
 13. Cuti di luar tanggungan rumah sakit, hanya dapat diberikan dengan keputusan
Direktur setelah mendapat persetujuan dari bagian Kepegawaian dan Kepala Bagian
yang bersangkutan yang dibuat menurut contoh sebagaimana tercantum dalam Anak
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
14. Direktur sebagaimana dimaksud pada angka 10 tidak dapat mendelegasikan
kewenangan pemberian cuti di luar tanggungan rumah sakit.
15. Permohonan cuti di luar tanggungan negara dapat ditolak.
16. Selama menjalankan cuti di luar tanggungan rumah sakit, Karyawan yang
bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan Karyawan.
17. Selama menjalankan cuti di luar tanggungan rumah sakit tidak diperhitungkan sebagai
masa kerja Karyawan.
18. Karyawan yang telah menjalankan cuti di luar tanggungan rumah sakit untuk paling
lama 2 (dua) tahun tetapi ingin memperpanjang, maka yang bersangkutan harus
mengajukan permintaan/ permohonan perpanjangan cuti di luar tanggungan rumah
sakit, disertai dengan alasan-alasan yang penting untuk memperpanjangnya yang
dibuat menurut contoh sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Badan ini.
19. Permintaan/ permohonan perpanjangan cuti di luar tanggungan rumah sakit harus
sudah diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum cuti di luar tanggungan rumah
sakit berakhir.
20. Permintaan/ permohonan perpanjangan cuti di luar tanggungan rumah sakit dapat
dikabulkan atau ditolak berdasarkan pertimbangan Pejabat Yang Berwenang
Memberikan Cuti di luar tanggungan rumah sakit.
21. Dalam hal permintaan/permohonan perpanjangan cuti disetujui, bagian Kepegawaian
dan kepala bagian yang bersangkutan menandatangani persetujuan sebagaimana
dimaksud pada angka 20.
22. Karyawan yang telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan rumah sakit wajib
melaporkan diri secara tertulis kepada Direktur yang dibuat menurut contoh sebagaimana
tercantum dalam Anak Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Badan ini.
23. Batas waktu melaporkan diri secara tertulis sebagaimana dimaksud pada angka 22, paling
lama 1 (satu) bulan setelah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan rumah sakit.
24. Karyawan yang tidak melaporkan diri secara tertulis dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
bulan sebagaimana dimaksud pada angka 23, diberhentikan dengan hormat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
25. Karyawan yang diberhentikan dengan hormat sebagaimana dimaksud pada angka 24 diberikan
hak kepegawaian sesuai peraturan perusahaan RS KH. Abdurrahman Syamsuri.

IV. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Karyawan yang sedang menggunakan hak atas cuti tahunan, cuti besar dan cuti karena
alasan penting dapat dipanggil kembali bekerja apabila kepentingan dinas mendesak.
2. Dalam hal Karyawan dipanggil kembali bekerja, jangka waktu cuti yang belum dijalankan
tetap menjadi hak Karyawan yang bersangkutan.
3. Hak atas cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti melahirkan, dan cuti karena alasan
penting yang akan dijalankan di luar negeri, hanya dapat diberikan oleh Direktur.
4. Dalam hal yang mendesak, sehingga Karyawan yang bersangkutan tidak dapat menunggu
keputusan dari Direktur sebagaimana dimaksud pada angka 3, Bagian HRD dan Kepala
Bagian/bidang dapat memberikan izin sementara secara tertulis untuk menggunakan hak
atas cuti.
5. Pemberian izin sementara harus segera diberitahukan kepada Direktur.
6. Direktur setelah menerima pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada angka 5
memberikan hak atas cuti kepada Karyawan yang bersangkutan.
7. Penghasilan lain yang antara lain berupa tunjangan kinerja, tunjangan perbaikan
penghasilan dibayarkan kepada Karyawan yang sedang menjalankan cuti sesuai dengan
ketentuan peraturan perusahaan Rumah Sakit KH. Abdurrahman Syamsuri.
V. PENUTUP
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

Ditetapkan di LAMONGAN
Pada Tanggal 26 Juli 2019

DIREKTUR RS KH. ABDURRAHMAN

SYAMSURI

dr. H. MOCH. ROSIDI

NIK.02 .101.095
 Lamongan, / /20….. Lamongan, / /20…..
Kepada Yth. Kepada Yth.
Direktur RS KH. Abdurrahman Syamsuri Direktur RS KH. Abdurrahman Syamsuri
Di Di
Tempat Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI I. DATA PEGAWAI
NAMA NIK NAMA NIK
JABATAN MASA KERJA JABATAN MASA KERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL** II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6. Cuti diluar tanggungan 5. Cuti karena alasan penting 6. Cuti diluar tanggungan
III. ALASAN CUTI III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/ bulan/ tahun)* Mulai tanggal s/d Selama (hari/ bulan/ tahun)* Mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI*** V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR 1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELEPON TELEPON
Hornat Saya, Hornat Saya,

……………………………….. ………………………………..
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI DISETUJUI DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MMBERIKAN CUTI VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MMBERIKAN CUTI
DISETUJUI DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI DISETUJUI DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI