KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO
TENTANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Ngadirojo, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas Ngadirojo;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal 2016
DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID
DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
2 Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ml sakit, terutama kolik dan reaksi pada kulit, misalnya
sakit setelah operasi kemerahan Agranulositis.
3 ibuprofen tab/syr 200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
5 natrium diklofenak 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum
tab kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi. peninggian
osteteoartritis enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol tab/sry 100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
120mg/ml kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI
7 Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan
20mg nyeri radang sendi atau
rhematik
8 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.
1.1
3 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab 10 mg menghambat biosintesis Abdominal pain, konstipasi,
kolesterol flatus, astenia, miopati,
rabdomiolis
1.1
4 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1 Antasida DOEN I tablet Menetralisir asam Efek samping yang umum
kunyah kombinasi: Al lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
Hidroksida 200 mg + muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
Mag. Hidroksida 200 mg obat dihentikan
1.1 ANTIVERTIGO
6
1 Betahistine mesilat tab 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
1.1
OBAT SALURAN NAFAS ATAS
7
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
1.1 OBAT BATUK
8
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam Mengencerkan produksi
(OBH) syr mukus di saluran
pernafasan
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu : mual,
berdahak ( sebagai mengantuk
ekspektoran)
MUKOLITIK
3 Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik pada efek samping yang ringan
gangguan saluran nafas pada saluran cerna
akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
4 Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik yang saluran cerna : mual,
meringankan batuk gangguan pencernaan,
berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan
1.1 VITAMIN
9
1 Asam askorbat (Vit C) 50-25 mg Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
6 Vit. B kompleks tab Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada anak-
anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Recovit syrup kekurangan zat preparat yang mengandung
pembentuk darah zat bezi dapat menyebabkan
terutama disebabkan gangguan gastroinstestinal
defisiensi senyawa ferro seperti : mual,
diare/konstipasi
1.2 OBAT MATA TOPIKAL
0
1 Kloramfenikol tetes mata 15% Mengobati gejala Otitis
eksterna
1.2 OBAT TELINGA TOPIKAL
1
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala Otitis
telinga eksterna
1.2 OBAT KULIT TOPIKAL
2
1 Betametasone valerat krim 0,1% Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2 Gentamicin sulfate 1,7 mg maupun sekunder yang iritasi ringan dan dapat
setara disebabkan bakteri gram menimbulkan reaksi
dengan negatif aerobik yang hipersensitif,eritema, pruritus
gentamici sensitif dan sensitilisasi.
n1 g
3 Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, antipruritus,
antialergi
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.2 ANTIFIBRINOLITIK
3
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara berulang
1.2 OBAT INJEKSI
4
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan untuk anafilaksis fotosensitifitas,
pengobatan aktif pada keringat berlebihan, mulut
mabuk perjalanan kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia, aritmia,
vasokonstriksi pembuluh mulut kering,kaki tangan
darah menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
4 Fitomenadione (Vit K) 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Epinefrin Ampul 2 anestesi lokal
1: 80.000 ml
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan
B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
14 Tiamine (vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B1
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
III.
DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan
N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN
7 ASSERING