Bandar Lampung, 11 Desember 2019

Kepada Yth.

Assesor Internal

RSIA Puri Betik Hati

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat usulan kredensialing karyawan yang bernama :

1. Nia Mardiyanti, Amd.Kep

2. Dedi Purnama, Amd.Kep
3. Livia Revida Sari, Amd.Kep

Mohon untuk dilakukan assesmen oleh assesor internal terhadap nama nama tersebut. Berikut
saya lampirkan berkas karyawan tersebut dengan bukti verifikasi berkas yang sudah saya
lakukan.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan
terimakasih.

Hormat Saya

Sarida Mazta, Amd.Kep

Sub Komite Kredensial

Mengetahui

Ayu Purgana, S.Kep

Ketua Komite Keperawatan
 FORMULIR CEKLIS / VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL

Nama :

Kualifikasi :

NO . Berkas Ada Tidak Ada Keterangan

1. Foto Copy Ijazah

2. Surat Tanda Register

Sertifikat Kompetensi
3.

4. Surat Keterangan Sehat

5. Logbook yang berisi

usulan capaian kerja

Bandar Lampung,
Sub Kredensial Keperawatan

( )