Referat Pneumoperitoneum
Referat Pneumoperitoneum
PNEUMOPERITONEUM
Oleh :
Pembimbing :
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARMASIN
2016
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..................................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN
2.6.2 CT-Scan
2.6.3 MRI
ii
2.6.4 USG
Kesimpulan ........................................................................................... 20
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus
(LLD)
Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen
Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrison’s pouch, gambaran triangular )
Gambar 12. Cupola sign dan gambaran udara pada sakus lesser
iv
Gambar 15. Pneumoperitoneum pada USG
DAFTAR TABEL
v
BAB I
PENDAHULUAN
peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul
meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT scan yang dapat juga dilakukan dengan kontras.
Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi
viskus abdomen. Gambaran radiologi foto polos tergantung posisi, di mana posisi terbaik
adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas
namun mahal. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan
intensitas rendah pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG pneumoperitoneum
tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal
ring down. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan
pneumoperitoneum. 1
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus berlubang dapat
adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih dari 90%. Perforasi dari lambung atau
duodenum yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling umum dari
atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan
adanya gas subphrenic dalam radiograf dada tegak adalah temuan radiologis yang paling
udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering terlewatkan dan bisa menyebabkan
kematian.2
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara pencitraan radiograf
dada tegak. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara diafragma dan
hati. Jika sebuah ereksi film tidak dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan
posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Radiografi polos,
jika benar dilakukan, dapat mendiagnosa jumlah yang sangat kecil dari udara bebas.
2
dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat
http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/digestive/plain/pneumope.htm
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada
permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara
kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah
abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat,
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).
3
Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale mendekati
peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat terjadi perlekatan. Akibat
perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan
yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk
oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut disebut cavum
mesocolon transversum;
Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi tergantung pada usia.
Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah perforasi lambung sekunder
enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus.. Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik,
Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebabnya banyak dan mungkin
termasuk: trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi
saluran pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis ulserativa dengan
megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus), pengobatan steroid, infeksi pada
4
peritoneum dengan organisme gas membentuk atau pecahnya abses, atau mungkin karena
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau pecahnya
4. Pneumatosis intestinalis
- Necrotizing enterocolitis
- Infark usus
- Cedera perut
- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Divertikulosis jejunum
5
- Endoskopi
- Paracentesis/peritoneal dialisis /
laparoskopi
3. Female pelvis
-Instrumentasi
(mishysterosalpingography,Uji Rubin)
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama
ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami nyeri perut samar
akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan selanjutnya bisa berupa
peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku
perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah. 9
2.5 Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi dari viskus
berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera. Riwayat menyeluruh dan
pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.
6
2.6 Pencitraan
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Paling tidak
diambil 2 radiografi, meliputi radiografi abdomen posisi supine dan foto dada posisi erect
atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi
pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto
diambil. 3,9,11
Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)
Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak, terdapat gambaran udara
(radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara diafragma
7
kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien (rujuk gambar 4). Juga bisa tampak area lusen
bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar (rujuk gambar 6). Pada posisi lateral dekubitus
kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum.
Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak triangular sign seperti segitiga (triangular) seperti
di gambar 5 yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara
cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan
dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri,rujuk gambar 3 dimana udara
bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat
Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan hepar (white
arrow). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (black arrow).
8
Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )
Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrison’s pouch, gambaran triangular )
9
Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan
pneumoperitoneum dalam jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara
bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:
di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh
bola sepak.2,3,11
Sumber http://www.wikiradiography.com
10
2) Gas-relief sign, Rigler sign, dan double wall sign yang memvisualisasikan dinding
terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal
intralumen. 2,3,11
Sumber http://www.wikiradiography.com
3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada
foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan
melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah
abdomen yang berjalam dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus
Sumber http://www.wikiradiography.com
11
4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior
Sumber http://www.wikiradiography.com
6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus
7) The Sign Cupola mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral
diafragma2,3,11
Sumber http://www.wikiradiography.com
12
8) Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior
abdomen. 2,3,11
Gambar 12. cupola sign (white arrows) and a lesser sac gas sign (black arrows).
Sumber http://www.wikiradiography.com
9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat
Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan
karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto polos abdomen
menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen.
Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos, baik foto torak posisi berdiri atau foto
Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak
menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Diagnosis banding biasanya meliputi
kolesistitis akut, pankreatitis, dan perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan, sekitar 50
ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi
13
2.6.2 CT (Computed Tomography) Scan
sensitif dibanding foto polos abdomen. Namun, CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai
pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT berguna untuk
mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal, terutama ketika temuan foto
polos abdomen tidak spesifik. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang
disebabkan oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera.
Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus
yang dilatasi. Sebagai tambahan, dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi, adanya udara
bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik. Hal ini dapat disebabkan oleh
Pada posisi supine, udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di
dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam
lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi
adanya kebocoran kontras melalui diniding usus yang mengalami perforasi; namun, dengan
adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak
14
Gambar 13. Appearance of free air in CT abdomen,
Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm
Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm
Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar
semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI,
karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya peristaltis usus dapat mengaburkan
dinding abdomen. 3
15
2.6.4 USG
ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. Pengumpulan udara terlokalisir
berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan
abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos
abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan
USG tersedia hampir di semua center, lebih tidak mahal dibanding CT, dan bernilai
terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada anak-anak, wanita hamil,
dan usia reproduktif. Namun, US sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas
penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen dalam jumlah
pneumoperitoneum. 3
costa, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang interposisi
terhadap liver. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolesistitis emfisematosa,
kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea, vesika fellea porselen, adenomiosis, udara di
dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal sering
sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar. Namun,
bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau anterolateral diantara
dinding abdomen dan dekat liver, dimana lingkaran usus biasanya tidak ditemukan. Sulit
16
Gambar 15. Pneumoperitoneum pada USG
konservatif adalah program yang paling masuk akal, dengan dokter menunggu dan
gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi
untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
Syndrome Chilaiditi
Abscess Subphrenic
17
Chilaiditi sindrom
interposisi dari usus (biasanya hati lentur dari usus kolon / melintang) antara hepar dan
Subphrenic abses
Abses Subphrenic dilokalisasi pengumpulan nanah, biasanya di bawah kanan atau kiri hemi-
diaphragm.There adalah akumulasi cairan yang terinfeksi antara diafragma, hati dan limpa. 2,8
18
BAB III
KESIMPULAN
scan, MRI, dan ultrasonografi. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum paling baik
terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara
batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar
pneumoperitoneum dan lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. Dengan MRI,
pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua
ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. Foto polos abdomen menjadi
pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen, walaupun
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Breen ME, Dorfman M, Chan SB: Pneumoperitoneum without peritonitis: a case report.
2. Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone,
Elsevier, 2006
4. Barry D. Daly,' J. Ashley Guthrie' and Neville F. Couse2 Departments of 'Radiology and
5. Arif Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., dkk. (2000). Kapita selekta kedokteran
Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th
7. http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneumoperitoneu
m.htm
http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum
11. http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum
20
12. Journal of Medical Case Reports 2011, 5:86 doi:10.1186/1752-1947-5-86. 2011
21