Kop surat

FORMULIR PENDAFTARAN
KEGIATAN PENGKADERAN IKATAN PELAJAR NAHDATUL ULAMA

1. IDENTITAS PESERTA
A. NAMA :
B. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
C. ASAL SEKOLAH :
D. KELAS :
E. ALAMAT RUMAH :
F. NOMOR HP :
2. PENGALAMAN ORGANISASI
A. DI SEKOLAH :
JABATAN :
B. DILUAR SEKOLAH :
JABATAN :
3. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI
A. NAMA AYAH KANDUNG :
B. NAMA IBU KANDUNG :
C. NAMA WALI :
D. ALAMAT RUMAH :
E. NOMOR HP :

Menyatakan siap mengikuti seluruh KEGIATAN PENGKADERAN IKATAN PELAJAR NAHDATUL

ULAMA yang diadakan oleh ……………...dari tanggal….. sampai…. Di…….

………………,…….Desember 2019

Menyetujui
Orang tua/ wali peserta

………………………….. ………………………….

Lampirkan :
1. Foto setengah badan warna 3 lembar ukuran 3 X 4 cm
2. Foto copy ijazah terakhir
3. Membawa perlengkapan alat solat, pakaian ganti, dan alat tulis
4. Formulir Pendaftaran paling lambat di kumpul ke panitia pada tanggal 24 Desember 2019
5. Peserta wajib hadir pada saat acara pembukaan dan di dampingi oleh salah satu keluarga
peserta