KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/ bidang kemahasiswaan Universitas

Pakuan menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Cabang Olahraga :
Nomor :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa calon peserta tersebut di atas
adalah benar mahasiswa aktif di Universitas Pakuan dan saya/ kami siap bertanggung jawab
secara penuh apabila dikemudian hari terdapat datainformasi yang tidak sesuai/benar.

Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung:

1. Rekomendasi Bapomi Propinsi

2. KRS
3. KTM
4. Foto Ijazah SMA
5. Foto Copy KTP

Demikian surat pernyataan tanggung jawab ini saya buat dan dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bogor, September 2019

Rektor Universitas

________________________