Nama Perusahaan :
Alamat :
No. Telp. Dan Fax :
Jenis Perusahaan :
Tanggal Pengukuran :
Alat yang digunakan :
Pelaksana :
SBA SB SK ISBB
No Bagian / Lokasi Jam o
C o
C o
C o
C
Cuaca: Kelembaban :
......................., ...........................................
Mengetahui Pelaksana
(.........................................................................) ( ...................................................................
(Diketahui oleh Kepala / Penanggung jawab Unit Kerja)
nB
Sumber
Keterangan
Panas
Kelembaban :
......................., ..............................................2019
Pelaksana
( ..............................................................................)