Rencana audit

Puskesmas Dadirejo

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yangStandar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKP: BP gigi Retno Tindakan pencabutan SOP pencabutan 27 juli 2019 27 oktober BP gigi
gigi gigi permanen 2019
dengan infiltrasi

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan BP gigi Puskesmas Dadirejo

Auditor : Retno

Waktu pelaksanaan : 27 juli 2019

Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Tilik (check list) Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
(ya/tidak)
1. SK Petugas yang Apakah dokter gigi/ perawat gigi yang
melakukan sedasi
mealukan anestesi memiliki STR dan
SIP/SIK
2. SOP pencabutan 1. Petugas menerima rekam medik
gigi permanen
dengan infiltrasi
2. Petugas memanggil pasien masuk ke poli
gigi
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk di kursi
4. Petugas menanyakan keluhan pasien
(melakukan anamnesa) dan
mencatat direkam medik
5. Petugas mempersilahkan pasien duduk
didental unit
6. Petugas mencuci tangan dan memakai
masker dan sarung tangan.
7. Petugas melakukan pemeriksaan objektif
sesuai keluhan pasien dan
pemeriksaan tanda-tanda vital
8. Petugas menegakan diagnose
berdasarkan hasil anamnesa dan
 pemeriksaan
9. Petugas menjelaskan diagnosa dan tindak
lanjut kepada pasien
10. Petugas mempersilahkan pasien
menandatangani inform concent
11. Petugas menentukan cara anastesi yang
akan dilakukan
12. Petugas mempersiapkan spuit dan
anastetikum
13. Petugas mengolesi sekitar mukosa dengan
povidon iodine 10 %
14. Petugas melakukan anestesi dengan
aspirasi dan
dideponir perlahan-lahan
15. Petugas menunggu reaksi anastetikum
sampai mukosa baal
16. Petugas melakukan separasi dengan bein
17. Petugas melakukan pencabutan dengan
tang yang sesuai
18. Petugas membersihkan socket dan
menekan bekas cabutan dengan tampon
 yang diberi povidone iodine 10 %
19. Petugas memberikan edukasi pasca cabut
kepada pasien
20. Petugas menulis resep dan tarif
tindakan di blangko tindakan
21. Petugas melakukan pencatatan dibuku
register

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur