Skenario

Seorang perempuan berusia 32 tahun datang ke dokter keluarga dengan keluhan utama nyeri
kepala. Keluhan dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, hilang timbul tidak tentu dengan frekuensi sekitar 2-3
bulan sekali. Pada saat nyeri kepala muncul dapat berlangsung sampai sekitar lebih dari setengah hari,
sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri kepala kadang membaik dengan minum obat
dari warung namun kadang juga tidak, sehingga pasien hanya bisa beristirahat.

Pasien adalah ibu rumah tangga dan memiliki 1 orang anak laki-laki yang berusia 3 tahun.
Kehidupan rumah tangga diakui cukup bahagia bersama suaminya, seorang pns yang bekerja sebagai
guru olahraga di smp negeri. Pemeriksaan tanda tanda vital ditemukan TD : 110/80 mmHg, denyut nadi :
88x per menit, pernapasan : 20x per menit, temperature : 36,5 derajat celcius

Step 1 : Klarifikasi Istilah

1. -

Step 2 : Rumusan Masalah

1. Mengapa nyeri kepala yang sejak 8 bulan lalu itu hilang timbul?
2. Klasifikasi nyeri kepala?
3. Mengapa nyeri kepala yang dialami tidak lebih dari setengah hari?
4. Bagaimana nyeri kepala bias terjadi?
5. Faktor pemicu nyeri kepala?
6. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan pada ibu tersebut?
7. Apa hubungan antara penyakit yang dialami pasien dengan latar belakang keluarga?
8. Dari cirri-ciri yang disebutkan, apa yang dialami oleh pasien tersebut?
9. Mengapa nyeri kepala bias sembuh dengan obat dan kadang tidak?
10. Apa bedanya nyeri kepala dengan nyeri facial?

Step 3 : Brainstorming

1. Mengapa nyeri kepala yang sejak 8 bulan lalu itu hilang timbul?
a. Tergantung factor penyebab
b. Tergantung dengan patofisiologi nyeri kepala yang diaktivasikan

2. Mengapa nyeri kepala yang dialami sekitar lebih dari setengah hari?
a. Tergantung dari waktu yang telah ditentukan oleh ciri-ciri dalam suatu gejala

3. Bagaimana nyeri kepala bisa terjadi?

a. Ada rangsangan sendiri dan adanya jaras-jaras nyeri yang berakhir di korteks
b. Bias karena lesi organis atau tidak adanya lesi
c. Rangsangan struktur peka nyeri
d. Karena dilatasi pembuluh intracranial
 e. Kerja berlebihan otot kepala dan leher
4. Faktor pemicu nyeri kepala?
a. Usia
b. Masa kerja
c. Posisi tubuh
d. Jenis kelamin
e. Stress
f. Kebisingan
g. Cahaya
h. Ketegangan
i. Vasokonstriksi pembuluh darah
j. Trauma kepala

5. Apa hubungan antara penyakit yang dialami pasien dengan latar belakang keluarga?
a. Bukan karena keluarga nya karena pasien bahagia. Bisa saja factor lain

6. Mengapa nyeri kepala bisa sembuh dengan obat dan kadang tidak?
a. Obatnya tidak sesuai dan adekuat dengan nyeri kepala nya
b. Factor pencetus nya lebih berat daripada efek yang diberikan obat

7. Klasifikasi nyeri kepala?

a. Primer dan sekunder

Primer :
a. migraine : aura dan tanpa aura, retinal migraine, kronik migraine, status migrainosus, dan
migraine yang men-trigger seizure, menstrual migrain
b. tension type headache : nyeri kepala tegang episode jarang, episode sering, dan kronik,
c. cluster
d. paroksimal hemicranial
e. tidak berhubungan dengan lesi structural
f. primary stabbing headache
g. primary cough headache

Sekunder :
a. nyeri kepala karena trauma
b. nyeri kepala karena gangguan vascular, non vascular
c. nyeri kepala karena substansi atau withdrawal
d. karena infeksi
e. gangguan homeostasis
f. gangguan pada struktur wajah atau cranial g. nyeri kepala karena psikiatri

8. Apa bedanya nyeri kepala dengan nyeri facial?

 a. Nyeri kepala adalah rasa nyeri di atas kepala memanjang dari orbita sampai belakang
kepala, dan memberi garis pada orbitomeatal, nyeri facial adalah nyeri di bawah garis
orbitomeatal

9. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan pada ibu tersebut?

a. Anamnesis terdiri dari onset, kualitas, asosiasi, rpk, rpd, rps
b. Penunjang : ct scan, mri, eeg, lumbal puncture
c. Pemeriksaan fisik

10. Dari ciri-ciri yang disebutkan, apa yang dialami oleh pasien tersebut?
a. Nyeri kepala primer : migrain, tth, cluster

Step 4 Analisis Masalah

1. Mengapa nyeri kepala yang sejak 8 bulan lalu itu hilang timbul?
a. Tergantung factor penyebab, kecapekan karena aktivitas, menstrual migraine, stressor
di pikiran pasien
b. Tergantung dengan patofisiologi nyeri kepala yang diaktivasikan, bias karena traksi
displacement, kimiawi sifatnya hilang timbul lesi dan kerusakan pada kepala. Lesi
sifatnya menetap.

2. Mengapa nyeri kepala yang dialami sekitar lebih dari setengah hari?
a. Tergantung dari waktu yang telah ditentukan oleh ciri-ciri dalam suatu gejala, gejala
migraine bertahap mulai dari menit – beberapa jam dan menetap selama 4-72 jam
b. TTH episodic berlangsung selama 30 menit sampai 7 hari

3. Bagaimana nyeri kepala bisa terjadi?

a. Ada rangsangan sendiri dan adanya jaras-jaras nyeri yang berakhir di korteks, pertama
adanya nyeri yang diterima oleh nosiseptor polimodal dan mekanoreseptor di meninges,
inervasi oleh pembuluh darah intracranial yang di dalamnya mengandung neuropeptida
seperti serotonin, bradikinin, lalu dibawa menuju cornu dorsali cervical atas, selanjutya
di transmisi dan modulasi pada batang otak, hipotalamus dan system limbik
memberikan respon perilaku dan emosional terhadap nyeri, pada thalamus terjadi
persepsi nyeri, berakhir di korteks somatosensorik yang dpaat mengetahui lokasi dan
derajat intensitas nyeri.
b. Bisa karena lesi organis atau tidak adanya lesi. Lesi terjadi perubahan pada anatomi
maupun struktur
c. Rangsangan struktur peka nyeri
Nyeri kepala adanya rangsangan yang akan merangsang peka nyeri di kepala dan leher,
meliputi sinus venosus sagitalis, duramater pada dasar tengkorak, substansia grisea
periaquaduktal, batang otak, dan juga nucleus sensori thalamus, daerah sirkulus Willisi.
 Kemudian jaras yang menyalurkan tergantung penyebab. Proyeksi nyeri kepala di
intracranial, di 2/3 kranium, fosa posterior. Jika perangsangan menstimulus struktur
peka nyeri di atas tentorium cranial, maka nyeri akan timbul secara menjalar pada
daerah yang melewati garis yang ditarik dari daerah 2 telinga ke depan, nyeri akan
ditransmisikan oleh nervus tregiminus. Nyeri yang bukan di bawah tentorium tidak
menjalar dan ditransmisikan di nervus 9 dan 10, c1, c2, c3
d. Karena dilatasi pembuluh intracranial. Terjadi vasokonstriksi intracranial lau disusul
dilatasi terutama dari cabang carotis eksterna. Akan meregangkan ujung-ujung saraf di
pembuluh darah sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, terjadi pelepasan polipeptida
yang akan merendahkan ambang nyeri pada ujung saraf. Dilatasi pembuluh intracranial
karena keadaan toksik, seperti intoksikasi alcohol, karbon, hipoksemia, hipoglikemi,
kiperkapnea, obat vasodilatasi. System trigeminal akan menginervasi meninges dan
pembulu darah intracranial, jika distimulasi maka impuls akan berjalan antidromik ke
jaringan dural, juga akan memacu pelepasan neuropeptida local seperti substansi P, NO,
5HT, neurokinin A, CGRP
e. Kerja berlebihan otot kepala dan leher
Otot terlalu kontraksi dan tegang akan menyebabkan tension type headache. Musculus
pectoralis, m. sternocleidomastoid, m. trapezius
4. Faktor pemicu nyeri kepala?
a. Usia, jika primer maka kejadiannya menurun seiring peningkatan usia. Jika sekunder
akan meningkat seiring pertambahan usia.
b. Masa kerja, karena punya anak laki-laki usia 3 tahun, kelelahan mengurus anak dan
pekerjaan rumah
c. Posisi tubuh, TTH, sakit kepala berulang maka berhubungan dengan vasokontriksi bias
memacu kekakuan otot leher
d. Jenis kelamin, wanita usia produktif mengalami menstruasi sering terjadi sebelum
menstruasi, perempuan mengalami nyeri kepala karena penarikan estrogen daripada
hormone progesteron
e. Stress, memengaruhi jalur modulatory biologis sehingga meningkatkan sensitivitas
korteks
f. Kebisingan, yang melebihi 85 dB akan menjadi stressor dan merangsang reseptor nyeri
g. Cahaya, punya fotofobia. Ketika terjadi stressor seperti cahaya akan menyebabkan nyeri
kepala
h. Ketegangan, ketegangan akan menghasilkan kontraksi otot terjadi vasokonstriksi
pembuluh darah, aliran darah berkurang dan menghambat distribusi oksigen dan
penumpukan metabolisme
i. Trauma kepala, lesi di kepala akan menimbulkan nyeri (sekunder)

5. Apa hubungan antara penyakit yang dialami pasien dengan latar belakang keluarga?
a. Bukan karena keluarga nya karena pasien bahagia. Bisa saja factor lain

6. Mengapa nyeri kepala bisa sembuh dengan obat dan kadang tidak?
 a. Obatnya tidak sesuai dan adekuat dengan nyeri kepala nya, TTH diberi antirelaxan,
migraine diberi antikonvulsan. Obat di warung itu generic, pengobatan nya luas dan
tidak spesifik dalam mengobati. Dosis nya tidak sesuai.
b. Factor pencetus nya lebih berat daripada efek yang diberikan obat, aktivitas berlebihan
menyebabkannyeri kepala lebih besar dan obat nya tidak baik dalam mengobati.

7. Klasifikasi nyeri kepala?

Primer dan sekunder

Primer :
a. migraine : aura: serangan nya berulang, dan bertahap, criteria terjadi nya 2 serangan lalu 1
atau lebih gejala aura secara reversible seperti visual, sensorik, bicara, motorik. Nyeri kepala
memiliki sedikit nya 2 dari 4 gejala, muncul bertahap lebih dari 5 – 60 menit, minimal 1
gejala aura tejadi secara unilateral.
tanpa aura: nyeri kepala yang sifatnya berulang dengan serangan 4-72 jam, unilateral,
berdenyut, intensitas sedang sampai berat, diikuti oleh nausea, vomitting, foto dan
konofobia. Minimal 5 serangan yang ada di pasien
retinal migraine, kronik migraine, status migrainosus, dan migraine yang men-trigger
seizure, menstrual migrain
b. tension type headache :
nyeri kepala tegang episode jarang: nyeri kepala yang terjadi jarang, bilateral, menekan,
mengikat, intensitas ringan sampai sedang, durasi menit sampai hari, tidak berkaitan dengan
mual, mungkin berkaitan dengan foto dan fonofobia,
TTH episode sering: terjadinya sering dan waktunya sekurang-kurangnya 1-14 hari per bulan
dan terjadi lebih dari selama 3 bulan
TTH kronik, nyeri kepala episode sering, harian dan sangat sering, bilateral, intensitas ringan
sampai sedang, berlangsung beberapa jam sampai hari bahkan tidak ada hentinya, rasa sakit
tidak memburuk dengan aktivitas, tapi tidak diikuti mual ringan, fotofobia, fonofobia
c. cluster, muncul secara kelompok selama 1 sampai 2 bulan dan terjadi di waktu yang sama
setiap tahun, dalam siklus tertentu ditandai adanya nyeri sekitar mata pada salah satu sisi
kepala
d. paroksisme hemicranial, sekurang-kurangnya 20 serangan, unilateral pada orbital,
ekstraorbital, temporal. Sering dihubungkan dengan injeksi konjungtiva, hidung tersumbat,
edema kelopak mata epsilateral, dahi dan wajah berkeringat.
e. tidak berhubungan dengan lesi structural
f. primary stabbing headache, sensai ditusuk, spontan, terlokalisasi, tanpa disasari penyakit
organic atau gangguan saraf otak
g. primary cough headache, dicetuska oleh batuk dan mengejan, tanpa disertai gangguan
intrakranial

Sekunder :
a. nyeri kepala karena trauma,
b. nyeri kepala karena gangguan vascular, non vascular
c. nyeri kepala karena substansi atau withdrawal
d. karena infeksi
e. gangguan homeostasis
f. gangguan pada struktur wajah atau cranial g. nyeri kepala karena psikiatri

8. Apa bedanya nyeri kepala dengan nyeri facial?

a. Nyeri kepala adalah rasa nyeri di atas kepala memanjang dari orbita sampai belakang
kepala, dan memberi garis pada orbitomeatal, nyeri facial adalah nyeri di bawah garis
orbitomeatal

9. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan pada ibu tersebut?

a. Anamnesis terdiri dari onset, kualitas, asosiasi, rpk, rpd, rps. Anamnesis membantu 60%,
hipertensi berpengaruh, trauma maka mengarah ke nyeri sekunder.
b. Penunjang : ct scan, mri, eeg, lumbal puncture
c. Pemeriksaan fisik

10. Dari ciri-ciri yang disebutkan, apa yang dialami oleh pasien tersebut?
a. Nyeri kepala primer : migrain, tth, cluster

Trigger :
RPS : nyeri kepala dirasakan berpindah-pindah, lebih ke kanan atas, di kanan atas telinga, nyeri
dirasakan spontan kadang didahului seperti rasa panas terbakar pada kulit di area tersebut,
nyeri kepala dirasakan seperti dipukul-pukul, skala VAS 8, biasanya lebih dari setengah hari
namun kurang dari 1 hari. Pasien lebih nyaman jika beristirahat, tempat teduh, tidak diikuti mual
dan muntah. Sering dirasakan setelah menstruasi.
RPD : trauma negative, hipertensi -, operasi -, tumor -, gangguan psikotik tidak ada, infeksi –
RPK : keluarga tidak ada yang mengalami kejadian serupa dengan pasien
Pemeriksaan fisik : kesadaran compos mentis, tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, telinga, hidung tidak ada kelainan, abdomen normal, jantung normal
ekstremitas superior dan inferior normal, status neurologis : reflex patologis fisiologis superior
inferior normal, nervus 1-12 normal, fungsi ototnom dalam batas normal, peningkatan tekanan
intracranial negative, tanda rangsangan meningeal negative
1. Apa yang bermakna dari trigger?
2. Interpretasi trigger?
3. Diagnosis sesuai trigger?
4. Penjelasan diagnosis? Etiologi dan patofisiologi?
5. Tatalaksana?
6. Prognosis dan komplikasi?
7. PSKI?
8. Yang dilakukan sebagai dokter keluarga?