Tension Type Headache

Tension type headache disebut pula muscle contraction headache merupakan nyeri tegang otot yang timbul karena
kontraksi terus menerus otot-otot kepala dan tengkuk (m.Splenius kapitis, m.Temporalis, m.Maseter,
m.Sternokleidomastoideus, m.Trapezius, m.Servikalis posterior, dan m.Levator skapule). Sakit kepala tipe ini banyak
terdapat pada wanita masa menopause dan premenstrual..

 Menurut penelitian di Amerika serikat tahun 2000 penderita tension type headache, 85% penderita
merupakan perempuan. Dengan 40% penderita pada umur 20-40thn

Patofisiologi TTH

 Saat ini penyebab yang paling mungkin terjadinya TTH dipercayai adalah akibat sensitivitas neuronal yang
abnormal dan fasilitasi nyeri, bukan kontraksi otot abnormal. Berbagai studi menunjukkan bahwa TTH
berasosiasi dengan supresi eksteroseptif (ES2), serotonin platelet abnormal, dan penurunan beta-endorfin
likuor serebrospinal.
Nosisepsi miofasial ekstrakranial merupakan salah satu dari mekanisme nyeri kepala tegang. Nyeri kepala
tidak secara langsung berhubungan dengan kontraksi otot, dan dipikirkan kemungkinan hipersensitivitas
neuron pada nucleus trigeminal kaudalis. Sensitisasi sentral tersebut dikarenakan adanya input nosiseptif
yang berkepanjangan yang dihasilkan dari jaringan miofasial perikranial. Perubahan tersebut dapat
mempengaruhi mekanisme perifer dan menimbulkan peningkatan aktivitas otot perikranial atau pelepasan
neurotransmitter pada jaringan miofasial. Sensitisasi sentral tersebut dapat bertahan bahkan setelah factor
pencetus awal telah dihilangkan sehingga menimbulkan konversi dari nyeri kepala tegang episodik menjadi
kronik.

 Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah,
leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m.
masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae.
Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah
dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit
kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama
sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah.
Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang
tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang
menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan
menyebabkan nyeri.

 Rasa nyeri di dalam kepala, seperti halnya nyeri di bagian lain, akan dihantarkan ke korteks serebri oleh
serabut-serabut saraf sensorik. Nyeri kepala dapat mempunyai distribusi permukaan yang terlokalisasi atau
terasa menyeluruh (difus) di dalam kepala sebagai suatu kesatuan. Nervus yang terutama terlibat:
1. Nervus Trigeminus atau nervus kelima yang mempersarafi wajah dan bangunan di wajah, bagian
dua per tiga anterior kulit kepala dan periosteum di bawahnya di luar tulang tengkorak. Di dalam
 tengkorak, nervus ini mempersarafi dura mater dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa anterior
dan media di depan tentorium serebri.
2. Tiga nervus servikalis pertama yang mempersarafi bagian sepertiga posterior kulit kepala serta
periosteum dan muskulus trapezius di luar tengkorak. Di dalam tengkorak, ketiga saraf ini
mempersarafi dura mater di sebelah posterior tentorium dan pembuluh-pembuluh darah pada
fossa posterior.

A. Nyeri cranial

Tengkorak sendiri tidak peka terhadap rasa nyeri. Lesi pada tulang seperti metastase keganasan atau penyakit
Paget jarang menimbulkan keluhan pada penderitanya. Rasa nyeri dapat ditimbulkan oleh penyakit gigi, sinusitis
akut, otitis atau mastoiditis.

B. Nyeri intracranial

Otak sendiri tidak peka terhadap rasa nyeri. Jaringan yang peka terhadap rasa nyeri adalah pembuluh darah arteri
serebral dan dural, pembuluh darah yang besar dan sinus venosus. Nyeri dapat timbul dari:

 Inflamasi pembuluh-pembuluh arteri serebral, seperti pada arthritis kranialis.

 Dilatasi pembuluh arteri seperti migraine, febris atau akibat kerja obat, termasuk alcohol.
 Penarikan atau pergeseran pembuluh darah serebral seperti yang terjadi pada tumor, abses atau
perdarahan.
 Inflamasi dura mater seperti pada meningitis.

C. Nyeri ekstrakranial

Spasme terus-menerus pada otot leher atau kulit kepala merupakan penyebab nyeri yang lazim terjadi pada
penderita spondilosis servikalis atau tension headache (nyeri kepala-tegang otot). Rasa nyeri ini sering disertai rasa
tekan setempat yang terutama dirasakan di otot-otot frontalis dan trapezius. Nyeri ekstrakranial dapat disebabkan
oleh inflamasi, rupture atau dilatasi pembuluh darah ekstrakranial. Sebagai contoh, arteri superfisialis temporalis
sering terkena pada arthritis kranialis. Penyakit okuler seperti iritis atau glaucoma akut dapat menimbulkan nyeri
ekstrakranial dengan derajat nyeri yang bervariasi. Akhirnya bagian terbesar nyeri kepala dapat dikatakan terjadi
akibat gangguan vaskuler atau kontraksi terus menerus pada otot-otot ekstrakranial.

Lokasi, Penyebaran, dan Sifat Nyeri

Lokasi rasa nyeri dapat menjadi unsur yang amat penting dalam menentukan patologi yang kemungkinan terdapat
di balik keluhan tersebut.
  Nyeri kepala yang terdapat di bagian depan (dahi dan pelipis) sejauh ini merupakan keluhan yang paling
sering dijumpai dan sebagian besar bersifat “biasa” bila dilihat dari segi jenis dan responnya terhadap
pemberian preparat analgetik yang ringan.
 nyeri pada satu sisi kepala (nyeri unilateral) terjadi pada migraine, nyeri kepala kluster, arthritis kranialis,
neuralgia trigeminus, sinusitis, penyakit gigi dan inflamasi telinga. Nyeri yang dirasakan pada puncak kepala
(vertex), khususnya yang resisten terhadap pemberian analgetik ringan memberikan kesan kea rah
penyebab psikogenik.

Tension type headache dibagi menjadi 2 macam, yaitu:

1. Episodik , jika serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun).

 Paling tidak terjadi 10 kali nyeri kepala yang memenuhi criteria berikut; dimana nyeri kepala terjadi
kurang dari 15 kali per bulan
 Nyeri kepala berdurasi sekitar 30 menit – 7 hari
 Paling tidak dua dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi:
 kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)
 intensitas ringan atau sedang
 lokasi bilateral
 Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin
 Tidak ada mual atau muntah
 Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya
 tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

2. Kronik, jika serangan minimal 15 hari perbulan selama paling sedikit 3 bulan (180 hari dalam 1 tahun).
a. Short-duration, jika Serangan terjadi kurang dari 4 jam.
b. Long-duration, jika Serangan berlangsung lebih dari 4 jam.

Cirri-ciri TTH kronik:

 Frekuensi rata-rata nyeri kepala lebih dari 15 hari per bulan selama lebih dari 6 bulan dan
memenuhi criteria berikut
 Paling tidak 2 dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi
 kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)
 intensitas ringan atau sedang
 lokasi bilateral
 Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin
 Tidak ada mual atau muntah
 Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya
 tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder
  Faktor-faktor penyebab dari TTH adalah keadaan-keadaan seperti Stres, Kecemasan, Depresi, Konflik
emosional, Kelelahan .

 Nyeri kepala yang timbul adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi, konflik
emosional atau kelelahan. Respon fisiologis yang terjadi meliputi refleks vasodilatasi pembuluh darah
ekstrakranial serta kontraksi otot-otot skelet kulit kepala (scalp), wajah, leher dan bahu secara terus
menerus.

Gejala gejala yang dirasa jika mengalami TTH

 Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang atau seperti diikat sekeliling kepala.
 Nyeri kepala terutama pada dahi, pelipis, belakang kepala atau leher.
 Nyeri tidak berdenyut,tidak ada mual, fotofobia dan fonofobia.
 Bila berlangsung lama pada perabaan dapat ditemukan daerah-daerah yang membenjol keras berbatas
tegas dan nyeri tekan.
 Nyeri dapat menjalar sampai bahu.
 Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1 minggu penuh.
 Nyeri bisa dirasakan kadang – kadang atau terus menerus.
 Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke kepala bagian
belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan.
 nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu.
 Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada daerah bitemporal dan bioksipital,
atau seperti diikat di sekeliling kepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut.
 Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja terjadi.
 Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia.
 Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang sering terbangun atau bangun
dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid.

 pengaturan emosional jauh lebih penting untuk mengobati TTH. Jauhkan pikiran dari stress, pergi berlibur,
atau melakukan hobi yang dapat membantu pikiranm relaks.
 TTH dapat dikurangi dengan massage dan/atau kompres hangat di daerah otot-otot kepala/leher,
sebaliknya memberat bila otot/ daerah tersebut dimanipulasi terlalu keras.

Faktor yang dapat mencetuskan TTH

  Stress
 Kurang tidur
 Posisi yang salah atau membuat tidak nyaman yang berkepanjangan
 Kelaparan
 Ketegangan pada mata

 TTH tidak menunjukkan nyeri yang berdenyut, tidak unilateral, tidak menjadi makin berat bila beraktivitas,
dan tidak menunjukkan gejala otonom berupa mual dan muntah.
 Adanya nyeri pada penekanan otot perikranial sangat membantu diagnosis. Nyeri meningkat dengan
intensitas dan frekuensi nyeri kepala.

Etiologi

dapat disebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik.

 Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi
maupun konflik emosional.
 secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam
jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan
nyeri kepala tegang otot ini.
 posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan
kegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya
membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.

ada pula beberapa pemicu yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri kepala jenis ini, antara lain konsumsi coklat,
keju dan penyedap masakan (MSG).

Nyeri Kepala Klaster / Cluster type headache

Nyeri kepala klaster adalah sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan-serangan nyeri kepala singkat dan rekuren,
sangat nyeri, dan berlokasi di periorbital.

Patofisiologi nyeri kepala klaster

Periodisitasnya telah dihubungkan dengan pengaruh hormone hipotalamus (terutama nucleus suprakiasmatik).
Dewasa ini, dengan pencitraan neurology telah mengidentifikasikan substansia grisea hipotalamus posterior
sebagai area kunci terletaknya defek penyebab nyeri kepala klaster. Disfungski hipotalamus telah dikonfirmasikan
dengan metabolisme abnormal penanda neuronal pada magnetic resonance spectroscopy.

Nyeri kepala klaster dipikirkan dicetuskan pada level sinus kavernosus. Regio tersebut menerima input simpatis dan
parasimpatis dari batang otak,yang kemungkinan memediasi fenomena otonom selama serangan. Peran factor-
faktor imunologis dan vasoregulator secara tepat, serta pengaruh hipoksemia dan hipokapnia dalam nyeri kepala
klaster masih controversial.

Nyeri kepala klaster dilaporkan lebih banyak dialami oleh ras kulit hitam, dengan insidensi lebih banyak pada pria
dibandingkan dengan wanita. Rasio insidens pada pria : wanita adalah 5:1. Selain itu lebih banyak dialami oleh
kelompok usia pertengahan.

 Muncul sebagai nyeri unilateral di daerah orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi. Serangan
berlangsung 15-180 menit dan muncul sekali dua hari sampai 8 kali per hari. Serangan disertai gejala
unilateral berupa injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti hidung, rinorea, berkeringat pada dahi dan wajah,
miosis, ptosis, dan edema kelopak mata.9,19Sebagian besar penderita menunjukkan agitasi selama
serangan. Cluster headache jarang ditemukan pada anak, awitan paling sering adalah pada umur lebih dari
20 tahun.

Manifestasi klinis nyeri kepala klaster:

 Serangan terjadi secara singkat (5-180 menit) dengan frekuensi antara 1-8 kali sehari, khususnya pada saat
tidur. Nyeri kepala klaster tidak didahului oleh aura.
 Nyeri dideskripsikan sebagai menusuk
 Nyeri dapat menjalar ke area wajah dan leher tetapi khususnya pada periorbital.
 Dapat dicetuskan oleh stress, temperatur ekstrim, kilatan cahaya, rhinitis alergi, dan aktivitas seksual.
 Jarang disebabkan oleh makanan spesifik. Meskipun demikian, tembakau atau alcohol dapat mencetuskan
serangan.
 Asosiasi dengan fenomena otonom meliputi kongesti nasal dan rhinorrhea, lakrimasi, hiperemi konjungtiva,
diaforesis fasial, edema palpebra, dan sindroma Horner parsial atau komplit (dapat terjadi di antara
serangan). Takikardia merupakan temuan yang umum.
 Wajah nyeri kepala klaster dideskripsikan sebagai berikut: facies leonine, kerut-kerut multipel pada dahi
dan kulit menebal, dahi lebar, garis vertical pada dahi, dan telangiektasis nasal.
Klasifikasi berdasarkan ICH

1. Nyeri kepala klaster episodik

Periode nyeri (klaster) terjadi sepanjang 7 hari sampai 1 tahun, klaster dipisahkan oleh interval bebas nyeri yang
berlangsung selama paling tidak 2 minggu. Umumnya, satu klaster berlangsung selama 2 minggu sampai 3 bulan.

2. Nyeri kepala klaster kronik

Terjadi lebih dari satu tahun tanpa remisi, atau remisi bertahan kurang dari 2 minggu. Nyeri kepala klaster kronik
dibagi lagi menjadi nyeri kepala klaster kronik sejak awitan dan nyeri kepala klaster kronik yang berkembang dari
episodik

Nyeri kepala klaster kronik sulit ditangani dan resisten terhadap agen profilaksis standar. Sebagai etiologi terjadinya
nyeri kepala klaster, dipikirkan adanya predisposisi genetic pada keluarga. Namun tidak ditemukan adanya pola
pewarisan tertentu.

Migren
Klasifikasi migren

1. Migren tanpa aura

Cirri khasnya adalah nyeri kepala dengan adanya interval bebas gejala. Nyeri kepala terasa berdenyut,Migren
disertai gejala otonom berupa mual dan muntah, dan diperberat oleh aktivitas fisik. Gejala mual dan muntah
tersebut juga menyebabkan gangguan aktivitas yang bermakna.

Untuk anak telah dibuat modifikasi kriteria diagnosis yaitu: lama serangan antara 1-72 jam, lokasi bilateral atau
bifrontal pada umur kurang dari 15 tahun dengan catatan apabila lokasi oksipital harus dicari kemungkinan
penyebab lain, dan adanya fotofobia serta fonofobia yang terlihat dengan perubahan perilaku, misalnya masuk ke
dalam kamar yang gelap dan sepi.

2. Migren dengan aura

Gejala aura disebabkan depolarisasi neuron di satu tempat dan oligemia sesuai dengan teori cortical spreading
depression. Aura visual yang sering ditemukan adalah gangguan visus bilateral dengan skotoma (77%), distorsi atau
halusinasi (16%) dan gangguan visus monokuler atau skotoma (7%).

Nyeri kepala sekunder

Klasifikasi nyeri kepala sekunder

1. Tumor

Di antara berbagai penyebab nyeri kepala sekunder, yang paling penting adalah nyeri kepala
disebabkan tumor otak dan nyeri kepala disebabkan meningitis.

Nyeri kepala karena peninggian tekanan intrakranial dan/ atau hidrosefalus yang disebabkan oleh
tumor otak

Tumor supratentorial menunjukkan gejala nyeri kepala, kelumpuhan dan kejang, sedangkan tumor
infratentorial sering disertai gejala saraf otak dan gejala serebelum. Analisis, tumor otak menunjukkan
gejala sakit kepala (41%), muntah (12%), ketidak-seimbangan (11%), gangguan visual (10%), gangguan
perilaku (10%) dan kejang (9%). Pada pemeriksaan fisis ditemukan edema papil (38%), gangguan saraf
kranial (49%), gangguan serebelum (48%), kelumpuhan (27%) dan penurunan kesadaran (12%).20

Nyeri kepala karena tumor otak biasanya

 tidak berdenyut,
  bersifat progresif yaitu makin lama makin sering dan makin berat.
 Seringkali disertai muntah. Lokasinya sering menetap di satu daerah.
 Nyeri sering terjadi pada saat bangun tidur pagi hari, dan diperburuk oleh manuver Valsava
berupa batuk, bersin, atau mengejan.
 Nyeri juga diperburuk dengan aktivitas fisik.

2. Nyeri kepala karena infeksi susunan saraf pusat terutama meningitis

Pada meningitis bakterialis, nyeri kepala ditandai gejala infeksi, gejala rangsang meningeal dan gejala
serebral berupa kejang atau kelumpuhan.

Anak besar dengan meningitis tuberkulosa dapat menunjukkan gejala nyeri kepala berat sebelum
munculnya gejala serebral lain dan gejala rangsang meningeal.Berbeda dengan peninggian tekanan
intrakranial lain, pada meningitis tuberkulosa sering ditemukan atrofi papil N. II karena saraf otak ke II
terkena langsung.24 Gejala abses otak mirip dengan tumor otak ditambah gejala infeksi.

Nyeri kepala akut:

 Nyeri kepala sangat berat yang belum pernah dialami sebelumnya

 Demam dan gejala rangsang meningeal
 Riwayat trauma kepala

Nyeri kepala kronik

 Nyeri kepala menetap selama kurang dari 6 bulan yang tidak memberi respons terhadap pengobatan
 Nyeri kepala kronis progresif, makin sering dan makin berat
 Nyeri kepala disertai gejala neurologis abnormal, terutama bila disertai edema papil, nistagmus, gangguan
gerak bola mata, gangguan gait, dan gangguan motorik berupa kelumpuhan atau adanya refleks patologis
 Nyeri kepala menetap tanpa adanya riwayat keluarga migren
 Nyeri kepala menetap disertai episode bingung, disorientasi, atau muntah
 Nyeri kepala menyebabkan anak terbangun dari tidur atau terjadi pada saat bangun tidur (dapat juga
terjadi pada migren)
 Riwayat keluarga atau riwayat medis, pemeriksaan klinis atau laboratorium yang merupakan predisposisi
lesi susunan saraf pusat