Presentasi Kasus

Poli

TENSION TYPE HEADACHE KRONIK BPPV HIPERTENSI

DAN SPASMOFILIA

Oleh :
Imam Suhada
 
 
Pembimbing:
dr. Suryadi, SpS, Msi.Med
 NYERI KEPALA TIPE TEGANG

 Paling sering dalam praktek sehari-hari ( 90%)

 Depresi dan Stres faktor pencetus dan ko
morbid
 Jarang Berat berespon terhadap obat bebas
  5% yang datang berobat karena serangan
berulang
 DEFINISI
 Berdasarkan kriteria International Headache
Society (IHS) adalah episode yang berulang dari
nyeri kepala yang berlangsung bermenit menit
sampai berhari-hari. Nyerinya khas, menekan atau
ketat dalam kualitas, ringan atau sedang
intensitasnya, umumnya bilateral lokasinya dan
tidak memberat dengan aktivitas fisik rutin, nausea
biasanya tidak ada, tetapi fotofobi bisa ditemukan
 Istilah lain adalah psychomyogenic headache,
stress headache, ordinary headache, idiopathic
headache, dan psychogenic headache
 EPIDEMIOLOGI
 Angka Kejadian yang tinggi
 Hasil survey berbasis populasi ( 1993-1994)
 prevalensi keseluruhan NTE(Nyeri tegang episodik)
dan Nyeri tegang kronik) adalah 38,3%. 
 Perempuan memiliki prevalensi NTE 1-tahun lebih
tinggi daripada pria rasio prevalensi 1:16 .
  Prevalensi memuncak pada kelompok umur 39 tahun,  
 Populasi kulit putih memiliki prevalensi 1-tahun lebih
tinggi dari kulit hitam
 Prevalensi meningkat dengan meningkatnya tingkat
pendidikan pada kedua jenis kelamin.
 KLASIFIKASI
Klasifikasi IHS tahun 1988, NTE dan NTK dibagi lagi
dalam :
1. Nyeri kepala tipe tegang episodik yang terdiri dari
 Nyeri kepala tipe tegang episodik disertai oleh
gangguan otot perikranial.
 Nyeri kepala tipe tegang episodik tidak disertai oleh
gangguan otot perikranial
2. Nyeri kepala tipe tegang kronik yang terdiri dari
 Nyeri kepala tipe tegang kronik disertai gangguan otot
perikranial
 Nyeri kepala tipe tegang kronik tidak disertai gangguan
otot perikranial
 ETIOLOGI

 Nyeri kepala tipe tegang episodik (NTE) terutama

akibat gangguan mekanisme perifer
 Nyeri kepala tipe tegang kronis (NTK)
mencerminkan gangguan sakit di pusat
perubahan antara bahan kimia otak tertentu
(serotonin, endorfin dan banyak bahan
kimia)saraf berkomunikasi
mengaktifkan jalur nyeri ke otak dan mengganggu
kemampuan otak untuk menekan nyeri
 FAKTOR PEMICU
 Stres
 Depresi dan kecemasan
 Bekerja dalam posisi canggung atau bertahan
pada satu posisi untuk waktu yang panjang
 Cengkeraman rahang
 PATOGENESA

 Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot

bergaris termasuk juga struktur fascia dan
tendonnya
 Mediasi oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan
serabut tak bermyelin (C), serabut tebal yang
bermyelin (A. dan AB)  sensasi yang ringan
 NT episodik sensitisasi perifer terhadap
nosiseptor, NT kroniknsensitisasi sentral
 Hal yang berperan dalam Tension type
headache

 Proses kontraksi otot sefalik secara involunter

 Supraspinal descending pain inhibitory activity
yang berkurang
 Hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli
nosiseptif
 nilai ambang pressure pain detection, thermal &
electrical detection stimuli akan menurun di
sefalik maupun ekstrasefalik.
 Stress dan depresi pada umumnya berperan
sebagai faktor pencetus (87%), exaserbasi
maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala
 Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit
kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya
GAMBARAN KLINIS NYERI KEPALA TIPE TEGANG

 Fenomena kompleks, dipengaruhi beberapa faktor

psikososial
 Nyeri kepala bersifat konstan dan terus menerus,
terasa berat seperti ikatan kepala yang ketat, nyeri
tidak pernah berat.
 Sifat nyeri tidak berdenyut, tidak bertambah berat
dengan aktifitas fisik, lokasinya biasanya bilateral
 Di samping rasa kencang pada kepala sering kali
dijumpai sensasi ketat dan kaku pada leher.
 Jarang menentukan lokasi yang tepat
 Pada akut ansietas
 KronisDepresi > sering dijumpai
 NTE : Nyeri kepala berulangkali, beberapa
menit s/d beberapa hari, terikat kencang atau
tertekan, intensitas nyeri ringan dan sedang,
bilateral, atau bervariasi tidak memberat
dengan aktivitas fisik, < 15 hari/bulan atau <
180 hari/tahun
 NTK : Berlangsung sepanjang hari, setiap hari,
jumlah serangan > 15 hari/ bulan, atau > 180
hari/ tahun
Gejala mengiringi NT
 Kuduk dan bahu sesisi atau kedua sisi pegal dan kencang
 Tendomiosis sekitar scapula sesisi atau bilateral
 Pusing kalau melihat orang banyak
 Pusing kalau mendengar keberisikan
 Jantung sering berdebar-debar
 Perut sering kembung
 Setiap malam mimpi, bahkan mimpi yang aneh-aneh
(berjumpa dengan orang-orang yang sudah meninggal)
 Perasaan sekujur badan kurang sehat
 Insomnia, cepat marah, cepat tersinggung, sedih, dan
keluhan depresi lain
 Pemeriksaan Fisik
 Defisit neurologik tidak ada
 Namun demikian reaksi badaniah terhadap
stress dan emosi seringkali ditemukan:
 Ketegangan Otot
 Tanda-tanda Simpatis
 Kriteria diagnostik TTH kronik :

A. Nyeri kepala timbul > 15 hari/bln, berlangsung > 3 bulan (> 180
hari/ tahun) dan juga memenuhi kriteria B dan D.
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus.
C. Nyeri kepala memiliki paling tidak terdapat 2 karakterisrik
berikut :
 Lokasi bilateral
 Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
 Intensitasnya ringan atau sedang
 Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik
tangga
D. Tidak didapatkan:
 Lebih dari satu : fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan
 Mual yang sedang atau berat maupun muntah
 50% pasien nyeri kepala kronik berlangsung > 5 tahun.
 Onset nyeri kepala yang baru terjadi pada usia tua harus
 Pemeriksaan Penunjang

 Tidak diperlukan adanya pemeriksaan

lanjutan
 NTK walaupun tidak memiliki kelainan pada
pemeriksaan saraf, harus dilakukan
pemeriksaan CT scan dan MRI
 Menyingkirkan penyebab sakit kepala serius
seperti tumor dan aneurisma
 DIAGNOSA BANDING
 Sakit kepala pasca Trauma ( pada psikoneurotik)
 Spondilosis servikalis
 Migren tanpa aura
 PENATALAKSANAAN

 Terapi Farmakologis
 Pengobatan profilaksis :
 Antidepresan
 Relaksan Otot
 Valproat
 Obat-obat anti inflamasi
 Toksin botulinum
 Evaluasi terhadap obat-obat yang berlebihan
( rebound analgesik)
 Terapi non Farmakologis
Manajemen stres  terapi perilaku-kognitif atau
relaksasi atau biofeedback
 Pada pasien yang engggan untuk minum obat
 rujuk ke psikologi
 SPASMOFILIA

 Suatu keadaan dimana saraf motorik

memperlihatkan sensitivitas yang abnormal
terhadap rangsangan mekanik atau listrik dan
penderita menunjukkan kemudahan untuk menjadi
spasme, tetani dan kejang.
 Dikenal juga sebagai tetani laten,
tetanycryotogenic, tetany idiopatic normocalcemic,
chronic normocalcemic constitusional tetany,
cronic idiopatic tetany, tetany syndrome dan
hiperventilasi syndrome
 PATOFISIOLOGI SPASMOFILI
 Spasmofilia merupakan suatu keadaan
hiperiritabilitas atau hipereksitabilitas susunan
saraf, yang disebabkan oleh karena gangguan
keseimbangan elektrolit antara lain ion kalsium
dan ion magnesium
 Manifestasi klinik kejang otot dan berbagai
gejala neurastenia berupa nyeri kepala, gelisah,
gangguan gastrointestinal, palpitasi, parestesia,
sinkop serta kejang otot tonik
 GAMBARAN KLINIS DARI SPASMOFILI
Bervariasi dan tidak khas :
 Spasme otot, nyeri tengkuk, bahu, tangan, punggung, nyeri
kepala tegang Manifestasi hipereksitabilitas saraf
somatik
 Otot dalam keadaan spasme dapat menimbulkan nyeri
metabolisme dan sirkulasi darah
 Rasa dingin atau hiperhidrosis pada tangan dan kaki,
parestesia pada tangan/ kaki, gejala nyeri lambung,
palpitasi, dispnea, dan nyeri dada non kardiak. 
Hiperaktifitas otonom

 Faktor psikis mempengaruhi manifestasi klinis dari

spasmofilia.
 DIAGNOSIS SPASMOFILI

 Anamnesa
 Pemeriksaan Fisik Neurologi
 Laboratorium
 Pemeriksaan Penunjang EMG
 TERAPI SPASMOFILIA

 Pemberian kalsium dan magnesium pada fase

akut dapat membantu mengatasi tetani
 Obat penenang atau muscle relaksan
 Nutrisi, fisik, massage dan psikoterapi
LAPORAN KASUS POLIKLINIK

Identitas Penderita :
Nama: Tn K.
Umur: 47 tahun
Status : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Pangeran Antasari Baru- kota waringin
barat
Datang : 23 Desember 2011
Nomor CM : 6805623 / B 349644
Subyektif

Anamnesis (Autoanamnesis 23-12-2011)

1. Riwayat Penyakit Sekarang
- Kel Utama : Nyeri kepala
- Onset : + 1 tahun
- Lokasi : Seluruh kepala terutama belakang kepala
- Kualitas : nyeri seperti diikat seperti
memakai topi
- Kuantitas : Aktivitas sehari-hari masih
mandiri
± 1 tahun sebelum datang ke poli saraf pasien
mengeluh nyeri kepala, nyeri dirasakan seperti
diikat seperti memakai topi, awalnya hilang
timbul kemudian lebih sering dan terus menerus,
nyeri diikuti tegang pada leher, bila minum obat
hilang setelah itu muncul kembali. Saat istirahat
nyeri sedikit berkurang. Nyeri kepala juga sering
diikuti perasaan mau jatuh, sering sempoyongan
serta pusing berputar, gangguan pendengaran (-),
 gangguan pengelihatan (-), mual (+), muntah (-).,
silau terhadap cahaya tidak ada.kejang tidak ada,
lemah anggota gerak tidak ada, kesemutan tidak
ada, Malam hari pasien dapat tidur. Rasa
berdebar dan tangan selalu basah disangkal., .
Selama ini pasien berobat di poliklinik saraf
RSUD pangkalanbun Karena tidak ada
pemeriksaan penunjang berupa CT scan kepala
kemudian pasien dirujuk ke RSUP dr Kariadi.
- Faktor yang memperberat : -
- Faktor yang memperingan : bila minum obat
- Gejala penyerta : -
2. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma disangkal,
Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal
3. Riwayat terapi : Natrium diklofenak 2x50mg,
diazepam 1x 5mg (malam) captopril 2 x 25 mg ( selama 1
tahun kalau timbul nyeri)
4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga
yang sakit seperti ini
5. Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja di PNS sebagai
petugas radiologi di rumah sakit umum Pangkalanbun
dengan istri tidak bekerja. Dengan 2 orang anak SLTA dan
SMP . Pembiayaan ditanggung PT ASKES.
Kesan : ekonomi cukup
Obyektif
Status praesens:
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5= 15 Visual Analog Scale : 6
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 16 x/menit
Suhu : afebris
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 170 Cm
Body Mass Index : 22,49Kg/m2 (normoweight)
Kepala : Mesosefal
Leher : simetris, pembesasarn kelenjar limfe(-)
Dada :
- Jantung : Suara jantung I, II normal; bising (-)
- Paru : Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/-
Abdomen : Supel, peristaltik (+) normal, H/L tak teraba
Status Psikikus
Cara berpikir : Realistik
Perasaan hati : Eutimik
Tingkah laku : Normoaktif
Ingatan : Dalam batas normal
Kecerdasan : Dalam batas normal
Status Neurologis :
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Nyeri tekan : (+), region occipital
Simetri : (+)
B. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
C. Nervi craniales : Dalam batas normal
D. Badan dan Anggota Gerak
Motorik Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N / N N / N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan
Tes Romberg : (+)
Disdiadokokinesis : (-)
Ataksia : (-)
Rebound phenomen: (-)
Dismetri : (-)
F. Gerakan-gerakan abnormal: (-)
G. Alat Vegetatif
Miksi: dalam batas normal
Defekasi: dalam batas normal
H. Pemeriksaan Tambahan
Chovstek (+)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Foto Cervical : Tak tampak Kelainan
 Ringkasan :

 SUBYEKTIF:
Seorang laki-laki umur 47 tahun, Nyeri kepala
dirasakan sejak + 1 tahun yang lalu, nyeri
dirasakan seperti diikat, seperti memakai topi,
awalnya nyeri episodi, saat ini lebih sering dan
terus menerus, sempoyongan (+), pusing berputar
(+) Mual (+) dan muntah (-) , fotofobia dan
fonofobia disangkal.
OBYEKTIF:
KU : baik
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik : Tidak ada parese ataupun plegi
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan Tambahan : Romberg test (+) chovstek (+)
Pemeriksaan Penunjang : Tak tampak kelainan
Diagnosis
I. Diagnosis Klinik : Sefalgia kronis. Chovstek (+)
Diagnosis Topis : otot perikranial
Diagnosis Etiologis: Tension type headache kronik ec
suspk Spasmofilia

II. Diagnosis Klinik : Pusing berputar, Dizness,

Nausea
Romberg test (+)
Diagnosis Topis : Vestibuler perifer
Diagnosis Etiologis : BPPV

III. Hipertensi stage I

 Rencana Pengelolaan Awal

1. Tension Type Headache kronik ec suspek Spasmofilia

Program : Laboratorium (DR, GD I, GD II, Asam urat,
kolesterol, trigleseride, elektrolit ), CT Scan Kepala, dan
EMG
Terapi : Tramadol 2 x 50 mg
Epsonal 2 x 50 mg
Amytriptilin 1x 12,5 mg
Monitoring : keluhan pasien, VAS
Edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit
dan tatalaksana.
Melakukan upaya mengelola stress okupasi
2. BPPV
Program : lab DR, GD I/ GD II, Asam urat, kolesterol, konsul THT, dan
konsul mata
Terapi: - Betahistin mesilat 3x 6mg (p.o)
- Dimenhidrinat 3x 50 mg tab (p.o)
Monitoring : Keluhan pasien
Edukasi: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan
penatalaksanaanya

3. Hipertensi Stage I
Program : lab DR, GD I / GD II, Asam urat, kolesterol, trigleseride,
konsul mata .
Terapi : Captopril 2 x 12,5 mg
Monitoring : KU dan Tanda vital
Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit dan pengobatan hipertensinya
 
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal: 27 Desember 2011
1. Tension Type Headhache kronik
S : Nyeri kepala tidak berkurang.
O : KU: baik T: 140/90 N: 82x/menit RR: 20
x / menitS: 37oC (VAS : 3)
Motorik : Tidak ada parese
Sensorik : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Pemeriksaan tambahan : Chovstek sign(+),
Trosseau sign (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Hasil Laboratorium :
Hb ; 12,8 mg%, HT ; 44 lekosit ; 6.000 ml3, trombosit ;
300.000, GD I 94 GD II ;130,
Asam urat 6,00, Kolesterol 197, Trigleserida : 70 ,
HDL 48, LDL : 165 Elektrolit Na : 136 mmol/L
K : 4,3 mmol/L, Cl : 99 mmol/L, Ca : 2,35 mmol/L, Mg
0,87 mmol/L
CT Scan Kepala tanpa kontras :
Tak tampak infark perdarahan, maupun SOL intrakranial
A : Tension Type Headache kronik
DK : Nyeri kepala tegang dan Chovstek sign (+)
DT : neuromuskuler
DE : Tension type headhache kronis suspek Spasmophilia
P : Tramadol 2 x 50 mg
Epsonal 2 x 50 mg
Amitriptilin 1x 12,5 mg
Mx: VAS
Ed: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, rencana
pemeriksaan, tatalaksana, dan prognosa.
Menganjurkan kepada pasien untuk rileks saat bekerja
2. BPPV
S : pusing (-)
O : idem
A : BPPV
P :
Dx, Tx, Mx dan Ex : Tetap
 
3. Hipertensi gr I
S :-
O : Kesadaran: GCS E4M6V5= 15
Tanda Vital: TD 140/90 N 82 t : 37 RR 20
Hasil Konsul mata, 23 desember 2011 :Retinopati Hipertensi (-), Retinopati DM (-)
A : Hipertensi gr I
P Dx : -
Tx : Captopril 3x12,5 mg p.o
Mx : Tanda vital
Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien
Tanggal: 29 Desember 2011 (kontrol II)
Hasil EMG : Didapatkan tetani yang nyata setelah hiperventilasi
Hasil konsul Psikiatri :
Daya ingat : baik, konsentrasi :baik, perhatian :baik, alur
pikir :baik, isi pikir : halusinasi dan ilusi (-),
pertimbangan dan tilikan baik. Stresor tidak ada.
Axis I : Tidak ada disosiasi
Axis II: t.a.k
Axis III: Spasmofilia gr. III
Axis IV: t.a.k
Axis V: GAF 80
Saat ini tidak ada terapi dari bagian Psikiatri.
1. Tension Type Headache kronik
Spasmophilia gr. III
P : Tramadol 2X50 mg
Epsonal 2 x 50 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg
Mx: VAS
Ed: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, tatalaksana, dan
prognosa.

2. BPPV
S : pusing (-)
O : idem
A : BPPV
P : Dx :
Tx : - Betahistin mesilat 3x 6mg (p.o)
- Dimenhidrinat 3x 50 mg tab (p.o)
Mx & Ex : tetap
 3. Hipertensi gr I
S :-
O : Kesadaran: GCS E4M6V5= 15
Tanda Vital: TD 140/90 N 82 t : 37 RR 20
A : Hipertensi gr I
P Dx : -
Tx: Captopril 3x12,5 mg p.o
Mx : Tanda vital
Ex : menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien
 
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
1. Sefalgia kronis → 2 23-12-11
2. Tension type headache kronik 23-12-11
3. Pusing berputar  6 23-12-11
4. Dizzness 6 23-12-11
5. Nausea  6 23-12-11
6. BPPV 23-12-11
7. Hipertensi 23-12-11
8. Spasmofilia 29-12-11
23 desember 2011
S: nyeri kepala 1 tahun di belakang kepala,
29 Desember 2011
mengikat, seperti pakai topi,
fotofobia&fonofobia(-)mual (+), muntah (-),pusing S : nyeri berkurang (VAS 5)
berputar (+), sempoyongan (+) O: TV baik
O: tanda vital baik, tidak ada deficit neurologis, Hasil EMG spasmofilia gr III.
Romberg (+), chovstek (+)
A:TTH kronik susp Spasmofilia , BPPV, Konsul Psikiatri: dbn
Hipertensi A: TTH kronik + spasmofilia, Hipertensi
Px: Laboratorium, CT scan kepala, Thorak foto, grade I
EMG
P: Tetap + Fluoxetin
P: Tramadol, amitriptilin, captopril, Epsonal
Betahistin, dimenhidrinat

27 September 2011
S: nyeri kepala (+) , pusing berputar (-), mual (-)
O: T ; 140/90 mmHg, Romber (-), Chovstek (+)
CT Scan dbn, Thorak foto dbn, lab dbn
A:TTH kronik susp spasmofilia , BPPV, Hipertensi
grade i
P: Tramadol, amitriptilin, captopril, Epsonal
Betahistin, dimenhidrinat
TERIMAKSI
H