Dokumen - Tips - Referat Fissura Ani Bedah Digestif
Dokumen - Tips - Referat Fissura Ani Bedah Digestif
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI
Kanalis anal merupakan bagian akhir dari usus besar dan rektum, yang
berawal dari diafragma pelvis yang melewati otot levator ani dan berakhir pada
pinggiran anal. Kanalis ini mempunyai panjang sekitar 4 cm. Dinding otot dari
kanalis anal merupakan kelanjutan dari lapisan otot sirkuler rektum yang
kemudian menebal dan membentuk sfingter internal.
Secara anatomis kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke linea
dentata. Akan tetapi untuk alasan praktis, ahli bedah terkadang mendefinisikan
kanalis anal memanjang dari pinggiran anal sampai ke cincin anorektal. Cincin
anorektal sendiri teraba saat pemeriksaan rektal sekitar 1-1,5 cm di atas linea
dentata.
Pinggiran anal adalah pertemuan antara anoderm dan kulit perianal. Anoderm
merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat
kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau
linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1 –
1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6 –
12 mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anoderm
menjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar.
Kanalis anal dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang
keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakan
kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum. Juga merupakan otot
involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik
menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum.
Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter
internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari
levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal
conjoined. Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter
eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan
pinggiran anal, disebut sebagai corrugator cutis ani.
PATOFISIOLOGI
Pada fissura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea dentate.
Sekitar 90% dari fissura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana
merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi
dibagian anterior dari garis tengah.
Keighley membagi fissura ani menjadi:
1. Fissura ani primer
- Akut
- Kronis
2. Fissura ani sekunder
Fissura ani primer tampak sebagai suatu superficial ulcer pada mukosa anal di
bawah linea dentata, apabila letaknya lebih ke proksimal hampir dapat dipastikan
merupakan fissura ani sekunder akibat penyakit lain. Fissura ani dikatakan akut
bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu, dan dikatakan kronis bila sudah lebih
dari 6 minggu.
Apabila feces yang keras melewati anal canal akan terjadi perenggangan dan
merobek mucosa anal. Fissura ani biasanya terjadi pada bagian anterior dan
posterior, di duga daerah ini merupakan daerah lemah.. Ketika feses melewati anal
canal, massa akan disalurkan ke bagian anterior dan posterior oleh karena adanya
otot pada bagian lateral. Fissura akan meningkatkan kontraksi internal anal
sphincter dan meningkatkan tekanan istirahat pada anal canal. Peningkatan
tekanan menyebabkan iskemia pada area disekitar fissura. Adanya spasme yang
berulang pada anal canal dan adanya iskemia yang berlanjut akan menyebabkan
fissura menjadi kronis oleh karena ulkus yang tidak dapat sembuh.
Dasar fissura ani akut merupakan suatu lapisan tipis putih yang melapisi
jaringan ikat submucosa dan otot longitudinal, yang menyebar dari intersphinteric
groove kemudian melapisi otot sirkular sphincter interna. Pada fissura ani akut
ulkus tampak berbatas tegas,tidak terdapat indurasi,odema atau kavitasi.
Sedangkan dasar dari fissura ani kronis tampak serat otot sphincer interna.
Pada fissura ani kronis tampak tepi ulkus mengalami indurasi dan apabila proses
berlanjut ulkus akan bertambah luas dan bagian luar tampak odematous oleh
karena adanya obstruksi lymphatik, skin tag dan hypertropi papila anus dapat di
temukan dalam keadaan fissura ani kronis.
1. Anamnesis
Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasa terbakar, rasa
terpotong, atau seperti terasa robekan. Nyeri sejalan dengan kontraksi usus;
spasme anus perlu dicurigai terjadinya fissura ani.
Konstipasi akibat takut nyeri.
Feses keras
Buang air besar berdarah warna merah terang pada permukaan feses. Darah
biasanya tidak bercampur dengan feses.
Mucoid discharge
Pruritus
2. Pemerisaan Fisik
Pada inspeksi sering ditemukan skin tag, fissura, dan hipertropi papilla.
Pada sebagian besar penderita dapat dibuat diagnosis fissura ani hanya dengan
inspeksi saja. Pemeriksaan dilakukan dengan menarik kedua pantat secara
perlahan-lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge, atau darah.
Pada colok dubur, jari dimasukkan menulusuri bagian lateral terlebih dulu
untuk mengurangi nyeri tekan. Pinggir fissura dapat teraba irregular dengan
nyeri tekan yang dirasa sangat menyakitkan. Fissura ani akut terlihat eritem
dan mudah berdarah. Pada fissura yang kronis, nyeri tidak begitu hebat
sehingga pemeriksaan colok dubur dapat dilakukan. Fissura ani kronik ditandai
dengan tiga gejala klasik yaitu ulkus yang dalam, sentinel pile (dimana
terbentuk saat bagian dasar fissura mengalami edema dan hipertropi), Papilla
anal membesar.
Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama, yaitu anestesi topik
dan tekanan pada sisi kontralateral. Pemakaian protoskopi dewasa pd keadaan
akut biasanya tidak mungkin dilakukan oleh krn sgt nyeri. Biasanya dengan
memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Davies dapat dilihat kelainan - kelainan
pada mukosa rektum & anal canal.
Trias Fissura Ani
Protoskopi
3. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis fissura ani tidak hanya didasarkan pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik semata. Pemeriksaan penunjang untuk menyokong diagnosis
dari fissura ani sangat diperlukan untuk mengetahui lebih pasti penyebab dan
ketepatan diagnosis.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti
tuberkulosis, sifilis, AIDS, atau proktitis. Fisura anus kadang disertai hemoroid
intern. Bila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab
hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri.
PENATALAKSANAAN
Perawatan Medis
Terapi awal untuk fisura anus adalah secara alami , dan lebih dari 80 %
dari fisura ani akut menghilang tanpa perawatan lebih lanjut. Tujuan dari
pengobatan adalah untuk mengurangi sembelit dan mengantisipasi siklus tinja
yang keras dan nyeri. Tinja lebih lunak lebih mudah dan kurang menyakitkan
untuk bagi pasien .
Terapi medis primer terdiri dari pengobatan dengan pengental tinja, seperti
suplemen serat dan pelunak feses. Pencahar dapat digunakan untuk
mempertahankan gerakan usus secara teratur . Minyak mineral dapat ditambahkan
untuk memfasilitasi lewatnya kotoran tanpa banyak peregangan atau keausan dari
mukosa rectum, tetapi tidak dianjurkan untuk jangka waktu penggunaan yang
tidak dapat ditentukan. Mandian Sitz setelah buang air besar dan jika perlu
memberikan bantuan gejala yang signifikan karena mereka mengurangi spasm
sphincter internal. Tingkat pengulangan adalah 30-70 % jika diet serat tinggi
dihentikan setelah dibelah sembuh. Angka ini dapat dikurangi sampai 15-20 %
jika pasien mengkomsumsi diet serat tinggi .
Sayangnya, banyak yang tidak mentolerir efek samping NTG dan sering
membatasi penggunaannya. Efek samping utama adalah sakit kepala dan pusing,
oleh itu, instruksi pasien untuk menggunakan NTG salep untuk pertama kalinya di
hadapan orang lain atau segera sebelum tidur .
Selain dari penggunaan salep NTG intra-anal, Salep Nifedipine juga telah
tersedia dan digunakan dalam uji klinis. Hal ini diyakini bahwa ianya mempunyai
keberhasilan yang sama dengan salep NTG tetapi dengan efek samping yang lebih
sedikit.
Terapi baru untuk fissura ani akut dan kronis adalah toksin botulinum
(Botox). Toksin ini disuntik langsung ke dalam sfingter anal internal. Efeknya
berlangsung selama sekitar tiga bulan, sampai ujung saraf regenerasi . Periode tiga
bulan memungkinkan gejala akut (dan kadang-kadang kronis) untuk
menyembuhkan dan mengatasi gejala. BOTOX injeksi mengurangi gejala awal,
tetapi ada kekambuhan setelah 3 bulan, pasien dapat mengambil manfaat dari
sfingterotomi bedah.
Dalam review empat prospektif, acak , percobaan dikontrol , Shao dkk
menyimpulkan bahwa operasi, khususnya, sfingterotomi internal lateralis, lebih
efektif daripada BOTOX untuk penyembuhan anal fissures kronis. Dalam analisis
mereka dari studi, total 279 pasien , para peneliti menemukan bahwa peningkatan
manfaat mutlak adalah 23% untuk pasien bedah dibandingkan dengan pasien yang
diobati BOTOX. Terapi BOTOX dikaitkan dengan angka kesembuhan yang
perlahan dan tingkat kekambuhan lebih tinggi dari operasi. Namun , inkontinensia
anal lebih umum dengan sfingterotomi internal lateralis daripada BOTOX .
Terapi Bedah
Terapi bedah biasanya diperuntukkan bagi anal fissures akut yang menunjukkan
gejala setelah 3-4 minggu pengobatan medis dan melanjutkan untuk anal fissures
kronis.
Pra Operasi
Pemberian 2 fleet enema pada pagi hari operasi adalah persiapan usus
yang memadai untuk prosedur ini. Jika fissura ani terlalu menyakitkan, fleet
enemamungkin tidak diberikan. Tidak ada persiapan pra operasi lainnya yang
diperlukan, kecuali pasien memiliki komorbiditas yang signifikan yang
membutuhkan perhatian .
Intraoperatif
1. Dilatasi Sphincter
Merupakan prosedur bedah pilihan pada saat ini. Prosedur ini dapat
dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum atau spinal. Bahkan anestesi
lokal dapat digunakan pada pasien yang kooperatif , meskipun hal ini tidak selalu
disarankan. Tujuan dari sfingterotomi internal adalah sfingter internal yang
hipertrofi dipotong dan menyebabkan mengurangi ketegangan dan memungkinan
fissura ani untuk sembuh.
Pasca operasi
Follow-up
KOMPLIKASI
Infeksi setelah sfingterotomi jarang dan terjadi sebagai abses kecil hanya 1-2 %
pasien. Pengobatan drainase abses, antibiotik diperlukan hanya jika selulitis yang
signifikan terjadi atau jika pasien imunosupresi .
Pendarahan
Fistula
Kurang dari 1% pasien, fistula anal di lokasi sfingterotomi. Hal ini biasanya hasil
dari mukosa pada saat sfingterotomi. Fistula sering rendah dan dangkal dan harus
ditangani dengan fistulotomy .
Inkontinensia
Insiden dan definisi inkontinensia sangat bervariasi dari studi ke studi dari
berbagai prosedur . Dari pasien yang menjalani dilatasi sfingter, 12-27%
melaporkan masalah dengan kontinensia setelah prosedur. Hal ini mungkin karena
ada bagian yang tidak terkendali dari sfingter anal dan karena baik sfingter
internal dan eksternal yang dilatasi.
3. Lawrente, Gerard. 2004. Anal Fissure. Lange, current surgical diagnosis &
treatment. 11th edition. Lange Medical Book. Page 766 –768.