MENGATASI RESESI GINGIVA AKIBAT TRAUMA

Lies Zubardiah
Bagian Periodonti
FKG Universitas Trisakti

Abstrak
Resesi gingiva adalah peristiwa terjadinya pergeseran tepi gingiva ke
arah apikal. Resesi gingiva dapat mengakibatkan rasa ngilu dan terjadi
karies pada akar karena akar terbuka, serta gangguan estetika karena
gigi tampak memanjang. Penyebab terjadinya resesi gingiva meliputi
faktor umur, anatomi rongga mulut, fisiologi, patologi, trauma, dan
kebersihan mulut. Berbagai upaya dilakukan untuk menutup akar yang
terbuka. Perawatan resesi gingiva akibat trauma pada umumnya tidak
berbeda dengan perawatan resesi akibat faktor lain. Penanganan
dimulai dengan pencegahan meluasnya daerah resesi, seperti
penyesuaian oklusi, memperbaiki letak gigi, memperbaiki cara
pembersihan gigi, memperbaiki dan membuat restorasi, penggunaan
bulu sikat yang lebih lunak, dan memperbaiki kebiasaan buruk.
Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan penutupan resesi melalui
berbagai teknik pembedahan untuk mengembalikan kehilangan
perlekatan jaringan periodonsium. Teknik pembedahan dapat diawali
dengan penambahan lebar dan tinggi gingiva berkeratin atau gingiva
lekat ke arah apikal dengan teknik graf, dan dapat dikombinasikan
dengan cara guided tissue regeneration.

PENDAHULUAN
Resesi gingiva merupakan awal terjadinya kerusakan sementum,
terbukanya dentin dan ngilu pada dentin. Resesi dapat terjadi karena
berbagai alasan. Secara anatomi, sebagian gigi mungkin memiliki
gingiva lekat yang sempit. Jika kemudian gingiva lekat yang sempit ini
berkurang akibat resesi, maka gingiva yang menutupi dan melindungi
daerah servikal gigi akan tinggal sedikit atau hilang sama sekali.
Pergeseran gigi juga dapat mengawali kehilangan jaringan gingiva jika
tulang alveolar di bagian bukal tipis.
Penggunaan alat pembersih gigi yang berlebihan dan bersifat
aberasif dapat mengakibatkan resesi gingiva, namun sikat gigi bukan

1
satu-satunya penyebab kerusakan enamel dan sementum. 1,2 Gingiva
dapat mengalami kerusakan oleh proses perusakan jaringan yang
disebabkan oleh periodontitis, necrotizing ulcerative gingivitis (NUG),
dan penyakit karena virus seperti HIV. Perawatan penyakit periodontal
secara bedah maupun non-bedah dapat mengakibatkan resesi gingiva
dan akar terbuka. Prosedur pembedahan dan restoratif tertentu seperti
preparasi mahkota, juga dapat mendukung resesi gingiva dan akar
terbuka.
Ada anggapan bahwa resesi gingiva merupakan kejadian alami
yang berkaitan dengan umur. Pada penelitian dengan sampel sejumlah
lebih dari 500 orang dengan umur di atas 65 tahun, 39% permukaan
giginya mengalami resesi gingiva. 3 Belum jelas resesi mana yang
disebabkan hanya oleh proses umur, karena sulit menghilangkan efek
tambahan dari penyikatan gigi, penggunaan alat kebersihan mulut
lainnya, dan kebiasaan buruk.
Penyakit periodontal mengakibatkan kehilangan yang cepat dari
perlekatan periodontal yang kemudian menyebabkan kehilangan gigi.
Kehilangan perlekatan ini tampak terjadi selama periode kerusakan aktif
yang bergantian dengan periode penyembuhan. Proses perusakan
sering tanpa rasa sakit, sehingga tidak terdeteksi kecuali didiagnosis
secara professional. Walaupun demikian, penderita dengan penyakit
periodontal yang progresif lebih sering pergi ke dokter gigi bukan
karena sakit, tetapi lebih karena alasan estetik yang disebabkan oleh
penyakit. Penderita mungkin melaporkan adanya perdarahan atau
kemerahan pada gingiva, migrasi atau ekstrusi gigi, halitosis, resesi
yang mengganggu atau ada ruangan di antara gigi-gigi. Semua tersebut
di atas merupakan keluhan sekunder, sedangkan masalah kosmetik
merupakan keluhan utama dan motivasi penderita untuk mencari
perawatan gigi.4
Resesi gingiva merupakan bagian dari cacat gingiva yang sering
ditemukan. Prevalensi, perluasan, dan keparahan resesi gingiva

2
bertambah sesuai umur dan lebih sering terjadi pada laki-laki. 5
Penderita sering terganggu oleh resesi karena bermasalah pada rasa
ngilu dan estetika.

Definisi
Secara klinis, resesi gingiva adalah terbukanya permukaan akar
karena pergeseran posisi gingiva ke arah apikal. Posisi actual adalah
letak dari perlekatan epitel, sedangkan posisi apparent menunjukkan
letak dari kres gingival margin pada permukaan gigi. Tingkat keparahan
resesi ditentukan oleh posisi actual dari gingiva, bukan pada posisi
apparent.6

Etiologi
Resesi gingiva bertambah seiring bertambahnya umur, insidensinya
bervariasi dari 8% pada anak-anak hingga 100% pada umur setelah 50 tahun. 7
Hal ini menunjukkan adanya asumsi bahwa resesi merupakan pergeseran
fisiologis dari perlekatan gingiva.8 Pergeseran yang berangsur-angsur lebih sering
akibat dari efek kumulatif minor pathologic involvement dan minor direct trauma
pada gingiva. Pada sebagian masyarakat resesi terjadi tanpa ada hubungan
dengan pemeliharaan gigi, tetapi resesi dapat merupakan akibat dari penyakit
periodontal.9
Faktor-faktor berikut ini ada kaitannya sebagai penyebab resesi gingiva
seperti kesalahan teknik penyikatan gigi yang mengakibatkan aberasi pada
gingiva10, peradangan gingiva, perlekatan frenum abnormal, dan iatrogenic
dentistry. Trauma oklusi dahulu dianggap berpengaruh, tetapi mekanisme
terjadinya belum pernah diperlihatkan. Seperti gigitan dalam yang dikaitkan
dengan radang gingiva dan resesi. Incisal overlap yang berlebihan dapat
menimbulkan kerusakan pada gingiva. Pergerakan ortodontik ke arah labial yang
diteliti pada kera mengakibatkan kehilangan perlekatan jaringan ikat dan tulang
marjinal, disertai resesi gingiva.11

3
 Prosedur pembersihan mulut sehari-hari, baik penyikatan gigi maupun
pemakaian benang gigi dapat mengawali kerusakan gingiva yang sedikit dan
berulang-ulang.12 Walaupun penyikatan gigi penting untuk kesehatan gingiva,
tetapi teknik penyikatan gigi yang salah atau menggunakan sikat gigi dengan bulu
yang keras dapat menimbulkan kerusakan yang berarti. Jenis kerusakan ini dapat
berupa laserasi, aberasi, keratosis, dan resesi, yang paling sering terkena adalah
marginal gingiva bagian fasial.13 Pada kasus-kasus tersebut resesi cenderung lebih
sering dan parah pada penderita dengan gingiva yang secara klinis sehat, plak
sedikit, dan kebersihan mulut baik.14
Kepekaan terhadap resesi juga dipengaruhi oleh posisi gigi dalam
lengkung rahang15, sudut akar gigi terhadap tulang, dan kontur permukaan gigi
mesio-distal. Pada gigi yang rotasi, miring, dan terletak fasial, lempeng tulang
tipis dan tingginya berkurang. Tekanan pengunyahan atau penyikatan gigi biasa
dapat merusak gingiva yang tidak mendapat dukungan, dan mengakibatkan
resesi. Efek sudut akar terhadap tulang yang mengalami resesi sering tampak
pada daerah molar rahang atas. Jika inklinasi lingual akar palatal menonjol atau
akar bukal melebar keluar, tulang di daerah servikal menipis dan memendek,
resesi dapat terjadi pada marginal gingiva yang tipis.6
Kesehatan jaringan gingiva juga tergantung pada disain dan penempatan
bahan-bahan restorasi yang memadai. Tekanan dari gigi tiruan sebagian dengan
disain buruk, seperti cengkeram gigi tiruan yang tidak tepat, dapat
mengakibatkan trauma dan resesi gigiva.16 Restorasi gigi yang mengemper
(overhanging) adalah faktor pendukung timbulnya gingivitis karena sebagai
tempat retensi plak. Disamping itu merupakan kesepakatan umum bahwa
penempatan tepi restorasi sedalam lebar biologis sulkus gingiva sering
mendorong terjadinya radang gingiva, kehilangan perlekatan, dan bahkan
kerusakan tulang. Secara klinis, penyimpangan terhadap lebar biologis dapat
bermanifestasi sebagai radang gingiva, pendalaman poket periodontal, dan resesi
gingiva.6

4
 Merokok kemungkinan ada kaitannya dengan resesi gingiva.
Mekanismenya bersifat multifaktor, seperti aliran darah ke gingiva yang
berkurang dan perubahan respon imun.17
Pada masa lalu, perawatan bedah periodontal terutama prosedur
pemotongan seperti gingivektomi, ostektomi, dan penempatan gingival margin ke
apikal, diharapkan menghasilkan pengurangan poket dan resesi gingiva. Pada
kenyataannya, sering mengakibatkan penambahan resesi dan radang gingiva,
ngilu pada akar, karies akar, dan komplikasi estetika (gigi memanjang).4

Pengertian Klinis
Berbagai aspek resesi gingiva mempunyai kepentingan secara klinis.
Permukaan akar terbuka rentan terhadap karies. Aberasi dan erosi sementum yang
terbuka karena resesi meninggalkan permukaan dentin di bawahnya yang
menimbulkan rasa ngilu. Hiperemia pulpa dan gejala yang berkaitan dapat
berasal dari permukaan akar yang terbuka berlebihan. Resesi interproksimal
menimbulkan masalah untuk pembersihan mulut dan mengakibatkan akumulasi
plak.6

Perubahan Kontur Gingiva

Suatu kelainan juga terjadi pada gingival margin yang disebut sebagai
Stillman’s clefts dan McCall festoons. Istilah “Stillman’s clefts” digunakan untuk
menguraikan jenis spesifik dari resesi gingiva yang berbentuk segitiga dan
sempit. Seiring berkembangnya resesi gingiva ke arah apikal, cleft menjadi lebih
lebar, hingga sementum terbuka dari permukaan akar. Jika lesi mencapai garis
mukogingiva, batas apikal mukosa mulut biasanya mengalami peradangan karena
sulit menjaga kontrol plak yang memadai di daerah ini. Istilah “McCall festoons”
digunakan untuk menguraikan keadaan tepi gingiva yang membulat dan menebal,
biasanya terlihat pada daerah gigi kaninus jika resesi mencapai garis
mukogingiva. Pada mulanya, Stillman’s clefts dan McCall festoons dikaitkan

5
dengan trauma oklusi, dan perawatan yang dianjurkan adalah penyesuaian oklusi.
Tetapi kaitan ini tidak pernah dibuktikan, dan kondisi ini sekadar mewakili
peradangan yang khas dari marginal gingiva.6

Klasifikasi
Pada tahun 1960an, Sullivan dan Atkins18 mengklasifikasikan resesi
gingiva menjadi 4 golongan secara morfologis: 1) dangkal-sempit, 2) dangkal-
lebar, 3) dalam-sempit, 4) dalam-lebar. Klasifikasi tersebut membantu
menggolongkan lesi lebih baik, tetapi tidak mampu membantu klinikus
memperkirakan hasil perawatan.
Kemampuan memperkirakan keberhasilan penutupan akar dapat ditambah
dengan pemeriksaan prabedah dan hubungannya dengan resesi dengan
menggunakan klasifikasi yang diajukan oleh Miller19, yaitu: (I) Resesi tepi
jaringan tidak meluas ke garis mukogingiva. Tidak ada kerusakan tulang ataupun
jaringan lunak di daerah interdental. Jenis resesi ini dapat sempit atau lebar. (II)
Resesi tepi jaringan meluas sampai atau keluar garis mukogingiva. Tidak ada
kerusakan tulang ataupun jaringan lunak di daerah interdental. Jenis resesi ini
dapat disubgolongkan sebagai lebar dan sempit. (III) Resesi tepi jaringan meluas
sampai atau keluar garis mukogingiva. Terdapat kerusakan tulang dan jaringan
lunak di daerah interdental, atau keadaan gigi malposisi. (IV) Resesi tepi jaringan
meluas sampai atau keluar garis mukogingiva. Terdapat kerusakan tulang dan
jaringan lunak yang parah di daerah interdental atau terdapat gigi malposisi yang
parah.
Pada umumnya prognosis untuk kelas I dan II baik dan sempurna;
sedangkan untuk kelas III hanya penutupan sebagian yang dapat diharapkan.
Kelas IV memiliki prognosis yang sangat buruk jika dilakukan perawatan dengan
teknik yang ada sekarang ini.

PERAWATAN
Resesi gingiva yang berkaitan dengan permukaan akar terbuka merupakan
fenomena komplek yang menimbulkan tantangan untuk berbagai perawatan bagi

6
para klinikus. Resesi dapat bersama-sama dengan timbulnya karies akar dan
aberasi jaringan gigi, dan penderita mungkin mengeluh mengenai estetik atau
timbulnya rasa ngilu. Salah satu tujuan dari perawatan periodontal adalah
memperbaiki kehilangan perlekatan jaringan pada gigi. Telah terbukti bahwa
berbagai cara prosedur regenerasi jaringan periodontal berpotensi memperbaiki
resesi gingiva melalui penambahan ukuran lebar dan tinggi gingiva lekat yang
berkeratin, serta mencapai penutupan akar, baik secara sempurna maupun
sebagian. Sebagian besar prosedur ini ini berupa teknik cangkok (graft) bedah
plastik periodontal (mukogingival).20
Berbagai teknik bedah telah diperkenalkan untuk merawat resesi gingiva,
termasuk cangkok jaringan ikat (connective tissue grafting/CTG); berbagai disain
flep; ortodontik; dan guided tissue regeneration (GTR). 20 Tindakan bedah diikuti
dengan perawatan periodontal konvensional seperti skeling dan penghalusan akar
dikombinasi dengan prosedur perawatan kontrol plak di rumah yang memadai
telah menunjukkan pengurangan keradangan. Selain itu berkurangnya warna
kemerahan, perdarahan, dan eksudat disertai pengerutan gingiva, dapat
meningkatkan estetika gingiva.4 Sementum yang terbuka menyerap endotoksin
plak bakteri dan mengalami perubahan permukaan; dengan skeling dan
penghalusan akar mampu mengurangi endotoksin.21

Penambahan Gingiva ke Apikal

Pencangkokan gingiva, baik pedicle maupun free, ditempatkan pada
daerah resipien di sebelah apikal dari tepi resesi gingiva. Penutupan permukaan
akar yang terbuka tidak dapat dicapai jika masih ada resesi tulang dan gingiva.
Teknik penambahan gingiva ke apikal daerah resesi dapat dilakukan dengan free
gingival autograft, free connective tissue autograft, andilakukan dengand
apically positioned flap.22

Penambahan Gingiva ke Koronal

Berbagai teknik dan disain flep telah digunakan untuk mendapatkan
keberhasilan penutupan akar; sebagian di antaranya tidak membutuhkan jaringan

7
donor (pedicle graft), sebagian yang lain membutuhkan (free autogenous grafts).
Sering sulit mengantisipasi tingkat keberhasilan prosedur penutupan akar, karena
penutupan tergantung berbagai faktor, termasuk klasifikasi dan lokasi resesi serta
teknik yang digunakan. Dimensi gingiva yang paling sering dikaji adalah
ketinggiannya, yaitu jarak antara tepi jaringan ikat lunak dan garis mukogingiva
yang diukur dalam millimeter. Adanya penambahan tinggi gingiva dianggap
berhasil dalam prosedur penambahan gingiva, tidak tergantung dari jumlah
millimeter yang dicapai.23
Graf pedicle berbeda dengan graf free autogenous soft-tissue, pada graf
pedicle, dasar flep mengandung pembuluh darahnya sendiri yang memberi nutrisi
pada graf dan memudahkan penetapan kembali penyatuan pembuluh darah
dengan resipien. Graf pedicle dapat dicapai dengan ketebalan penuh ataupun
sebagian.24
Berikut ini teknik yang digunakan untuk penambahan gingiva ke koronal
dari daerah resesi (penutupan akar): 1) Free gingival autograft, 2) free connective
tissue autograft, 3) Pedicle autografts (laterally/ horizontally positioned flap,
coronally positioned flap), 4) Subepithelial connective tissue grat, 5) Guided
tissue regeneration (GTR), 6) Pouch and tunnel technique.22

Masker gingiva
Resesi gingiva dapat disembunyikan dengan cara menutup daerah akar
yang terbuka dengan masker yang terbuat dari bahan yang bersifat fleksibel
seperti silikon. Masker ini dapat mengatasi penampilan yang estetis pada
mahkota gigi depan yang mengalami resesi sehingga mahkota tampak
proporsional. Pemakaian masker dilakukan setelah jaringan periodonsium selesai
menjalani perawatan dan sembuh dari penyakit periodontal. Pembuatan masker
dilakukan melalui teknik pencetakan dua tahap.25

PEMBAHASAN
Penyebab terjadinya resesi gingiva bersifat multifaktorial. Secara
anatomi diawali dengan gingiva lekat yang sempit, perlekatan frenum

8
abnormal, letak gigi di luar lengkung rahang, sudut antara akar gigi dan
tulang, dan tulang alveolar di bagian bukal tipis. Kerusakan jaringan
gingiva juga dapat disebabkan oleh penyakit periodontal seperti
periodontitis, NUG, dan HIV. Prosedur perawatan penyakit periodontal
dan restoratif, baik secara bedah maupun non-bedah dapat
menimbulkan efek samping berupa resesi gingiva dan akar terbuka
seperti gingivektomi, ostektomi, dan preparasi pada mahkota.
Resesi gingiva yang disebabkan oleh trauma dapat berupa incisal overlap
yang berlebihan yang dapat menimbulkan kerusakan pada gingiva. Prosedur
pembersihan gigi yang salah, flossing, penggunaan bulu sikat yang kasar,
kebiasaan buruk seperti menusuk-nusuk gingiva dengan tusuk gigi, dan gigi
tiruan sebagian dengan disain buruk mendorong terjadinya resesi gigiva
Pergerakan alat ortodontik ke arah labial dapat mengakibatkan kehilangan
perlekatan jaringan ikat dan tulang marjinal, disertai resesi gingiva. Pergeseran
gingiva terjadi berangsur-angsur dan lebih sering akibat dari efek kumulatif
minor pathologic involvement dan minor direct trauma pada gingiva.
Resesi gingiva dapat mendorong terjadinya karies dan aberasi pada akar,
rasa ngilu, dan masalah estetika. Sehingga perlu dilakukan penutupan resesi
gingiva dan akar terbuka serta pencegahan meluasnya resesi lebih lanjut.
Penanganan resesi gingiva yang disebabkan oleh trauma dimulai dengan
pencegahan meluasnya daerah resesi bergantung dari macam trauma
penyebabnya. Tindakan yang dapat dilakukan meliputi penyesuaian oklusi,
memperbaiki letak gigi, memperbaiki cara pembersihan gigi, memperbaiki dan
membuat restorasi, penggunaan bulu sikat yang lebih lunak, dan memperbaiki
kebiasaan buruk. Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan penutupan resesi
melalui berbagai teknik pembedahan untuk mengembalikan kehilangan
perlekatan jaringan periodonsium. Teknik pembedahan dapat diawali dengan
penambahan lebar dan tinggi gingiva berkeratin atau gingiva lekat ke arah apikal
daerah resesi dengan teknik graf, dan dapat dikombinasikan juga dengan cara
GTR.

9
RINGKASAN
Resesi gingiva dan akar terbuka dapat menimbulkan rasa ngilu, karies
akar, dan masalah estetik. Perawatan dan pencegahan resesi disesuaikan dengan
faktor penyebabnya. Perawatan resesi gingiva akibat trauma dapat diawali
dengan pencegahan meluasnya resesi dengan menghilangkan trauma yang
dianggap sebagai faktor penyebabnya seperti penyesuaian oklusi, membuat
restorasi, dan teknik pembersihan gigi yang memadai. Selanjutnya untuk
mengatasi rasa ngilu dan masalah estetika, resesi gingiva dapat ditutup melalui
cara pembedahan atau dengan menggunakan masker gingiva.
Daftar Acuan
1. Absi EG, Addy M, Adams D: Dentine hypersensitivity: The effect
of toothbrushing and dietary compounds on dentine in vitro, J
Oral Rehab 19:101-10, 1992.
2. Davis WB: The cleansing, polishing and abrasion of teeth by
dental products. Cosmetic Sci 1:39-81, 1978.
3. Beck JD, Hunt RJ, Hand JS, Field HM: Prevalence of root and
coronal caries in a non-institutionalized older population, J Amer
Dent Assoc 111:964-67, 1985.
4. Froum STJ: Gingival Recession: Prevalence, Etiology,
Prevention, Treatment, The National News Magazine for Dentist
4:6, 1985.
5. Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A: Destructive periodontal
disease in adults 30 years of age and older in the United States,
1988-1994, J Periodontol 70:13, 1999.
6. Fiorellini JP, Kim DM, and Ishikawa SO: Clinical Features of
Gingivitis. In Carranza’s Clinical Periodontology. Newman MG,
Takei HH, Klokkevold PR, & Carranza FA (Editor). 10 th Ed.
Saunders. Philadelphia; 2006: 362-372.
7. Woofter C: The prevalence and etiology of gingival recession,
Periodontal Abstr 17:45, 1969.
8. Loe H: The structure and physiology of the dentogingival
junction. In Miles AE, editor: Structural and chemical organization
of teeth, vol 2 New York, 1967, Academic Press.
9. Loe H, Anerud A, Boysen H: The natural history of periodontal
disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival
recession, J Periodontol 63:489, 1992
10.Sognaes RF: Periodontal significance of intraoral frictional
ablation, J West Soc Periodontol Periodontal Abstr 25:112, 1977.
11. Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J: Changes of the marginal
periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys, J
Periodontol 52:314, 1981.

10
12.Danser MM, Timmerman MF, Ijzerman Y, et al: Evaluation of the
incidence of gingival abrasion as a result of tooth brushing, J Clin
Periodontol 25:701, 1998.
13.Rawal SY, Claman LJ, Kalmar JR, et al: Traumatic lesions of the
gingival: a case series, J Periodontol 75:762, 2004.
14.O’Leary TJ, Drake RB, Crump PP, et al: The incidence of
recession in young males: further study, J Periodontol 42:264,
1971.
15.Trott JR, Love B: An analysis of localized gingival recession in
766 Winnipeg High School students, Dent Pract Dent Rec
16:209, 1966.
16.Zlataric DK, Celebic A, Valentic-Peruzovic M: The effect of
removable partial dentures on periodontal health of abutment and
non-abutment teeth, J Periodontol 73:137, 2002.
17.Gunsolley JC, Quinn SM, Tew J, et al: The effect of smoking on
individuals with minimal periodontal destruction, J Periodontol
69:165, 1998.
18.Sullivan HC and Atkins JC: Free autogenous gingival grafts in the
treatment of gingival recession, Periodontics 6:152, 1968.
19.Miller PD Jr: A classification of marginal tissue recession, Int J
Periodont Restor Dent 5:9, 1985.
20.Kassab MM and Cohen RE: Treatment of gingival recession, J
Am Dent Assoc 133(11): 1499-1506, 2002. PubMed
21.Nishimine D, O’Leary TJ: Hand instrumentation versus
ultrasonics in the removal of endotoxin from roots of periodontally
diseased teeth, J Periodontol 50: 345-349, 1979
22.Takei HH, Azzi RR, and Han TJ: Periodontal Plastic and Esthetic
Surgery. In Carranza’s Clinical Periodontology. Newman MG,
Takei HH, Klokkevold PR, & Carranza FA (Editor). 10 th Ed.
Saunders. Philadelphia; 2006: 1005-29.
23.Wennström JL, Zucchelli J: Increased gingival dimensions: a
significant factor for successful outcome of root coverage
procedures? A 2-year prospective clinical study, J Clin
Periodontol 23: 770–7, 1996. [Medline]
24.Pfeifer J, Heller R: Histologic evaluation of full and partial
thickness lateral repositioned flaps: a pilot study, J Periodontol
42: 331–3, 1971. [Medline]
25.Greene PR: The flexible gingival mask: an aesthetic solution in
periodontal practice. British Dental Journal 184(11): 536-540,
1998.

11