REFERAT

“PENANGANAN CLUB FOOT”

Disusun Oleh:
Rima Yanie
1965050097

Pembimbing:
dr. Harry Jonathan, Sp. OT

SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU

FAKULTAS KEDOKTERAN UKI JAKARTA
TAHUN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

“PENANGANAN CLUB FOOT”

Disusun Oleh :
Rima Yanie
1965050097

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik

SMF Bedah RSUD Pasar Minggu

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal 29 November 2019

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Harry Jonathan, Sp. OT

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul
“Penanganan Club Foot”. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat
kepaniteraan klinis RSUD Pasar Minggu.
Penyusunan makalah ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang
turut membantu terselesaikannya makalah ini.
Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca
guna perbaikan yang lebih baik. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi
penulis sendiri, pembaca maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.

Jakarta, 29 November 2019

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................ i

Lembar Pengesahan .............................................................................................. ii
Kata Pengantar ..................................................................................................... iii
Daftar Isi ............................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan ............................................................................................... 1
BAB II Tinjauan Pustaka ....................................................................................... 2
BAB III Kesimpulan................. .............................................................................16
Daftar Pustaka.........................................................................................................17

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Club foot atau Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan deformitas yang melibatkan
malalignment kompleks calcaneotalarnavicular. Kelainan ini merupakan
kondisi ortopedi bawaan yang paling umum dengan angka morbiditas 1-2 dari
1000 kelahiran. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik” bila kasus
ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian
dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran
klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV “idiopatik”. CTEV sindromik
sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida
maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui
adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas
superior dalam keadaan normal.
CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki,
inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi medial dari tibia.
CTEV atau biasa disebut Club foot merupakan istilah umum untuk
menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/ bengkok dari
keadaan atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk
deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang
artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki).
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai
club foot adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang
sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. Dengan melakukan pemeriksaan
yang cepat pada kaki bayi dengan club foot dapat membantu penegakan
diagnosis dan penanganan lebih cepat terhadap kaki bayi tersebut.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pedis

Pedis pada manusia terdiri dari 26 tulang, yang dapat dibagi
menjadi tiga bagian, yaitu:
 7 tulang tarsal (calcaneus, talus, cuboidea, naviculare, dan 3 tulang
cuneiforme)
 5 tulang metatarsal
 14 tulang phalanges

2
3
Gambar 2.1. Anatomi Pedis

4
2.2 Embriologi Pembentukan Ekstremitas
Di akhir minggu keempat pada masa kehamilan, dinding ventrolateral
menonjol membentuk limb bud. Pada awalnya, limb bud terdiri dari inti
mesenkimal yang berasal dari lapisan parietal (somatik) bagian lateral mesoderm
yang akan membentuk tulang dan jaringan ikat anggota tubuh, dan ditutupi oleh
lapisan ektoderm berbentuk kuboid. Ektoderm di bagian distal ekstremitas
menebal dan membentuk Apical Ectodermal Ridge (AER). 2
Pada usia 6 minggu kehamilan, bagian terminal limb bud menjadi rata
untuk membentuk plat tangan dan kaki dan dipisahkan dari segmen proksimal
dengan konstriksi/ penyempitan secara melingkar. Kemudian, penyempitan kedua
memisahkan bagian proksimal menjadi dua segmen sehingga bagian utama dari
ekstremitas dapat dikenali. Jari tangan dan jari kaki terbentuk ketika terjadi
kematian sel di AER, memisahkannya menjadi lima bagian. Pembentukan jari
lebih lanjut tergantung pada pertumbuhannya yang terus-menerus di bawah
pengaruh lima segmen ektoderm ridge, kondensasi mesenkim untuk membentuk
kartilaginosa digiti, dan kematian jaringan antara jari-jari. Morfogenesis dari
ekstremitas bawah 1-2 hari lebih lama dari pada morfogenesis ekstremitas atas2
Selama minggu ketujuh kehamilan, ekstremitas berotasi berlawanan arah.
Ekstremitas atas berotasi 90° ke arah lateral, sehingga otot ekstensor terletak di
permukaan lateral dan posterior, dan ibu jari terletak pada lateral, sedangkan
ekstremitas bawah berotasi sekitar 90° ke arah medial, sehingga otot ekstensor
terletak pada permukaan anterior dan jempol kaki terletak di bagian medial.2
Osifikasi tulang-tulang ekstremitas, osifikasi endokondral, dimulai pada
akhir periode embrionik (akhir minggu 8). Pusat osifikasi primer terdapat di
semua tulang panjang pada minggu ke 12. Osifikasi endochondral terjadi secara
bertahap dimulai pada bagian diafisis, berkembang ke arah ujung kartilaginosa.2
Saat lahir, diafisis tulang biasanya keras tetapi kedua ujung epifisis, masih
merupakan tulang rawan, kemudian pusat osifikasi muncul di epifisis. Untuk
sementara, tulang rawan tetap berada di antara pusat osifikasi diafisis dan epifisis.
Plat epifisis memiliki peran penting dalam pertumbuhan panjang tulang. Osifikasi
endokhondral terjadi di kedua sisi plat. Ketika tulang telah mencapai panjang
maksimal, lempeng epifisis menghilang, dan epifisis bersatu dengan tulang. Pada

5
tulang panjang, sebuah plat epifisis ditemukan pada setiap ujung; sedangkan pada
tulang yang lebih kecil seperti falang, plat epifisisnya hanya ditemukan pada satu
ujung; dan pada tulang yang tidak teratur, seperti vertebra, terdapat satu atau lebih
pusat osifikasi primer dan biasanya terdapat beberapa pusat sekunder.2

Gambar 2.2 Perkembangan limb bud

A. usia gestasi 5 minggu; B. usia gestasi 6 minggu; C. usia gestasi 8 minggu

2.3 Club Foot/ Congenital Talipes Equinovarus

2.3.1 Definisi
Club foot/ Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) merupakan
deformitas yang terjadi pada ekstremitas bawah pada pediatri. Istilah 'talipes'
berasal dari talus (Latin = tulang pergelangan kaki) dan pes (Latin = kaki).
Equinovarus adalah salah satu bentuk dari beberapa deformitas talipes yang lain;
selain talipes calcaneus dan talipes valgus. Pada equinovarus, pergelangan kaki
berada dalam posisi equinus, kaki belakang dalam keadaan varus, kaki bagian
tengah dan depan dalam posisi aduksi dan supinasi.3

2.3.2 Epidemiologi
Club foot merupakan kondisi ortopedi bawaan yang paling umum (1
hingga 2 dalam 1000 kelahiran). Club foot terjadi lebih umum pada laki-laki (2:1)
dan terjadi secara bilateral pada 1 dari 3 kasus. Kasus terbanyak adalah Idiopathic
CTEV dengan persentase 80% kasus dibandingkan dengan Syndromic CTEV
dengan persentase 20%. 3,5

6
2.3.3 Etiologi
Penyebab club foot masih belum dapat dipastikan. Hal ekstrinsik yang
mungkin berkaitan dengan club foot meliputi agen teratogenik dan
oligohidramnion. Club foot diduga juga berkaitan dengan terjadinya defek saat
pembentukan embrio dan janin atau merupakan bentuk dari kegagalan dari
perkembangan janin.3,4

2.3.4 Klasifikasi
Kelainan CTEV mungkin bersifat posisional atau kongenital, terkait
dengan sifat deformitas. Positional club foot (atau postural talipes) adalah kaki
normal dalam posisi deformitas dalam uterus dan ditemukan fleksibel pada
pemeriksaan bayi baru lahir, sedangkan pada true club foot deformitas bersifat
tetap. True club foot dapat bersifat idiopatik atau sindromik (sekunder).3,4
Idiopathic club foot (ICTEV) merupakan kelainan club foot yang terjadi
sebagai cacat lahir terisolasi tanpa disertai dengan malformasi lain, sedangkan
syndromic/ secondary club foot (syndromic/ secondary CTEV) merupakan
kelainan club foot yang disertai dengan malformasi lain. ICTEV dan secondary
CTEV memiliki sedikit perbedaan dalam presentasi klinis, etiopatogenik, dan
tatalaksananya.3,5

7
 Gambar 2.3 Perbedaan antara true CTEV dan postural CTEV
(A) true CTEV adalah deformitas tetap, tidak seperti (B) postural CTEV, yang
mudah diperbaiki dengan gerakan pasif yang lembut. (C, D) pada true CTEV,
posisi tumit yang kurang berkembang berada lebih tinggi daripada kaki depan,
yang mengarah ke bawah dan ke dalam (varus).

2.3.5 Manifestasi Klinis

Tanda CTEV biasanya terlihat jelas saat bayi lahir, yaitu kedua kaki
terpelintir dan mengarah ke bagian dalam sehingga telapak kaki menghadap
posteromedial. Pada CTEV, pergelangan kaki bayi berada di equinus, tumit
mengalami inversi, bagian kaki depan berada pada posisi adduksi dan supinasi,
kaki memiliki lengkung medial yang tinggi (cavus), dan talus dapat menonjol
pada permukaan dorsolateral kaki. Pada CTEV, tumit biasanya berukuran kecil
dan tinggi, dan muncul lipatan yang dalam di bagian posterior dan medial.
Beberapa lipatan ini muncul karena pita penyempitan yang tidak lengkap. Dalam
beberapa kasus CTEV, otot kaki sangat tipis.3,4

8
 Gambar 2.4. Manifestasi Klinis CETV

2.3.6 Diagnosis
Pada kaki bayi yang normal, dapat dilakukan manuver dorsofleksi dan
eversi sampai jari-jari kaki menyentuh bagian depan kaki. Pada kasus CTEV, saat
manuver ini dilakukan terdapat resistensi. Pemeriksaan kaki bayi dengan CTEV
menunjukkan adanya cavus dan adductus dari kaki bagian depan dan adductus
serta varus dan equinus pada kaki bagian belakang.3
Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan masalah
muskuloskeletal dan neuromuskuler yang menyertai, seperti distal arthrogryposis
(DA), congenital myotonic dystrophy, myelomeningocele, spina bifida, atau
kelainan kongenital lainnya.3,4,5
Radiografi anteroposterior dan lateral tidak dianjurkan untuk club foot
idiopatik. Untuk kaki arthrogrypotic atau syndromic, x-ray mungkin bermanfaat
tetapi harus dilakukan dengan kaki dipegang pada posisi yang dikoreksi secara
maksimal. Pengukuran radiografi ganda dapat dilakukan untuk menggambarkan
malalignment antara tulang tarsal. Tulang navicular tidak mengeras sampai usia 3-
6 tahun, jadi fokus interpretasi radiografi adalah hubungan antara segmen kaki,
kaki depan hingga kaki belakang. Temuan radiografi yang umum adalah
"paralelisme" antara garis yang ditarik melalui sumbu talus dan kalkaneus pada
radiografi lateral, menunjukkan varus dari kaki bagian belakang. X-ray mungkin
sangat berguna untuk anak-anak yang lebih tua dengan kelainan bentuk yang
persisten atau berulang yang sulit untuk dinilai.3

9
 Selain untuk keperluan diagnostik, radiografi sinar-X juga digunakan
terutama untuk menilai perkembangan setelah perawatan. Foto X-Ray diambil
dengan posisi antero posterior dan lateral.3
Gambar anteroposterior diambil dengan kaki 30 derajat dengan posisi
plantar fleksi dan tungkai juga miring 30 derajat tegak lurus. Garis-garis dapat
ditarik melalui sumbu panjang talus yang sejajar dengan batas medialnya dan
melalui garis calcaneum yang sejajar dengan batas lateral; keduanya biasanya
bersatu pada sudut 20-40 derajat (Kite’s angle), tetapi pada club foot kedua garis
tersebut mungkin hampir paralel. Osifikasi yang tidak lengkap membuatnya sulit
untuk memutuskan dengan tepat di mana untuk menggambar garis-garis ini dan
ini berarti bahwa terdapat tingkat variasi antar pemeriksa yang cukup besar.3
Film lateral diambil dengan kaki dalam posisi dorsofleksi yang dipaksa.
Garis-garis yang ditarik melalui sumbu midlongitudinal talus dan batas bawah
kalkaneus harus bertemu pada sudut sekitar 40 derajat. Apabila sudut yang
terbentuk kurang dari 20 derajat menunjukkan bahwa kalkaneus tidak dapat
dimiringkan menjadi dorsofleksi; kaki mungkin terlihat seperti dorsofleksi tetapi
sebenarnya mungkin telah 'patah' pada bagian midtarsal, menghasilkan deformitas
rocker-bottom.3

Gambar 2.5. X-Ray CTEV Kaki kiri abnormal

(a) Posisi AP, Talocalcaneal angle sinistra 5°; dextra 42°
(b) Posisi Lateral, Talocalcaneal angle sinistra 10° pada plantarfleksi
(c) Posisi Lateral, Talocalcaneal angle sinistra 15° pada dorsofleksi
(d) Kaki normal, sudut tidak berubah (44°) dalam posisi apapun

10
2.3.7 Tatalaksana
Kelainan CTEV ini membutuhkan perawatan intensif. Tujuan dari
tatalaksana pada CTEV adalah untuk mempertahankan fungsi dari kaki.
Tatalaksana pada CTEV masih kontoversial karena metode operatif dapat
menimbulkan komplikasi berupa infeksi, kerusakan neurovaskuler, dan
deformitas yang menetap atau rekuren. Metode Ponseti invasif minimal telah
diterima sebagai pengobatan lini pertama, yang telah mencapai hasil yang sangat
baik secara global. Metode Ponseti telah mencapai hasil yang sangat baik pada
anak-anak dengan CTEV idiopatik berusia ≤2 tahun. Namun, batas usia atas untuk
pengobatan Ponseti belum ditentukan.3,6

2.3.7.1 Teknik Konservatif

Tatalaksana nonoperatif perlu dimulai sesegera mungkin setelah kelahiran,
dapat dimulai dalam jangka waktu satu hingga dua hari setelah lahir. Tatalaksana
konservatif terdiri dari repeated manipulation dan adhesive straping yang
mempertahankan koreksi kaki. Teknik manipulasi (peregangan lembut secara
teratur) dapat diajarkan kepada ibu pasien dengan pengawasan dari fisioterapis.
Namun jika teknik ini tidak mampu dilakukan maka dapat digantikan dengan
memasang gips ringan di atas lapisan pelindung strapping yang dibasahi dan
dapat diganti setiap minggu.3
Untuk koreksi kaki, pertama kaki depan harus dikoreksi sesuai dengan
garis rotasi dengan kaki belakang; secara paradoks hal ini dilakukan dengan
meningkatkan deformitas supinasi pada kaki depan sehingga sesuai dengan kaki
belakang yang posisinya supinasi. Selanjutnya, kaki belakang dan kaki depan
yang berada pada posisi varus dan supinasi secara bersamaan dikoreksi, koreksi
dibantu dengan menjaga titik tumpu di sisi lateral caput talus. Lalu keadaan
equinus dikoreksi dengan menurunkan tumit dan melakukan dorsofleksi pada
kaki. Kelainan bentuk yang paling sulit untuk dikoreksi adalah equinus kaki
belakang, dan sekitar 90% pasien akan memerlukan percutaneus tendo Achilles
lengthening untuk mengatasi equinus tersebut. 3

11
 Tujuan tatalaksana konservatif adalah untuk mencapai tidak hanya untuk
koreksi tetapi juga mencegah koreksi berlebihan. Setelah melakukan tatalaksana,
posisi kaki harus diperiksa dengan x-ray untuk memastikan bahwa tidak ada cacat
rocker-bottom; upaya untuk mengatasi equinus sebelum kelainan lain dikoreksi
dapat dengan 'mematahkan' kaki di daerah midtarsal. Kasus yang resisten
biasanya akan tampak setelah 8-12 minggu manipulasi dan strapping. Dokter
bedah perlu menentukan pilihan operasi awal atau melanjutkan perawatan
konservatif. Tidak ada penelitian yang menunjukan bahwa pembedahan dalam
waktu lebih cepat memberi hasil lebih baik dari pada penundaan pembedahan.
Menunda pembedahan sampai anak mendekati usia berjalan memiliki keuntungan
yakni kaki yang lebih besar (membuat pembedahan lebih mudah) dan ketika anak
melakukan upaya dalam berjalan normal dapat membantu menjaga koreksi yang
didapat pada saat operasi. Pendekatan operasi yang tertunda ini cocok untuk
deformitas yang berat; namun, untuk kasus-kasus yang tidak terlalu parah
mungkin lebih disukai untuk dilakukan operasi pada usia sekitar 6 bulan, tetapi
manipulasi dan splint masih harus dilanjutkan sampai anak dapat berjalan.3

2.3.7.2 Teknik Operatif

Tujuan dari operasi club foot adalah: (1) pelepasan lengkap 'tether'
(kontraktur capsular dan ligamentum dan pita fibrotik) dan (2) pemanjangan
tendon sehingga kaki dapat diposisikan secara normal tanpa ketegangan yang
tidak semestinya. 3
Terdapat beberapa cara untuk mengakses ke struktur yang terlibat, yakni
melalui extended posteromedial incision, posterior curved transverse incision
extended pada sisi medial dan lateral, atau posterolateral incision dikombinasikan
dengan curved medial incision. Tendon Achillis dan tendon tibialis posterior
diperpanjang melalui Z division; kapsul posterior pergelangan kaki dan sendi
subtalar harus dipisahkan untuk memungkinkan koreksi yang memadai dari kaki
bagian belakang yang berada dalam posisi equinus. Ligamen calcaneo-fibular,
struktur yang menyebabkan calcaneus malrotasi dibebaskan. Pembebasan
subtalar secara lengkap dilakukan untuk memungkinkan koreksi pada kaki bagian
belakang. Ligamentum deltoid superfisialis dibebaskan pada sisi medial tetapi

12
bagian dalam dipertahankan untuk mencegah terjadinya ketidakstabilan pada
pergelangan kaki.3
Koreksi deformitas kaki bagian depan dilakukan dengan melepaskan
kontraktur di sekitar sendi talonavicular dan calcaneocuboid. Ligamentum
interoseus di kanal sinus harus dipertahankan, terutama pada anak-anak dengan
kelemahan ligamen, karena dapat menyebabkan koreksi berlebihan. Lalu, origin
musculus intrinsik dan plantar fascia dari calcaneus mungkin perlu dipisahkan
untuk mengurangi kelainan cavus.
Kaki yang telah berada dalam posisi yang dikoreksi, diimobilisasi dengan
gips. Terkadang digunakan K-wires yang dimasukkan melalui sendi talonavicular
dan subtalar untuk menambah kekuatan. K-wires dan gips dilepas pada 6-8
minggu setelahnya, kemudian sepatu khusus atau ortosis buatan dari pergelangan
kaki sampai dengan kaki dapat digunakan, tergantung pada apakah anak sudah
mulai berjalan atau belum. Latihan peregangan yang dilakukan sebelum operasi
dilanjutkan.3

13
 Gambar 2.6. Tatalaksana CTEV
(a) Manipulation dan strapping
(b) Casting
(c) Llizarov Fixator(Rekurensi yang parah)
(d) Dennis Browne boots (pencegahan rekurensi)
(e) Moulded ankle-foot orthoses (pencegahan rekurensi pada anak lebih
dewasa)

14
2.3.8 Komplikasi dan Prognosis
Penatalaksanaan CTEV masih menjadi sebuah kontroversial.
Penatalaksanaan operatif memiliki berbagai komplikasi seperti infeksi, kerusakan
neurovaskuler, deformitas persisten dan berulang. Meski demikian, teknik
pembedahan tetap diperlukan pada pasien-pasien yang tidak merespon dengan
teknik konservatif. Meskipun sudah dilakukan penanganan terhadap CTEV, masih
sering terjadi rekurensi yang dapat disertai dengan perubahan tulang sekunder.
Namun dengan penanganan yang cepat dan tepat, metode konservatif dilaporkan
81% berhasil dan metode operatif dilaporkan 75-90% berhasil. 3,4

15
 BAB III
KESIMPULAN

Tanda CTEV biasanya terlihat jelas saat bayi lahir, yaitu kedua kaki
terpelintir dan mengarah ke bagian dalam sehingga telapak kaki menghadap
posteromedial. Pada CTEV, pergelangan kaki bayi berada di equinus, tumit
mengalami inversi, bagian kaki depan berada pada posisi adduksi dan supinasi,
kaki memiliki lengkung medial yang tinggi (cavus), dan talus dapat menonjol
pada permukaan dorsolateral kaki. Pada CTEV, tumit biasanya berukuran kecil
dan tinggi, dan muncul lipatan yang dalam di bagian posterior dan medial.
Beberapa lipatan ini muncul karena pita penyempitan yang tidak lengkap. Dalam
beberapa kasus CTEV, otot kaki sangat tipis.
Kelainan CTEV ini membutuhkan perawatan intensif. Tujuan dari
tatalaksana pada CTEV adalah untuk mempertahankan fungsi dari kaki. Metode
Ponseti invasif minimal telah diterima sebagai pengobatan lini pertama, yang
telah mencapai hasil yang sangat baik secara global. Metode Ponseti telah
mencapai hasil yang sangat baik pada anak-anak dengan CTEV idiopatik berusia
≤2 tahun. Namun, batas usia atas untuk pengobatan Ponseti belum ditentukan.
Tatalaksana pada CTEV masih kontoversial karena metode operatif dapat
menimbulkan komplikasi berupa infeksi, kerusakan neurovaskuler, dan
deformitas yang menetap atau rekuren. Meski demikian, teknik pembedahan tetap
diperlukan pada pasien-pasien yang tidak merespon dengan teknik konservatif.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Thompson J. Netter’s Concise Orthopaedic. 2nd ed. Philadelphia:

Saunders – Elsevier; 2010.
2. Sadler T. Langman's medical embryology. 13th ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health; 2015.
3. Warwick D, Nayagam S. Apley’s system of orthopaedics and fractures.
9th ed. London: Hodder Arnold; 2010.
4. Patel M. Clubfoot (talipes). Journal of Medscape; 2019.
5. Pavone V, Chisari E, Vescio A, Lucenti L, Sessa G, Testa G. The etiology
of idiopathic congenital talipes equinovarus: a systematic review. Journal
of Orthopaedic Surgery and Research. 2018.
6. Habib MK, Sarfraz AH, Gillani S, Masood F, Khan ZA. Ponsenti method
of correction of congenital talipes equinovarus deformity under two year
of age using dimeglio scoring system. Annals of King Edward Medical
University. 2019.

17