Lampiran

Peraturan Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang

Nomor: 01/SK.DIR-OHCK/XV/2018/V/12
Tentang Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit OMNI
Cikarang

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit OMNI Cikarang sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan. Salah satu komponen
penting dalam penatalaksanaan fungsi pelayanan rumah sakit adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi dalam penyelenggaraan
tugas rumah sakit secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu berdasarkan latar belakang di atas maka
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan.

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1 Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan bagi Rumah Sakit OMNI Cikarang guna dijadikan
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang Unit kerja dalam
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang
1.2.2 Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang berhasil guna
dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit OMNI
Cikarang.

1.3 SASARAN
1.3.1 Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang;

1
 1.3.2 Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
1.3.3 Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis;
1.3.4 Tercapainya penyelenggaraan tatanaskah di Lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang yang efisien dan
efektif;

1.4 ASAS
1.4.1 Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
1.4.2 Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis,
penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
1.4.3 Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
1.4.4 Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi
umum lainnya.
1.4.5 Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus
dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
1.4.6 Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian
kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

1.5 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

1.6 PENGERTIAN UMUM

1.6.1 Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.

2
1.6.2 Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yangmencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
1.6.3 Dokumen adalah surat yang tertulis atau tercetak secara manual maupun elektronik yang berfungsi
memberikan informasi dan dapat dipakai sebagai bukti keterangan atau catatan resmi. Dengan kata lain
Dokumen adalah naskah yang sudah ditetapkan atau disahkan oleh pejabat yang berwenang.
1.6.4 Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputitata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruangperkantoran.
1.6.5 Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja
di lingkunganRumah Sakit OMNI Cikarang, secara vertikal dan horisontal.
1.6.6 Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit
OMNI Cikarang dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang.
1.6.7 Korespondensi adalah komunikasi tertulis yang dilakukan baik secara internal maupun eksternal.
1.6.8 Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata
letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
1.6.9 Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat
untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
1.6.10 Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata
berkas instansi bersangkutan.
1.6.11 Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
1.6.12 Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat tambahan
terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
1.6.13 Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya sesuai dengan
jumlah pejabat atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut
dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
1.6.14 Controlled Copy adalah salinan dokumen yang keaslian, dan peredarannya berada di bawah
pengendalian dokumen sehingga ketika terdapat perubahan dokumen maka dokumen tersebut akan
diperbaharui sesuai dengan pembaharuan yang berlaku.
1.6.15 Uncontrolled Copy adalah salinan dokumen yang pada saat dicetak sesuai dengan aslinya yang
berlaku, namun pada perkembangan selanjutnya tidak di bawah pengendalian dokumen.

3
 BAB II

PENYUSUNAN NASKAH DAN DOKUMEN

2.1 PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN

Prosedur penyusunan/ perubahan naskah pengaturan (Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO melalui tahapan
sebagai berikut :
2.1.1 Usulan perubahan atau pembuatan dokumen diajukan oleh Koordinator unit atau pimpinan Unit dengan
menggunakan formulir pengajuan dokumen. Formulir pengajuan dokumen diserahkan kepada staf
pengendalian dokumen rumah sakit (Quality Risk Management).

2.1.2 Naskah yang diusulkan atau akan diubah sebelumnya disusun oleh pimpinan unit terkait sehingga
tersusun menjadi naskah konsep.

2.1.3 Naskah konsep tersebut kemudian akan dirapikan dan dibuat menjadi draft dokumen yang akan dibuat
oleh staf pengendalian dokumen rumah sakit.

2.1.4 Draft dikirimkan kembali kepada pemohon untuk dilakukan pengecekan dan diproses untuk mendapatkan
persetujuan Kepala Unit, dan Direktur rumah sakit yang ditandatangani dalam formulir pengajuan
dokumen.

2.1.5 Naskah asli yang sudah ditandatangani dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit akan disimpan oleh staf
pengendalian dokumen rumah sakit.

2.1.6 Naskah salinan akan dikirimkan kepada staf pengendalian dokumen.

2.2 JENIS DAN FORMAT NASKAH

Naskah yang dimaksud dalam pedoman ini adalah naskah yang digunakan baik untuk berkomunikasi dengan
pihak di luar organisasi (komunikasi eksternal) maupun didalam organisasi (komunikasi internal) Rumah Sakit
OMNI Cikarang.
Jenis naskah terdiri dari 3 (tiga) naskah: naskah arahan, naskah korespondensi dan naskah lainnya.
2.2.1 Naskah Arahan

Naskah arahan adalah naskah yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus
diatur dengan pedoman dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan di lingkungan
Rumah Sakit OMNI Cikarangyang bersifat pengaturan, penetapan dan penugasan

4
a. Naskah Pengaturan
Sesuai dengan tingkatannya, naskah yang bersifat pengaturan terdiri atas kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional, Clinical Pathway, Program dan Formulir.
i. Kebijakan
1) Pengertian
Kebijakan adalah naskah yang bersifat mengatur, memuat kebijakan pokok, bersifat umum dan
dapat merupakan dasar bagi penyusunan naskah lainnya. Karena kebijakan bersifat garis
besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan
ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit dan dituangkan dalam pasal-pasal di
dalam peraturan tersebut.
Kebijakan dapat dibuat khusus untuk Unit ataupun topic tertentu namun keberlakuan peraturan
tersebut untuk keseluruhan rumah sakit.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Penetapan dan penandatanganan Peraturan dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit.
ii. Pedoman/ Panduan
1) Pengertian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan
kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman dibuat untuk mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan yang ada di rumah sakit.
Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan
melalui SPO.

2) Wewenang Penetapan dan Penandatangan

Pedoman atau Panduan ditetapkan dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.
iii. Standar Prosedur Operasional (SPO)
1) Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu sehingga berbagai proses
kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Tujuan penyusunan Standar Prosedur Operasional adalah agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten atau seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Standar Prosedur Operasional dapat dibuat atau diajukan oleh Kepala Unit/Kepala Instalasi dan
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.

5
iv. Clinical Pathway (CP)
1) Pengertian
Clinical pathway adalah alur suatu proses kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu
penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang, yang
merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan
pelayanan kesehatan lainnya.
Tujuan penyusunan Clinical Pathway adalah untuk memberikan pelayanan yang seragam
kepada semua pasien dengan penyakit tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Clinical Pathway disusun oleh dokter spesialis sesuai dengan ruang lingkup dan kewenangan
klinisnya secara bersama-sama (kelompok staf medis) untuk kemudian ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit.

v. Panduan Praktik Klinis (PPK)

1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis adalah panduan pengelolaan penyakit mulai dari penjelasan hingga
penatalaksanaan penyakit tersebut sehingga dapat menjadi acuan penatalaksanaan pasien
dengan diagnosis tersebut.
2) Wewenang penandatanganan
Panduan Praktek Klinis dibuat oleh kelompok staf medis sesuai dengan ruang lingkup dan
kewenangan klinisnya dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.

vi. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

1) Pengertian
Panduan Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan,
sehingga kualitas asuhan keperawatan secara struktur, proses dan hasil dapat dinilai.
2) Wewenang penandatanganan
Panduan Asuhan Keperawatan dibuat oleh komite keperawatan sesuai dengan ruang lingkup
dan kewenangan klinisnya dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.

vii. Panduan Asuhan Gizi (PAG)

1) Pengertian
Pelayanan gizi yang bertujuan untuk memecahkan masalah gizi, meliputi kegiatan pengkajian,
diagnosa gizi, intervensi gizi melalui pemenuhan kebutuhan zat gizi pasien sacara optimal, baik
berupa pemberian makanan maupun konseling gizi, serta monitoring dan evaluasi.
2) Wewenang penandatanganan

6
 Panduan Asuhan Gizi dibuat oleh Ahli Gizi Rumah Sakit sesuai dengan ruang lingkup dan
kewenangan klinisnya dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.

viii. Program
1) Pengertian
Program adalah rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatu tujuan tertentu
dan sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan
setiap kegiatan itu harus terjadi atau kapan akan dilaksanakan.
2) Wewenang penandatanganan
Program dapat dibuat dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit/Kepala Unit/Ketua
Komite/ Ketua Panitia sesuai dengan materi program yang disusun.
ix. Formulir
1) Pengertian
Formulir adalah lembar isian yang memuat informasi yang harus diisi.
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Pembuatan formulir dapat diajukan olehKepala Unit dengan persetujuan Komite Rekam Medik
dan Direktur Rumah Sakit terkait dengan menggunakan formulir pengajuan dokumen.

2.2.2 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.

a. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
b. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
c. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil perorangan/suatu institusi, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.

7
 f. Internal Memo;
Internal Memo adalah bentuk naskah intern yang dibuatoleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas gunamenyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan jika diperlukan.
g. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat atau
pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
h. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi
atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ A4.
i. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
j. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
k. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
l. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

2.3 BENTUK
2.3.1 Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Omni Hospitals
2) Kata peraturan, nama jabatan pejabat yang menetapkan dan nama rumah sakit, ditulis
simetris dengan huruf Kapital

8
 3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf Kapital Arial Narrowdi bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/PERDIR/OHCK/ I/ 2017
Tahun penerbitan
dokumen
Bulan penerbitan
dokumen

Kode Dokumen Rumah Sakit

OMNI Cikarang

Singkatan Peraturan
Direktur

Nomor urut penerbitan

dokumen

4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf Kapital Arial Narrow

5) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital Arial Narrow.
6) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf capital Arial Narrow
ii. Pembukaan
1) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf Kapital Arial Narrow
2) Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf Kapital Arial Narrowdiakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
 Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

3) Diktum
 Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf Kapital Timen New Roman, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;

9
  Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan
huruf Kapital Arial Narrow dan diakhiri dengan tanda baca titik.
iii. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
Pertama :
Kedua :
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
iv. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
v. Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
vi. Lampiran Peraturan/Keputusan:
a. Halaman Pertama harus dicantuman judul dan nomor peraturan/keputusan.
b. Halaman terakhir lampiran harus memuat tanda tangan Direktur Rumah Sakit.

Bentuk dari Naskah Pengaturan dapat berupa:

i. Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Bentuk pedoman Rumah Sakit OMNI Cikarang, terdiri dari :
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja, dengan mekanisme penyusunan sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RUMAH SAKIT
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RUMAH SAKIT
BAB IV Struktur Organisasi RUMAH SAKIT
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

10
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2) Pedoman pelayanan unit kerja, dengan mekanisme penyusunan sebagai berikut:

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU

BAB IXPENUTUP

3) Panduan Pelayanan Rumah Sakit OMNI Cikarang, dengan mekanisme penyusunan

sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Pengertian
C. Tujuan
BAB II RUANG LINGKUP

11
 BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP

Walaupun format baku sistematika pedoman atau panduan tidak ditetapkan, namun ada
sistematika yang lazim digunakan sekurang-kurangnya memuat hal – hal seperti diatas

ii. Kebijakan
Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan
langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RUMAH SAKIT Kebijakan dapat dituangkan dalam
pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.

12
 Rumah Sakit OMNI Cikarang
Jl. Pulo Mas Barat VI No. 20 Jakarta
Timur 13210
T : +62 21 2977 9999
F : +62 21 2977 9911

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

NOMOR: 001/PERDIR/OHCK/I/2017
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

Menimbang :
a. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
c. dst

Mengingat :
1. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KETIGA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
KEEMPAT : dst.

Ditetapkan di Bekasi,
Pada tanggal .........................,
DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG,

(Nama Jelas)

Gambar 1. Contoh Format Naskah Peraturan Direktur

13
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo OMNI Hospital
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital.
3) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/ SK-DIR /OHCK/ I / 2017

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Kode Dokumen RS OMNI

Cikarang

Singkatan Surat Keputusan Direktur

Nomor urut penerbitan dokumen

4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
ii. Pembukaan
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
2) Konsiderans
 Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
 Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum
adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

iii. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf Kapital Arial Narrow tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkanditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.

14
 3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
Kapital Arial Narrowdan diakhiri dengan tanda baca titik.
iv. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
Pertama :
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
v. Kaki
Kaki memuat namatempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
vi. Penandatanganan.
Surat putusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

15
 Rumah Sakit OMNI Cikarang
Jl. Pulo Mas Barat VI No. 20 Jakarta
Timur 13210
T : +62 21 2977 9999
F : +62 21 2977 9911

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

NOMOR: 001/SK-DIR/OHCK/I/2017
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

Menimbang :
d. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
e. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
f. dst

Mengingat :
4. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6. dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEDUA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KETIGA : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
KEEMPAT : dst.

Ditetapkan di Bekasi,
Pada tanggal .........................,
DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG,

(Nama Jelas)

www.omni-hospitals.com

Gambar 2. Contoh Format Naskah Surat Keputusan Direktur

16
c. Surat Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat direktur adalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Kop naskah dinas surat direktur terdiri atas gambar logo Rumah Sakit OMNI Cikarang
2) Tulisan surat direkturdicantumkan di bawah logo Rumah Sakit OMNI Cikarang, ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
3) Nomor surat ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold) dibawah surat
direktur.

Penomoran Surat Direktur

001/ DIR-SRT/OHCK/I/ 2017
Tahun penerbitan
surat

Bulan penerbitan
surat
Kode Rumah Sakit
OMNI Cikarang
Singkatan Direktur-Surat

Nomor urut penerbitan surat

4) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
5) Rumusan judul (kepala) SURAT DIREKTUR ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh surat memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
iii. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
5) Stempel Rumah Sakit OMNI Cikarang
iv. Penandatanganan.

17
 Surat Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarangd an keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekertaris Direksi.

d. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut:
i. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat
 Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo OMNI Hospital.
 Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo OMNI Hospital.
2) Kepala sebelah kanan memuat
 Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
 Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul.

Penomoran dokumen
SPO/MR/001

Nomor SPO

Singkatan Nama Unit/Departemen

Singkatan dari Standar Prosedur Operasional

 Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

 Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
1) Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT
INAPadalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas pasien rawat
inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam
Medis.

18
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ...................”
Contoh: Tujuan SPO PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT INAPadalah:
1. Mempermudah proses identifikasi pasien dengan benar selama pasien dirawat
2. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien, kesalahan prosedur,
kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik
di Rumah Sakit OMNI Cikarang
3) Kebijakan
Berisi kebijakan DirekturRumah Sakityang menjadi dasar dibuatnya SPO,Pencantuman
kebijakan yang mendasari SPO, kemudian diikuti dengan nomor peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
4) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa kalimat perintah/instruksi.

Contoh: Prosedur SPO PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN RAWAT

INAPadalah:
1. Siapkan perlengkapan pemasangan gelang identifikasi pasien, meliputi :
a. Gelang identifikasi pasien (berwarna biru, berlaku untuk semua pasien, baik pasien
dewasa maupun pasien anak dengan jenis kelamin “Laki-laki dan berwarna merah
muda, berlaku untuk semua pasien, baik pasien dewasa maupun pasien anak
dengan jenis kelamin “Perempuan”)
b. Rekam medis pasien
2. Tempelkan stiker pasien pada gelang pasien sesuai dengan nama, tanggal,bulan dan
tahun lahir dan nomor rekam medis pasien yang sesuai dengan rekam medis pasien .
3. Beri salam kepada pasien dan atau keluarga “ Selamat Pagi/ Siang/ Malam, Saya ...
(sebutkan nama) sebagai .... (sebutkan jabatan atau profesi)”.
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identifikasi pada pasien dan keluarga
5. Dst
5) Unit terkait.
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:Prosedur SPO PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
INAP,unit terkait adalah: Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan Patient Doctor Service (PDS).

19
 SPO PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

No Dokumen Revisi Halaman

0 1 dari ….

Tanggal terbit DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL TGL/BLN/THN

NAMA JELAS

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Gambar 3. Contoh Format Naskah Standar Prosedur Operasional

e. Clinical Pathway (CP)

Bentuk dan susunan Clinical Pathway masuk ke dalam bagian Formulir:

f. Panduan Praktik Klinis (PPK)

Bentuk dan susunan naskah PPK adalah sebagai berikut:
i. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat
 Kop naskah PPK terdiri atas gambar logo RUMAH SAKITOmni.
 Tulisan Panduan Praktik Kliniscantumkan di bawah logo RUMAH SAKITOMNI Cikarang
2) Kepala sebelah kanan memuat
 Judul Panduan Praktik Klinis yang ditulis dengan huruf kapital.
 Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah
judul.

20
Penomoran dokumen
PPK/MED/CARDIO/01

Nomor PPK

SMF

Singkatan Medis

Singkatan Panduan Praktik Klinis

 Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

 Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan Panduan Praktik Klinis
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh Panduan Praktik Klinis terdiri atas :
1) Pengertian / Definisi
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
2) Anamnesis
Berisi tujuan pelaksanaan Panduan Praktik Klinis secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................”
3) Pemeriksaan Fisik
4) Kriteria Diagnosis
5) Diagnosa Kerja
6) Diagnosis Banding
7) Pemeriksaan Penunjang
8) Tatalaksana
9) Edukasi
10) Prognosis
11) Kepustakaan

21
 ..........................................................................
No Dokumen Revisi Halaman
PPK/MED/CARDIO/01 0 1 dari 1

Tanggal terbit Disetujui

PANDUAN PRAKTIK KLINIS Direktur

Pengertian
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang
Tata Laksana
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan

Gambar 4. Contoh Format Template Panduan Praktik Klinis

g. Panduan Asuhan Gizi (PAG)

...........................................................................
No Dokumen Revisi Halaman
PAG/GIZI/01 0 1 dari 1

Tanggal terbit Ditetapkan,

PANDUAN ASUHAN GIZI Direktur

( PAG )

Pengertian

22
Asesmen / Penkajian :
Antropometri
Biokimia
Klinis/Fisik

Riwayat Makan
Riwayat Personal
Diagnosa Gizi ( Masalah Gizi)
Intervensi Gizi ( Terapi Gizi )
a. Perencanaan
b. Implementasi
c. Edukasi
d. Konseling Gizi
e. Koordinasi dengan tenaga
kesehatan lain
5 Monitoring dan Evaluasi
6. Re Asesmen ( Kontrol kembali )
7. Indikator / Outcome
8. Keputusan

Gambar 5. Contoh Format Template Panduan Praktik Klinis

h. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAF)

............................................................................
No Dokumen Revisi Halaman
PAF/FARM/01 0 1 dari 1

PANDUAN ASUHAN Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
KEFARMASIAN

( PAF )

Pengertian (Definisi)

Asesmen Kefarmasian

Identifikasi DRP

23
Intervensi Farmasi

Monitoring & Evaluasi

Edukasi & Informasi

Penelaah Kritis

Indikator

Kepustakaan

Gambar 6. Contoh Format Template Panduan Asuhan Kefarmasian (PAF)

i. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

...............................................................
No Dokumen Revisi Halaman
PAK/KPWT/01 0 1 dari 1

PANDUAN ASUHAN
Tanggal terbit Ditetapkan,
KEPERAWATAN Direktur

( PAK )

Pengertian (Definisi)
Asesmen Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Kriteria Evaluasi / Nursing
Outcame
Intervensi Keperawatan
Informasi dan Edukasi
Evaluasi
Penelaah Kritis
Kepustakaan

Gambar 7. Contoh Format Template Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

j. Formulir

24
Bentuk dan susunan formulir adalah sebagai berikut:
i. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat:
 Kop formulir terdiri atas gambar logo RUMAH SAKITOmni.
2) Kepala tengah memuat stiker identitas pasien (Khusus untuk formulir rekam medis)
3) Kepala sebelah kanan memuat
 Judul atau nama formulir yang ditulis dengan huruf kapital.

ii. Batang tubuh

1) Terdiri dari isi formulir,
2) Pojok kanan bawah berisi Nomor Formulir

Penomoran Formulir
CA /GPC/008-0116/01

Nomor revisi formulir

Nomor formulir

Singkatan dari pemilik formulir

Kode Formulir

25
Gambar 8. Contoh Formulir

26
k. Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
i. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program.
ii. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
iii. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan secara garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
iv. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
v. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa dengan membentuk ti, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
vi. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.

Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Aggressive but Attainable: Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian

27
 misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %

vii. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat
dibuat time tabel sebagai berikut :

viii. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

ix. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.

28
  Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang
ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, masing-masing Unitdapat menambah sesuai

kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk
pembiayaan/anggaran.

l. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
i. Kepala naskah perjanjian
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
2) Nomor dan tahun;
3) Tulisan “Tentang”;
4) Judul Surat Perjanjian.
ii. Isi naskah perjanjian
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4) Sanksi – sanksi Hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
iii. Bagian akhir naskah perjanjian
1) Tulisan “Pihak ke ……..”;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Materai;
5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi;
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

29
 PERJANJIAN KERJASAMA
NO.: ..../LGL-PKS/SMA/I/2017

ANTARA

RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

DENGAN
XXXXXXXXXXXX

Pada hari ini ……………, tanggal ……, bulan ……., tahun …………, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Ridwan Tjahjadi Lembong, MM, MMRS, MBA. dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah
Sakit, dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili PT. SARANA MEDITAMA
ANUGERAH c.q. RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG, berdasarkan surat kuasa No. ……….
Tertanggal……., berkedudukan Jl. Komp The Oasis Kav. No. 1, Jl. Raya Cikarang, Cibarusah,
Sukaresmi, Cikarang Selatan, Bekasi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. ………………………………, dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku

……………………..……..,dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili……………
yang berkedudukan di ……………………………………………………., Jakarta …………………, dengan
Nomor SIUP :………………………dan NPWP :…………………………… selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju untuk melakukan PERJANJIAN KERJASAMA dalam hal
……………………………………. dengan syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur sebagai berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN ISTILAH

Yang dimaksud dengan perjanjian ini dengan :

a). Rumah Sakit adalah RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG yang terdapat Komp The Oasis Kav. No. 1,
Jl. Raya Cikarang, Cibarusah, Sukaresmi, Cikarang Selatan, Bekasi

b). .........................................................................................................................................

PASAL 2
…………………………………………..

(1) PIHAK KEDUA ………………………………………………………………………….

(2) PIHAK PERTAMA ..............................................................................................:

30
 PASAL 15
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap (dua), yang ,mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing masing
bermaterai cukup serta dibubuhi cap perusahaan masing masing pihak.

Jakarta,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit

Gambar 9. Contoh Format Naskah Perjanjian

2.3.2 Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
i. Kepala
1) Kop surat keterangan terdiri logo RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf Kapital Arial Narrow dan diletakkan
di tengah margin.
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangandan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/HRD-OHCK/I/2017

Tahun pembuatan surat

Singkatan Unit dan Rumah Sakit OMNI
Cikarang
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut surat
berdasarkan jenis

ii. Batang Tubuh

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.

31
 iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
2) Nama jabatan;
3) Tanda tangan;
4) Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
5) Stempel jabatan/instansi.

Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagiankanan bawah.

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RS ... menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Maksud : ……………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………

Jabatan

NAMA JELAS

Gambar 10. Contoh Format Naskah Surat Keterangan

b. Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat tugasadalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Kop surat tugas terdiri atas logo RS Omni Cikarang
2) Kata Surat Tugasditulis dengan huruf Kapital Arial Narrow diletakkan ditengah margin.
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.

32
ii. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf Kapital Arial Narrow diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugasyang harus dilaksanakan.
iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
1) Tempat dan tanggal surat perintah;
2) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
3) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
4) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
5) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
6) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
 Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang di perintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
 Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah Tugas dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.

33
 SURAT TUGAS
NOMOR. 013/ST/HRD-OHP/2016

Nama (yang memberikan tugas) : …………………………………..

Jabatan : …………………………………..

MENUGASKAN :

Kepada :
a. Nama : ……………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………..

Untuk :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

Gambar 11. Contoh Format Naskah Surat Tugas

34
c. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasaadalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Kop surat kuasa terdiri atas logo RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG
2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf Kapital Arial Narrow dan diletakkan di
tengah margin.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yangdikuasakan.
iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
3) Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan dalam pembuatan surat kuasa adalah sebagai berikut :
 Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
 Materai ditempel di tempat pemberi kuasa

35
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,...........

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Umum danGambar 12. Contoh Format Naskah Surat Manajer

Keuangan Kuasa SDM

d. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilanadalah sebagai berikut
i. Kepala Surat Panggilan terdiri atas
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Perorangan yang dipanggil;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal
ii. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
2) Maksud Surat Panggilan tersebut.
iii. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
1) Nama Jabatan;

36
 2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat.
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan apabila diperlukan.

...................................

Nomor : ………………..
Sifat : ………………..
Lampiran : ………………..
Perihal : ………………..

Kepada Yth.
…………………

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ……………

Hari : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Pukul : ………………………………..
Tempat : ………………………………..

…………………………………………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan.

Nama Jabatan

Nama Jelas
Tembusan :

Gambar 13. Contoh Format Naskah Surat Panggilan

e. Memo internal
Bentuk dan susunan memo internaladalah sebagai berikut.
i. Kepala
1) Kop memo internal terdiri atas logo RUMAH SAKITOMNI;
2) Kata memo internal ditulis di tengah dengan hurufkapital;
3) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;

37
 4) Perihal ditulis disebelah kiri
5) Hari dan tanggal ditulis disebelah kiri
6) Kata nomor ditulis disebelah kiri

Penomoran memo internal sebagai berikut :

01/MI/LAB-OHP/ I /2016

Tahun penerbitan memo

Bulan penerbitan memo

Singkatan dari instalasi atau Unit Rumah Sakit OMNI
Cikarang
Kode jenis dokumen
Nomor urut penerbitan memo

ii. Batang Tubuh

Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

iii. Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
1) Nama jabatan (level tertinggi divisi unit)
2) Tanda tangan pejabat,
3) Nama lengkap.
4) Menyetujui direktur rumah sakit.

MEMO INTERNAL
NOMOR: 01/MI/LAB-OHP/ I /2016

Kepada :
Perihal :
Hari/ Tanggal :
Nomor :
Lampiran :

Memo :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jakarta, …..................

Nama Jabatan Menyetujui

Nama Jelas Direktur Rumah Sakit

38
f. Laporan
Bentuk dan susunan laporanadalah sebagai berikut :
i. Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama pejabat yang
menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
ii. Isi laporan
Isi laporan yang dibuat meliputi :
1) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
2) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasilpelaksanaan kegiatan, hambatan
yang dihadapi, dan hal lainyang perlu dilaporkan.
3) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahanpertimbangan.
4) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapanterima kasih.

39
 g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
i. Nomor surat
ii. Tanggal diterimanya surat;
iii. Dari : berisikan informasi tentang orang yang mendisposisikan dokumen
iv. Perihal : berisikan informasi tentang dokumen yang didisposisikan
v. Tindak lanjut surat : berisikan keterangan tentang tindak lanjut atas dokumen yang didisposisikan
vi. Keterngan: berisikan informasi tentang hal – hal terkait dokumen yang didisposisikan

DISPOSISI

No. Surat : ........................................................................................................

Tanggal terima/ Jam : ........................................................................................................
Dari : ........................................................................................................
Perihal : ........................................................................................................

Tindak lanjut surat

File Tidak File Balas & File
Teruskan ke :

Keterangan :

(TTD & Nama direktur)

Gambar 14. Contoh Format Naskah Disposisi

h. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terimaadalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Kop berita acara terdiri atas logo RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf Kapital Arial Narrow dan diletakkan di
tengah margin.
ii. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut :
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
3) Kegiatan yang dilaksanakan;
4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

40
 iii. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Tanda tangan para pihak;
4) Nama jelas penanda tangan;
5) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagiantengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.

BERITA ACARA

TENTANG

Pada ……….. hari …………… ini ……….. tanggal …………

……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Gambar 15. Contoh Format Naskah Berita Acara (Atas)

i. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
i. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
2) Perihal, Hari & Tanggal, Waktu, Tempat dan Agenda ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
ii. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;

41
 2) Kolom nama;
3) Kolom posisis/ jabatan;
4) Kolom perusahaan;
5) Kolom tanda tangan/paraf;
iii. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
1) Tanda tangan petugas yang bertanggung jawab atas pembuatan acara
2) Nama petugas yang bertanggung jawab atas pembuatan acara
3) Posisi petugas petugas yang bertanggung jawab atas pembuatan acara
4) Tanggal pembuatan acara

DAFTAR HADIR

Acara : Hari :
Pukul : Tanggal :
Agenda :

NO NAMA BAGIAN/ UNIT PARAF

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23 23

42
24
24
25 25

Gambar 16. Contoh Format Naskah Daftar Hadir

j. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut :
i. Kepala
1) Pada bagian tengah kertas berisi kata NOTULEN RAPAT yang ditulis dengan huruf kapital;
2) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi agenda rapat, pimpinan rapat, hari / tanggal, waktu,
tempat, jumlah peserta, nama notulis.

ii. Kolom Notulen berisi antara lain: No Urut, Nama Departemen/Instansi, Kategori Informasi,
Deskripsi Permasalahan/Informasi, Rencana Tindak Lanjut, Target Waktu Pelaksanaan, PIC, Unit
Terkait, Status (Tutup/Dilanjutkan), Keterangan.
iii. Kaki notulen memuat :
1) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
2) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah

k. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas :
i. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
ii. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk
waktu kegiatan dan tempat.
iii. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan;
4) Nama jelas

43
 SERTIFIKAT

MMMMMMMM
DIBERIKAN KEPADA: ( Sebagai Peserta)
NIK. ………..
_______________________________________________________________
PELATIHAN ………………………………………………….
Yang Diselenggarakan pada …………………………….
Masa Berlaku sampai Dengan …………………………….

Bekasi, ……………………..
RUMAH SAKIT...

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Fasilitator Direktur

Gambar 17. Contoh Format Naskah Sertifikat

44
 BAB III
PENYUSUNAN TATANASKAH

3.1 TATALAKSANA PENERAPAN TATA NASKAH

Dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang, hal – hal yang harus diperhatikan
adalah sebagai berikut :
3.1.1 Pedoman/ panduan
Aturan pengetikan dan pembuatan pedoman/ panduan dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Pengesahan dokumen pedoman/ panduan oleh Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang dibuat dengan
menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 80 gram berlogo Omni Hospitals.
b. Isi pedoman/ panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 – 70 gram.
c. Pengaturan batas tepi pedoman/ panduan meliputi :
1) Batas tepi atas : 2 cm atau 0.8 inch
2) Batas tepi bawah : 1.5 cm atau 0.6 inch
3) Batas tepi kiri : 2.5 cm atau 1 inch
4) Batas tepi kanan : 1.5 cm atau 0.6 inch
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1.5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.

3.1.2 Kebijakan
Aturan pengetikan dan pembuatan kebijakan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 80 gram berlogo Omni Hospitals
b. Pengaturan batas tepi kebijakan meliputi :
1) Batas tepi atas : 3 cm atau 1.5 inch
2) Batas tepi bawah : 2 cm atau 0.5 inch
3) Batas tepi kiri : 2.5 cm atau 1 inch
4) Batas tepi kanan : 1.5 cm atau 0.6 inch
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1.5
spasi
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

3.1.3 Standar Prosedur Operasional (SPO)

Aturan pengetikan dan pembuatan SPO kebijakan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

45
 a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram
b. Pengaturan batas tepi SPO meliputi :
1) Batas tepi atas : 2 cm atau 1.2 inch
2) Batas tepi bawah : 1 cm atau 0.4 inch
3) Batas tepi kiri : 2 cm atau 1.2 inch
4) Batas tepi kanan : 1 cm atau 0.4 inch
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1.5 spasi
dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).

3.2 ATURAN PENYUSUNAN NASKAH SURAT

Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan Rumah Sakit OMNI Cikarang harus memperhatikan
beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
3.2.1 Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar
tidak menimbulkan salah penafsiran.
3.2.2 Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat
dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat
dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3.2.3 Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat harus
menggunakan sarana komunikasi resmi.
3.2.4 Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
3.2.5 Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di Rumah Sakit
OMNI Cikarang dan segera dikirim setelah ditandatangani.
3.2.6 Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan
memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional
terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
3.2.7 Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada
unit yang bertanggung jawab.
3.2.8 Tingkat Keamanan.

46
 a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat hubungannya
dengan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit OMNI Cikarang Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit
OMNI Cikarang
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit OMNI Cikarang Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan Rumah Sakit OMNI Cikarang
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a sampai
dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
3.2.9 Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama dengan batas
waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman,
sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
3.2.10 Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya.
Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
3.2.11 Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo RUMAH SAKIT atau disesuaikan
dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
3.2.12 Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Pengaturan batas tepi pedoman/ panduan meliputi :
1) Batas tepi atas : 2 cm atau 0.8 inch
2) Batas tepi bawah : 1.5 cm atau 0.6 inch
3) Batas tepi kiri : 2.5 cm atau 1 inch
4) Batas tepi kanan : 1.5 cm atau 0.6 inch
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1.5
spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi
rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan dan
penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

47
3.3 BENTUK STEMPEL
Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit OMNI Cikarangterdiri dari 3 bentuk, yaitu :
3.3.1 Stempel Resmi RUMAH SAKIT
Bentuk:
a. Logo RUMAH SAKIT Omni yaitu berbentuk persegi panjang dengan ukuran 5 x 2.5 x 2 cm yang
didalamnya terdapat tulisan Omni Hospital
b. Omni ditulis dengan ukuran huruf 36 dan jenis huruf Arial Narrow kapital dan Bold, Hospitals ditulis
dengan ukuran huruf 14 dan jenis huruf Arial Narrow.
c. Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna merah dan biru.
Penerbitan : Bagian Sekretariat.

Gambar 18. Contoh Format Stempel Resmi RUMAH SAKIT

3.3.2 Stempel Unit Kerja

Bentuk :
a. Logo RUMAH SAKIT Omniyaitu yaitu berbentuk persegi panjang dengan ukuran diameter 5 cm yang
didalamnya terdapat “OMNI Hospital”
b. Nama Unit Kerja ditulis dengan ukuran huruf 14 dengan jenis huruf Arial-Bold.
c. Omni ditulis dengan ukuran huruf 36 dan jenis huruf Arial Narrow Bold; Hospitals ditulis dengan
ukuran huruf 14 dan jenis huruf Arial Narrow;
d. Nama unit kerja diposisikan di bawah logo dibaris kedua, dan dibaris ke tiga.

Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna biru
Penerbitan : Masing-masing unit kerja

Radiologi: Physioterapy:

Gambar 19. Contoh Format Stempel Unit Kerja

48
3.3.3 Sampul Naskah serta Bentuk Ukuran Kertas yang Berlogo RUMAH SAKIT OMNI
Sampul naskah RUMAH SAKIT Omni bertuliskan logo RUMAH SAKIT Omni pada bagian kiri atas dan
pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs RUMAH
SAKIT Omni

Logo Rumah Sakit OMNI Cikarang

Ukuran 11x23 cm dengan

identitas RS di pojok kiri atas.

Kertas A4 - 70 gr

Komp The Oasis Kav No.1 Jalan Cikarang Cibarusah Alamat, nomor telepon, faksimili.
Cikarang Selatan Bekasi 17530 No Telp 021-2977 9999

3.3.4 Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkunganRumah Sakit OMNI Cikarang
a. Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang menandatangani naskah di lingkungan RUMAH SAKIT dalam
bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan
atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkunganRumah Sakit OMNI Cikarang sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan
untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit OMNI Cikarang
3.3.5 Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkunganRumah Sakit OMNI Cikarang sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf
terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya
atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.
3.3.6 Penggunaan a.n, dan Plh.

49
 Dalam hal Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya,
dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud
oleh yang memberi mandat;
b. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)
a. Penandatanganan Naskah di lingkunganRumah Sakit OMNI Cikarang
Oleh Direktur RUMAH SAKIT... :
DIREKTUR,

NAMA JELAS

b. Penggunaan “a.n.”:
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

3.3.7 Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

a. Pengertian.
1) Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas.
Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil,
misalnya salah ketik.
2) Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
3) Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
b. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
1) Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat
yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

50
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH

4.1 TANGGUNG JAWAB

4.1.1 Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal
4.1.2 Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan
dokumen
4.1.3 Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau pengubahan
dokumen
4.1.4 Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan dokumen
4.1.5 Quality Risk Management (QRM) Rumah Sakit OMNI Cikarangbertanggung jawab atas pemeriksaan dan
penilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen.

4.2 PENGESAHAN DOKUMEN

4.2.1 Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai,
ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya
4.2.2 Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:

Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan

Oleh
1 Kebijakan, Keputusan Direktur, Instruksi Sekretariat LEGAL DAN QRM Direktur RS
Direktur, Surat Edaran Direktur.

2 Panduan, Pedoman, SPO dan Formulir Manajer terkait LEGAL DAN QRM Direktur RS
3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia Direktur / Pemilik Direktur/Pemilik
AdHoc terkait RS RS

4.2.3 Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara yang baru
harus mengikuti aturan per 1 April 2017.

4.3 IDENTIFIKASI DOKUMEN

4.3.1 Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan mampu
telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sebagai berikut :

Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode

AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen

51
 Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen
Gizi DFS
Maintenance MTC
Maintanance Medis MM
Instalasi Gawat Darurat IGD
Poliklinik POLI
Farmasi FRM
Laboratorium LAB
Radiologi RAD
Informasi INF
Counter Rawat Inap CRI
Counter Rawat Jalan CRJ
Keperawatan / Ward KEP
Medik MED
Marketing / Humas MKT
Finance FIN
Acounting ACC
Invoicing Admin (Kasir) KSR
Bedah OK
Maternitas VK
Angiografi ANG
Endoscopy END
Hemodialisa HD
Rehab Medik REHAB
HRD HRD
Perinatologi PRN
Information Technologi IT
Rekam Medik RM
Eswl ESWL
Icu ICU
Imc IMC

52
 Nicu / Picu NP
Operator OPRT
Personalia PERS
Pendidikan, Pelatihan Dan Pengembangan DIKLAT
Kesehatan Lingkungan KESLING
Driver DRV
Housekeeping HK
Security SEC
Laundry LDR
Parking PKR
QRM QRM
Sekretariat SKT
Komite Medik KOMED
Komite Farmakoterapi KFT
Komite Keperawatan KOMKEP
Komite Etik Dan Hukum KEH
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien KMKP
Komite Ppirs PPIRS
Komite K3 K3
Mcu MCU
Jhvc JHVC
Kamar Bayi KB
Cssd CSSD
Kids Foot KF
DDD Identitas RS : RS
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
C
Keputusan Direktur XX/SK-DIR/OHCK/I/2016
o
n
t
o
h

53
 4.3.2 Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik Rumah Sakit (PT Sarana Meditama
Anugerah).
4.3.3 Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi /
perubahannya naik satu hitungan.
4.3.4 Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit OMNI Cikarangdiidentifikasi dalam Daftar Induk
CatatanMutu“Eksternal” dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali, Dokumen
Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)

4.4 PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

4.4.1 Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannyadilakukan
dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
4.4.2 Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk dipergunakan
apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
4.4.3 Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan pada
Formulir Daftar Distribusi Dokumen.
4.4.4 Diberi cap / stempel berwarna merah pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“CONTROLLED COPY”.
4.4.5 Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur. Pada
halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel bertuliskan “UNCONTROLLED
COPY” berwarna merah
4.4.6 Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan dengan
dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
4.4.7 QRM bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor,
revisi dan jumlah halamannya.
4.4.8 Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh QRM.
4.4.9 Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Catatan Mutu “Internal”

4.5 PEMELIHARAAN DOKUMEN

4.5.1 Quality Risk Management (QRM) secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan.
4.5.2 Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka QRM menarik
dokumen tersebut, diberi cap“OBSOLETE DOCUMENT”dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir.
4.5.3 QRM menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau
pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

54
4.6 PERUBAHAN DOKUMEN
4.6.1 Standar regulasi dokumen mutu rumah sakit (Kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur) ditinjau ulang
pelaksanaannya minimal tiga tahun sekali oleh QRM bersama dengan Kepala Unit terkait dan Manager
Unitterkait.
4.6.2 Proses peninjauan ulang dokumen dilakukan melalui mekanisme peninjauan dokumen tahunan serta
audit dokumen setiap tahun yang dikoordinasi oleh QRM. Dasar review dokumen mutu (kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur) adalah evidence based atau ilmu pengetahuan terbaru dari profesi atau
disiplin ilmu terkait.
4.6.3 Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen mutu internal kepada
atasan langsung (Manager) atas dasar pertimbangan kemungkinan terjadinya penyimpangan/masalah
terhadap proses pelayanan
4.6.4 Usulan yang telah dievaluasi dan disetujui oleh atasan langsung (Manager) diajukan ke QRM, dengan
menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
4.6.5 Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya beserta alasan perubahan dokumen, proses
pengajuan usulan atas dokumen disampaikan kepada QRM, kemudian QRM menyampaikan usulan
pengajuan dokumen ke Direktur. Jika Direktur telah menyetujui maka segera dilakukan perubahan
dokumen oleh QRM.
4.6.6 Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa mengubah substansi
dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan
Perubahan Dokumen.
4.6.7 QRM mendistribusikan dokumen yang telah direvisi dan disahkan oleh Direktur ke unit terkait dengan
menggunakan Formulir Distribusi Dokumen.
4.6.8 Dokumen yang telah direvisi, di update dengan menggunakan Formulir Daftar Induk Catatan Mutu dengan
mencantumkan tanggal revisi.
4.6.9 Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbitkan ulang dan kembali ke
revisi 00.
4.6.10 Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi:
CA/KEP/01.10.16/01
Kode dokumen
Singkatan dari instalasi/Unit
Nomor urut dokumen
Bulan Revisi
Tahun Revisi
Nomor Revisi

4.6.11 Dokumen dilakukan pemeliharaan oleh unit atau Unit masing-masing dengan menyimpan dokumen pada
tempat yang aman, jika dokumen mengalami kerusakan atau tidak terbaca maka unit atau

55
 Unitmengajukan permintaan kembali dokumen tersebut kepada QRM yang disetujui oleh atasan langsung
(Manager).
4.6.12 Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel “OBSOLETE DOCUMENT”
berwarna hitam dan tetap dipelihara untuk satu atau dua revisi perubahan, sedangkan dokumen lama
dokumen yang terkendali yang tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.
4.6.13 Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami perubahan, Dokumen
yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan dimusnahkan atau jika disimpan diberi
identifikasi kadaluarsa.

4.7 PEMUSNAHAN DOKUMEN

4.7.1 QRM mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikan
kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo internal rumah sakit.
4.7.2 QRM menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Unit masing-masing
kepada Direktur.
4.7.3 Atas perintah Direktur, QRM melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita acara
pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan dengan melampirkan daftar dokumen
yang dimusnahkan.
4.7.4 Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau
cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
4.7.5 Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar Induk Catatan Mutu dengan
memberi simbol X
4.7.6 Pemusnahan dokumen rekam medik dilakukan sesuai regulasi atau peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

4.8 MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

4.8.1 Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas pelayanan
dengan menggunakan Formulir Daftar Induk Penyimpanan Dokumen
4.8.2 Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait dan
melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit OMNI Cikarang, Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh
Sekretariat dengan menggunakan Formulir Daftar Induk Penyimpanan Dokumen

4.9 FORMULIR YANG DIGUNAKAN

4.9.1 Formulir Daftar Induk Catatan Mutu
4.9.2 Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4.9.3 Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
4.9.4 Formulir Daftar Induk Penyimpanan Dokumen
4.9.5 Formulir Berita Acara Pemusnahan

56
 4.9.6 Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan

BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun agar digunakan sebagai acuan dalam menjalankan proses administrasi serta
menyeragamkan mutu pelayanan Rumah Sakit OMNI Cikarang.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai
dengan tuntutan layanan dan baik standar peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun standar akreditasi-
baik Akreditasi Nasional 2012 maupun standar Internasional.

DIREKTUR RUMAH SAKIT OMNI CIKARANG

dr. Ridwan Tjahjadi Lembong, MM, MMRS, MBA.

57