PANDUAN

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

RENOVASI ATAU REKONSTRUKSI

BAB I
DEFINISI

Penilaian risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi yang dikenal sebagai Infection Control Risk
Assessment (ICRA) adalah suatu proses terdokumentasi yang dilakukan sebelum memulai kegiatan
pemeliharaan, perbaikan, pembongkaran, konstruksi maupun renovasi untuk mengetahui risiko dan
dampaknya terhadap kualitas udara dengan mempertimbangkan potensi pajanan pada pasien.
Sistem HVAC (heating, ventilation, air conditioning) adalah sistem pemanas, ventilasi dan pendingin
udara di sarana pelayanan kesehatan yang dirancang untuk : menjaga suhu ruangan pengunjung, kontrol
bau, mengeluarkan udara yang tercemar, memfasilitasi penanganan udara untuk melindungi petugas dan
pasien dari patogen airbone, udara luar inlet, filter, mekanisme modifikasi kelembaban, pemanas dan
pendingin peralatan, exhaust, diffusers atau kisi-kisi untuk distribusi udara. Penurunan kinerja sistem
fasilitas kesehatan HVAC, inefisiensi filter, pemasangan yang tidak benar dan pemeliharaan yang buruk
dapat berkontribusi pada penyebaran infeksi airbone.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup penilaian kriteria risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi menggunakan metode ICRA adalah :
1. Melakukan identifikasi Tipe Proyek Konstruksi.
2. Melakukan identifikasi kelompok Pasien beresiko yang dapat terkena dampak konstruksi.
3. Menentukan kelas kewaspadaan.
4. Melakukan identifikasi area di sekitar area kerja dan menilai dampak potensial lainnya.
5. Menentukan intervensi PPI berdasarkan kelas kewaspadaan.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Type Proyek

Tahap pertama dalam kegiatan ICRA adalah melakukan identifikasi tipe proyek konstruksi dengan
menggunakan tabel dibawah ini. Tipe proyek konstruksi ditentukan berdasarkan banyaknya debu yang
dihasilkan, potensi aerosolisasi air, durasi kegiatan konstruksi dan sistem sharing HVAC.
2
 Type Proyek Konstruksi
Type A Kegiatan pemeriksaan konstruksi dengan risiko rendah, namun tidak terbatas
B. hanya pada:
1. Pemindahan plafon untuk pemeriksaan visual (debu minimalis).
2. Pengecetan ( bukan pemelesteran ).
3. Merapihkan pekerjaan listrik, pemasangan pipa kecil dan aktifitas lain yang
tidak menimbulkan debu atau mengakses ke langit-langit selain untuk
pemeriksaan visual.
Type B Kegiatan Non Invasif skala kecil, durasi pendek dengan risiko debu minimal,
namun tidak terbatas hanya pada :
1. Instalasi kabel untuk telepon dan komputer.
2. Mengakses Chase Spaces.
3. Pemotongan dinding atau plafon dimana penyebaran debu dapat dikontrol.
Type C Kegiatan pembongkaran gedung dan perbaikan gedung yang menghasilkan
debu tingkat tinggi dengan risiko sedang sampai tinggi, namun tidak terbatas
hanya pada :
1. Pemlesteran dinding untuk pengecetan atau mrlindungi dinding.
2. Pemindahan untuk pemasangan lantai dan plafon.
3. Konstruksi dinding baru.
4. Pekerjaan pipa kecil atau pemasangan listrik diatas plafon.
5. Kegiatan pemasangan kabel besar.
6. Kegiatan type A,B dsn C yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja.
Type D Kegiatan pembangunan proyek konstruksi dan pembongkaran gedung dengan
skala besar :
1. Kegiatan yang mrnuntut pembongkaran gedung secara besar besaran,
2. Adanya kegiatan pemasangan/pemindahan system perkabelan.
3. Konstruksi baru atau pembangunan gedung baru.
Identifikasi Kelompok Pasien Beresiko :
Selanjutnya identifikasi Kelompok Pasien Berisiko yang terkena dampak konstruksi. Bila terdapat
lebih dari satu kelompok pasien beresiko, pilih kelompok berisiko yang paling tinggi. Pada semua
kelas konstruksi, pasien harus dipindahkan saat pekerjaan dilakukan.

Tabel kelompok pasien beresiko.

3
 Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi
1. Area 1. Area TPP. 1. IGD. 1.Area untuk pasien
2. Area rawat jalan. 2. VK.
perkantoran Immunocompromised.
3. Semua pasien yang 3. Poli bedah.
2.Perawatan Luka Bakar.
/administrasi 4. Stroke Unit.
tidak disebutkan 3.Cath Lab.
5. High Care.
. 4.ISSB.
pada kelompok risiko 6. ICCU.
2. Area publik. 5.ICU.
7. UTD.
tinggi dan sangat 6.NICU/PICU.
8. Radiologi.
7.R. Isolasi tekanan negatif.
tinggi. 9. Perinatal.
8.R. Kemoterapi.
10. Pediatrik.
9.R.Hemodialise.
11. Kedokteran
10.R. Operasi.
Nuklir. 11.ICCU
12. Fisiotherapi.
13. Dapur.
14. Echocardiology.
15. Laboratorium.
16. Diagnostic
imaging.
C. Menentukan Kelas Kewaspadaan dan Intervensi PPI
Kelas kewaspadaan ditentukan melalui pencocokan kelompok berisiko dengan type proyek konstruksi
( A, B, C, D ) berdasarkan matriks pencegahan dan mengendalian infeksi.

Tabel kelas kewaspadaan.

Kelompok Type Proyek Konstruksi
Type A Type B Type C Type D
Pasien Berisiko
Rendah I II II III/IV
Sedang I II III IV
Tinggi I II III/IV IV
Sangat tinggi II III/IV III/IV IV

D. Menentukan Intervensi berdasarkan kelas kewaspadaan.

Penentuan intervensi PPI dilakukan setelah Kelas Kewaspadaan diketahui. Apabila kelas kewaspadaan
berada pada kelas III dan IV, maka diperlukan Perizinan Kerja dari Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dan dilakukan identifikasi dampak lain di daerah proyek.
Intervensi PPI berdasarkan Kelas Kewaspadaan

4
Kelas Selama Proyek Konstruksi
I 1.Lakukan pekerjaan konstruksi
dengan metode debu minimal.
2.Segera mengganti plafon yang
digunakan untuk pemeriksaan visual.
II 1. Menyediakan sarana aktif untuk
mencegah penyebaran debu ke
udara.
2. Memberikan kabut air pada
permukaan kerja untuk
mengendalikan debu saat
memotong.
3. Menyegel pintu yang tidak terpakai
dengan lakban.
4. Menetup ventilasi udara.
5. Letakkan dust mat (keset debu) di
pintu masuk dan keluar area kerja.
6. Menutup sistem HVAC (heating,
ventilation, air conditioning) di area
dimana pekerjaan sedang dilakukan.
III 1. Mengisolasi sistem HVAC di area
kerja untuk mencegah kontaminasi
sistem saluaran.
2. Siapkan pembatas area kerja atau
terapkan metode kontrol
kubus(menutup area kerja dengan
plastik dan menyegel dengan vacum
HEPA untuk menyedot debu keluar)
sebelum kronstuksi dimulai.
3. Menjaga tekanan udara negatif
dalam tempat kerja dengan
menggunakan unit penyaringan
udara HEPA.
4. Letakkan limbah konstruksi dlam
wadah yang tertutup rapat sebelum
dibuang.
5. Tutup wadah atau gerobak
transportasi limbah.
IV 1. Mengisolasi sistem HVAC di area
kerja untuk mencegah kontaminasi
sistem saluran.
2. Siapkan pembatas area kerja atau
terapkan metode kontrol kubus
(menutup area kerja dengan plastik
dan menyegel dengan vacum HEPA
untuk menyedot debu keluar)
Setelah Proyek Konstruksi
1. Pembersihan lingkungan kerja.
1. Membersihkan permukaan kerja
dengan pembersih/desinfectan.
2. Letakkan limbah kostruksi dalam
wadah yang tertutup rapat sebelum
dibuang.
3. Lakukan pengepelan basah dan atau
vakum dengan HEPA filter sebelum
meninggalkan area kerja.
4. Setelah pekerjaan selesai, rapihkan
kembali sistem HVAC,
1. Pembatas area kerja harus tetap
dipasang sampai proyek selesai
diperiksa oleh komite K3, KPPI dan
dilakukan pembersihan oleh petugas
kebersihan.
2. Lakukan pembongkaran bahan-bahan
pembatas area kerja dengan hati-hati
untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan puing-puing konstruksi.
3. Vacum area kerja dengan HEPA.
4. Lakukan pengepelan basah dengan
pembersih/desinfectan.
5. Setelah pekerjaan selesai rapihkan
kembali sistem HVAC.
1. Pembatas area kerja harus tetap
dipasang sampai proyek selesai
diperiksa oleh komite K3, KPPI dan
dilakukan pembersihan oleh petugas
kebersihan.
2. Lakukan pembongkaran bahan-bahan 5
pembatas area kerja dengan hati-hati
untuk meminimalkan penyebaran
E. Identifikasi area sekitar kerja dan menilai dampak potensial
Pada kelas kewaspadaan III dan IV perlu dilakukan identifikasi daerah sekitar area proyek dan tingkat
risiko lokasi tersebut. Identifikasi dampak potensial lain dapat diketahui dengan mengisi tabel di
bawah ini.

Melakukan identifikasi area dengan aktifitas khusus, misalnya kamar pasien, ruang obat-
obatan, dll

Melakukan identifikasi tindakan pembatasan, menggunakan penilaian sebelumnya.

Apakah jenis pembatas yang digunakan? (Misalnya dinding pembatas solid).
Apakah HEPA filter diperlukan? (Catatan area renovasi/kontruksi harus diisolasi dari area
sekitarnya).

Pertimbangkan potensi risiko kerusakan air. Apakah ada risiko akibat perubahan struktur?
(misal dinding, plafon, atap).

Apakah pekerjaan dapat dilakukan di luar jam perawatan pasien ?

Apakah perencanaan memungkinkan jumlah kamar isolasi/tekanan udara negatif yang

cukup?

Apakah perencanaan memungkinkan jumlah dan jenis washtafel untuk cuci tangan?

Apakah PPI menyetujui jumlah minimal washtafel untuk proyek ini?

Apakah PPI setuju dengan rencana relatif terhadap bersih dan kotor kamar utilitas?

Lakukan perencanaan untuk membahas masalah pembatasan dengan tim proyek. MisLNY,
arus lalu lintas, rumah tangga, pembuangan puing (bagaimana dan kapan).

Tabel identifikasi area kerja dan dampak potensial.

BAB IV

6
 DOKUMENTASI

Pencatatan penilaian kriteria risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi dengan menggunakan metode
ICRA dilakukan oleh IPSRS dan dilaporkan ke KPPI bila terdapat proyek pemeliharaan, perbaikan,
pembongkaran, kontruksi, maupun renovasi di RS Pusat Pertamina dan PCRA oleh tim HSE.
Pada kelas kewaspadaan III dan IV, petugas konstruksi harus mendapatkan persetujuan izin kerja
(infection Control Work Permit) dari Komite PPIRS.
Pelaporan pemantauan penilaian kriteria risiko akibat dampak renovasi atau konstruksi dilakukan oleh
Komite PPIRS dan dilaporkan ke Direktur Utama setiap 6 bulan sekali.

Cheklist Sebelum Konstruksi/Renovasi

Tanggal/Waktu Survey

Area

Proyek

KRITERIA Ya/T TGL Ket

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area
perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?

1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )
D. Pengendalian Infeksi

Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan

lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap
debu konstruksi.

7
 KRITERIA Ya/T TGL Ket
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode
darurat, dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko
cedera dan penyakit pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan
jawabannya.
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara

4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust

barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan

HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.

7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi /pembangunan
dengan kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan
dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.
13) Pembahasan permasalahan rumah tangga
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.
E. Keselamatan Jiwa

1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali
dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding
penghalang?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Persetujuan Izin Kerja dari Komite Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi
No Izin :
Lokasi Konstruksi : Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek : Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
KELOMPOK RISIKO
Y TID Y TID
AKTIVITAS KONSTRUKSI PENGENDALIAN
A AK A AK
INFEKSI
8
 TIPE A:
Inspeksi, aktivitas non-
invasif, termasuk tetapi
tidak terbatas pada :
- Mengganti ubin,
langit-langit (plafon),
untuk inspeksi visual
saja, misalnya
terbatas pada 1
genting / plafon per
50 m2 KELOMPOK 1:
- Pengecatan tanpa Risiko Rendah
pengamplasan
- Wall covering,
pekerjaan listrik, pipa
kecil dan kegiatan
yang tidak
menghasilkan debu
atau memerlukan
pemotongan dinding
atau akses ke langit -
langit selain untuk
pemeriksaan visual
TIPE B:
Skala kecil, durasi
kegiatan
pendek/singkat yang
menyiptakan tingkat
debu minimal sampai
sedang, termasuk tetapi
tidak terbatas pada : KELOMPOK 2:
- Instalasi telpon dan Risiko Sedang
perkabelan komputer
- Akses ke ruang
terbuka
- Pemotongan dinding
atau langit - langit
dimana migrasi debu
dapat dikontrol.
X TIPE C: X GROUP 3:
Aktivitas menghasilkan Risiko Medium /
debu tingkat sedang Tinggi
sampai tinggi, atau
memerlukan
pembongkaran atau
pemindahan /
penghapusan dan
pembersihan
komponen bangunan
tetap atau rakitan,
termasuk tetapi tidak
terbatas pada :
9
 - Pengamplasan
dinding untuk
pengecatan atau
pelapisan dinding
- Pemindahan
/penghapusan
/pembersihan
penutup lantai,
plafon /langit-langit
atau pekerjaan
khusus
- Konstruksi baru
- Pekerjaan saluran
kecil atau pekerjaan
listrik di atas langit -
langit
- Kegiatan kabel utama
- Kegiatan apapun
yang tidak dapat
diselesaikan dalam
shif kerja.
TIPE D:
Pembongkaran dan
proyek - proyek besar,
termasuk, tetapi tidak
terbatas pada :
- Kegiatan yang
membutuhkan shif GROUP 4:
kerja berturut -turut.
Risiko Paling Tinggi
- Memerlukan
pembongkaran berat
atau
pemindahan/pengha
pusan sistem
perkabelan lengkap
- Kontruksi baru
1. Melaksanakan kerja dengan metode yang
meminimalkan debu dari lokasi konstruksi.
KELAS I 2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi
sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu
II terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat
pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum

10
 dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area
kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat pekerjaan selesai.
KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum
III konstruksi dimulai.
Tangga 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
l berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan
metode pengontrolan kubus sebelum konstruksi
Paraf : dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja
menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter
HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan debris yang
terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk
transportasi. Plester penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti
semula pada lokasi pekerjaan.
1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum
konstruksi dimulai.
KELAS 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
IV berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan
Tangga metode pengontrolan kubus sebelum konstruksi
l dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja
menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan
Paraf benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua
personil untuk melewati ruangan ini sehingga mereka
dapat divakum menggunakan alat vakum dengan
filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau
mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau
kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area
kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja
diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai
11
 proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter
HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan debris yang
terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk
transportasi. Plester penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti
semula pada lokasi pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:
Semua personil yang memasuki area kerja wajib menggunakan APD
yang sesuai dan tanda pengenal serta tidak merokok di area kerja /
RSPP

Pimpinan Proyek : Ka.Lay. Komite PPIRS/ IPCN

Teknik RSPP Tanggal
Paraf
Pengecualian/Tambahan
terhadap izin ini tercantum pada
Tanggal Paraf
memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh :
Tanggal : Tanggal :

Dokumentasi dari HSE (Health Safety and Environment) tentang PCRA.

Pre-Construction Risk Assessment

(PCRA)

Renovasi, konstruksi, dan kegiatan pemeliharaan & perbaikan memiliki potensi risiko terhadap pelayanan pasien
proses dalam konteks lingkungan area pelayanan.Tujuan dari proses pre-construction risk assessment ini adalah
untuk mengidentifikasi potensi risiko yang dapat muncul dari kegiatan tersebut dan mengembangkan strategi

12
mitigasi risiko agar dapat meminimalkan risiko kejadian yang tidak diinginkan. Beberapa elemen yang
dipertimbangkan dalam proses ini mencakup :

 Gangguan terhadap Life Safety Code.

 Air Quality/Pressure Management dalam bentuk ICRA (Dilampirkan)

 Dampak terhadap Utilitas

 Bising

 Getaran

 Kebersihan Lingkungan

 Bahaya terhadap Keselamatan Lainnya.

Kegiatan ini akan dilakukan oleh Tim Pre-Construction Risk Assessment yang akan mengisi setiap identifikasi
risiko yang mungkin terjadi. Anggota tim ini terdiri dari ruang lingkup pekerjaan yang berbeda sebagai berikut :

 Ketua Tim.

 Perwakilan Layanan Teknik

 Perwakilan HSE

 Perwakilan PPI

 Perwakilan Layanan Umum

 Perwakilan Unit/ Instalasi/ Bagian yang terkait

 Perwakilan Kontraktor/Vendor

Pada akhir dari proses penilaian risiko ini ialah adanya satu set rekomendasi mitigasi risiko. Rekomendasi untuk
mitigasi risiko ini diberikan untuk dilaksanakan oleh pihak kontraktor yang akan menyelesaikan pekerjaan dan
menjadi bagian dari dokumentasi pekerjaan.

Informasi Proyek:

Nama Proyek : ---------------------------------------------------------------------------------------

13
Lokasi /Area aktivitas proyek : ---------------------------- Ruang : ----------------------------------------

Unit/Instalasi/Bagian: ----------------------------------------- Contact: ________________________

Tanggal Mulai : ------------------------------------------------ Lama Pekerjaan : ------------------------------

Manajer Proyek : .........-------------------------------------------

Kontraktor : ---------------------------------------------------------

____________________________________________________________________________

Deskripsi Aktivitas yang dilakukan :

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Daerah yang berdekatan dengan pekerjaan tersebut :

Area diatasnya : _____________________ Contact __________________ Phone # ________

Area dibawahnya : ___________________ Contact __________________ Phone # ________

Layanan terdekat : ___________________ Contact __________________ Phone # ________

Layanan terdekat : ___________________ Contact __________________ Phone # ________

Layanan terdekat : ___________________ Contact __________________ Phone # _----------

14
Gangguan terhadap Life Safety Code/ Fire Safety

Mohon dikaji setiap kategori dan lihat apakah tetap dapat diaplikasikan dalam ruang lingkup pekerjaan
yang direncanakan. Setiap jawaban ‘YA’ membutuhkan langkah sementara yang perlu dilakukan untuk
menjamin keselamatan dan langkah itu harus dengan jelas disebutkan bentuknya.

1. EXITS - Apakah pekerjaan tersebut berpotensi mengganggu jalan keluar atau

pintu exit ? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

2. EXITS - Apakah pintu exit dapat digunakan orang lain selain

pekerja konstruksi? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

3. EMERGENCY ACCESS - Apakah Pekerjaan berpotensi menghalangi

akses darurat? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

15
4. - Apakah pekerjaan berpotensi menghalangi akses untuk respon petugas emergensi

ke area konstruksi ? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

5. FIRE PROTECTION - Akankah aktivitas pekerjaan mengganggu sistem

deteksi kebakaran? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

6. FIRE PROTECTION - Akankah aktivitas pekerjaan mengganggu sistem

proteksi kebakaran? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

7. FIRE PROTECTION - Apakah pekerjaan membutuhkan tambahan peralatan untuk

pemadaman kebakaran? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

16
8. - Apakah pekerjaan itu membutuhkan pelatihan penggunaan alat pemadaman api untuk

pekerja konstruksi? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

9. Akankan pekerjaan itu membutuhkan penyimpanan bahan yang mudah terbakar

atau meledak? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

10. - Apakahbutuh partisi? Maka partisi harus tahan asap dan terbuat dari bahan

yang tidak mudah terbakar Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

11. FIRE DRILLS - Apakah proyek tersebut mengharuskan ada simulasi kebakaran

di area konstruksi ? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

___________________________________________________________________________

12. - Akankah pekerjaan mempengaruhi struktur yang berdampak pada perlindungan

terhadap kebakaran seperti pintu atau dinding? Yes  No 

17
 Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

13. HAZARD SURVEILLANCE - Apakah proyek membutuhkan pengawasan hazard

yang lebih ketat? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

Frequency: Continuously _____ Daily _____ Weekly______ Monthly ______

14. AREA POSTING - Apakah dibutuhkan poster terkait langkah Life Safety

di area konstruksi ? Yes  No 

Jika ‘Ya” identifikasi langkah sementara yang harus dilakukan:

___________________________________________________________________________________
_

____________________________________________________________________________

NOTE - Merokok dilarang keras di area manapun di Rumah Sakit. Jika ada pekerja konstruksi
ditemukan merokok di fasilitas atau area konstruksi maka akan diskors dari pekerjaannya.

18
Dampak terhadap Utilitas :

Selama pekerjaan berlangsung apakah ada diantara hal ini yang terganggu di area atau di luar area
konstruksi?

Yes No NA

   Suplai Air

   Saluran Air Limbah

   Drainase Atap/Roof

   Listrik PLN

   Genset atau Emergensi Power.

   Sistem Ventilasi

   Oksigen

   Medical Air

   Vacum Medis

   Gas Medis lainnya; ____________________

Untuk setiap sistem dimana akan diduga terganggu pekerjaan konstruksi agar dapat dijelaskan langkah-
langkah yang diambil untuk memitigasi dampaknya.

___________________________________________________________________________________

19
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Mohon dokumentasikan langkah pencegahan yang dilakukan untuk menjamin tidak terjadinya gangguan
yang tidak diharapkan.

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Penilaian Kebisingan dan Getaran

Dilakukan identifikasi setiap aktivitas yang menimbulkan bising atau getaran yang kemungkinan
mengganggu.

Aktivitas:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Waktu dan lamanya: ___________________________________

Strategi Mitigasi :

_________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Aktivitas:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Waktu dan Lamanya : ___________________________________

Strategi Mitigasi :

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
20
Lingkungan

 Siapa yang bertanggung jawab terhadap kebersihan sehari-hari dalam area konstruksi?
__________________________

 Apakah perlu dilakukan pembersihan akhir setiap harinya? ___________________________

 Jika ya, siapa yang bertanggung jawab?___________________________________________

 Apakah ada kebutuhan khusus yang diperlukan untuk pembersihan pada akhir pekerjaan
konstruksi? _________________________________________________________________

 Jika ada, Daftar kebutuhan khusus untuk kebersihan tersebut.

_____________________________________________________________________

Safety Hazards

Mohon dilampirkan daftar bahan berbahaya yang digunakan atau disimpan dalam area kerja.

_________________________________________________________________________________

Apakah pekerjaan dapat menimbulkan bau yang tidak enak atau

tidak biasa? Yes  No

Jika ya, apa langkah yang dilakukan untuk meminimalkan dampaknya?

_________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21
Apakah ada kontaminan yang disebutkan ini? Yes  No 

 Asbestos

 Timbal

 Jamur

Jika ya, apa langkah yang harus dilakukan untuk meminimalkan dampaknya?

_________________________________________________________________________________

Apakah rencana pekerjaan termasuk keadaan di bawah ini?

 Confined Space Entry  Excavation requiring protection

 Prosedur Lock Out / Tag Out  Cranes or hoisting equipment

 Scaffolding  Interruption of normal pedestrian/ vehicle traffic

 Work requiring Fall Protection  Live Electrical Work

Rekomendasi tambahan untuk mengurangi atau mitigasi risiko pekerjaan ini :

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
22
 TIM PCRA NAMA TANDA TANGAN TANGGAL

Ketua Tim

Perwakilan Layanan
Teknik

Perwakilan HSE

Perwakilan PPI

Perwakilan Layanan
Umum

Perwakilan Kontraktor

23