BAB IV

MESIN ANESTESI
1. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan kegagalan alat dalam
menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Kurang familiernya dengan alat dan gagal mengecek
fungsi mesin adalah penyebab tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus dalam
ASA Closed Claim Project. Sirkuit pernafasan adalah penyebab kecelakaan yang paling sering
(39%), hamper semua kecelakaan disebabkan oleh disconnect dan misconnect.
2. Mesin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran yang diinginkan dan
menurunkan tekanan, jika diperlukan sampai ke batas aman, menguapkan volatile anesthetics ke
campuran gas akhir yang terhubung dengan jalan nafas pasien. Ventilator mekanik yang tersambung
ke sirkuit pernafasan tapi dapat dipisahkan dengan switch selama ventilasi spontan atau manual.
3. Dimana suplayi oxygen dapat langsung menuju katup pengontrol aliran, nitrous oxide, udara dan
gas lain harus melewati alat pengaman terlebih dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran
masing-masing. Alat ini mencegah aliran gas lain jika tekanan oxygen tidak cukup. Alat ini
mencegah pemberian campuran hipoxik ketika terdapat kegagalan suplai oksigen.
4. Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous oxide dengan aliran oxygen; hal ini
untuk meyakinkan konsentrasi minimum oxygen 21-25%
5. Semua vaporizer modern adalah agen spesisfik, mampu untuk memberikan konsentrasi agen yang
konstan pada perubahan temperature dan aliran gas melewati vaporizer
6. Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplains paru, peningkatan tidak
volum, atau obstruksi pada sirkuit pernafasan, ETT, atau jalan nafas pasien. Penurunan
7. Secara tradisional, ventilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda dan sumber tenaga
pneumatic dan dikontrol secara elektris. Mesin baru juga memiliki control mikroprosessor, yang
bergantung pada sensor tekanan dan aliran. Beberapa model menawarkan mesin anestesi dengan
ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal.
8. Keuntungan utama dari ventilator piston adalah kemampuannya mengurimkan tidal volum yang
akurat ke pasien dengan komplains paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.
9. Ketika ventilator digunakan, “disconnect alarms” harus difungsikan secara pasif. Mesin anestesi
paling tidak harus memiliki tiga disconnect alarms; tekanan rendah, tidak volum exhalasi rendah,
dan exhalasi karbon dioksida yang rendah.
10. Karena spill valve ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari outlet mesin memberi
kontribusi terhadap tidal volum yang diberikan pada pasien
11. Penggunaan oxygen flush valve selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena spill
valve ventilator akan tertutup dan adjustable pressure-limiting (APL) valve disingkirkan, hembusan
oxygen (600-1200mL/detik) dan tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien
12. Perbedaan yang besar antara tidal volum yang di set dan diterima pasien sering terlihat di ruang
operasi selama volume-controlled ventilation. Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan,
kompresi gas, penyatuan aliran gas segar ventilator, dan kebocoran pada mesin anestesi, sirkuit
pernafasan, atau jalan nafas pasien
13. Penghisap gas sisa membuang gas yang diventilasikan keluar dari sirkuit pernafasan oleh APL valve
dan spill valve ventilator. Polusi di ruang operasi dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim
operasi.
14. Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan familiaritas operator dan
memastikan fungsinya. The United States Food and Drug Administration telah membuat prosedur
standar untuk mesin anestesi dan breathing system.

Tidak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi dibandingkan dengan mesin anestesi
(Figure 4-1). Yang paling dasar, anestesiologis mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas
pasien dan memberikan anastetik inhalasi. Mesin anestesi modern telah lebih canggih dan memiliki banyak
komponen keamanan, breathing circuit, monitor dan ventilator mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor
yang dapat mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen. Monitor dapat ditambahkan secara eksternal
dan sering masih dapat diintegrasikan secara penuh. Lebih lanjut, modular desainnya memberikan banyak
pilihan configurasi dan pilihan dari satu jenis produk. Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan
seperti mode ventilator yang canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan monitor lokal atau jauh
dan juga dengan sistem informasi rumah sakit. Ada dua produsen utama mesin anestesi di Amerika, Datex-
Ohmeda (GE Healthcare) dan Draeger Medical. Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan
pasien.
Figure 4–1.

Mesin anestesi modern (Datex-Ohmeda Aestiva). A: Depan. B: Belakang.

 Banyak kemajuan yang telah dicapai dalam menurunkan jumlah efek buruk dari penggunaan alat
gas anestesi, dengan mendesain ulang alat dan pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih
sering dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Penyalahgunaan alat
ditandai dengan kesalahan pada persiapan, perawatan, atau pengaturan alat. Kesalahan yang dapat dicegah
adalah kurang familiernya operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek fungsi mesin. Kesalahan ini
hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Project database. Breathing circuit adalah penyebab tunggal
paling sering dari kecelakaan (39%); hampir semua insiden berhubungan dengan misconnect dan disconnect.
Misconnect didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari komponen breathing
circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih sedikit melipusi vaporizer (21%), ventilator (17%)
dan suplai oxygen (11%). Beberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 7% kasus. Harus
diperhatikan bahwa klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi, tanki oxygen atau pemipaan, dan
ventilator terjadi sebelum 1990, klaim yang terkait dengan breathing circuit dan vaporizer terus terjadi
setelah 1990.
American National Standards Institute mempublikasikan spesifikasi standar spesifikasi untuk mesin
anestesi dan komponennya. Tabel 4-1 mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan
pada desain alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan disconnect dari breathing
circuit dan otomatisasi pengecekan mesin. Karena lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin
anestesi, ASA menyususn tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi (Tabel 4-2). Bab ini
merupakan pengenalan dari desain, fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi.

Table 4–1. Fasilitas Keamanan Penting pada Mesin Anestesi Modern.

Fasilitas Kegunaan
Koneksi gas spesifik yang tidak dapat tertukar ke inlet Mencegah koneksi ke pipa yang tidak tepat,
pipa (DISS)1 dengan pengukur tekanan, filter dan mendeteksi kegagalan, habisnya atau fluktuasi gas.
katup pengecek

Pin index safety system untuk silinder dengan Mencegah koneksi ke silinder yang salah, cadangan
pengukur tekanan, dan paling sedikit satu silinder suplai gas dan mendekteksi kehabisan gas.
oksigen

Alarm oxygen tekanan rendah Mencegah kegagalan suplai oxygen pada inlet gas

Alat pengontrol rasio oxygen/nitrous (pencegah Mencegah pemberian gas dengan oxygen < 21%
hipoksia)

Alat pengaman kegagalan oxygen (alat penutup atau Mencegah pemberian nitrous oxide atau gas lain
alat proporsi) ketika suplai oxygen tidak ada.

Oxygen harus memasuki manifold bersama lebih hilir Mencegah hipoksia jika ada kebocoran gas.
dari gas lain.

Monitor dan alarm konsentrasi oxygen Mencegah pemberian campuran gas hipoksik jika
terjadi kebocoran sistem, mengatur konsentrasi
oksigen dengan tepat.

Mengaktifkan secara otomatis monitor dan alarm yang Mencegah penggunaan mesin tanpa monitor yang
penting penting.

Alat interlocking vaporizer Mencegah pemberian lebih dari satu gas volatill
secara bersamaan.

Capnography dan pengukuran gas anestetik Mengarahkan ventilasi; mencegah overdosis

anestetik, membantu mengurangi awareness

Mekanisme flush oksigen yang tidak melewati Mengisi atau membilas secara cepat sirkuit
vaporizers pernafasan.
Fasilitas Kegunaan
Monitor dan alarm tekanan sirkuit pernafasan. Mencegah barotrauma paru dan mendeteksi tekanan
jalan nafas positif, puncak tinggi dan negative yang
terus-menerus.

Monitor volume ekshalasi Menganalisa ventilasi dan mencegah hypo atau

hyperventilasi.

Monitor pulse oximetry, tekanan darah, dan EKG Memberikan monitoring standar yang minimal.

Ventilator mekanis Mengontrol ventilasi alveolar lebih akurat dan selama

paralysis otot untuk waktu yang lama.

Baterai cadangan. Memberi tenaga listrik temporer (> 30 min) untuko

monitor dan alarm jika terjadi pemadaman listrik.

Sistem scavenger. Mencegah kontaminasi ruang operasi dengan gas

anestetik.

Table 4–2. Fasilitas yang tidak dapat diterima/tidak diinginkann pada Mesin Anestesi yang Lama
Fasilitas yang tidak dapat diterima

1. Vaporizer yang dikontrol oleh Flowmeter (cth., copper, kettle, Vernitrol)

2. Lebih dari satu katup control aliran untuk satu macam gas.

3. Vaporizer dengan dial rotary yang meningkatkan konsentrasi dengan rotasi searah jarum jam.

4. Koneksi pada scavenging system yang sesukuran dengan koneksi sirkuit pernafasan.

Fasilitas yang tidak diinginkan

1. Adjustable pressure-limiting (APL) valve yang tidak terisolasi selama ventilasi mekanis.

2. Knob control aliran oxygen yang tidak bergerigi atau lebih besar dan konb control aliran gas lain.

3. Kontrol flush oxygen yang tidak terlindung dari aktivasi yang tak disengaja.

4. Tidak adanya saklar utama On/Off untuk aliran listrik yang integral dengan monitor dan alarm.

5. Tidak adanya alat anti-diskoneksi pada selang gas segar (common gas outlet)

6. Tidak adanya alarm tekanan jalan nafas.

A. PENDAHULUAN
Dalam bentuk dasar, mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran dari gas dan
menurunkan tekanannya ke level aman,; menguapkan anastetik volatile hingga campuran gas final; dan
memberikan gas ke breathing circuit yang terhubung dengan jalan nafas pasien (Figures 4-2 dan 4-3).
Ventilator mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat dilepaskan denan sebuah switch selama
ventilasi spontan atau manual. Suplai oxygen tambahan dan suction regulator juga biasanya ada pada mesin
anestesi. Sebagai tambahan pada komponen keamanan standar (Tabel 4-1) mesin anestesia yang paling
canggih mempunyai tambahan pengaman, dan computer processor yang mengintegrasi dan memonitor
seluruh komponen, melakukan pengecekan otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan
menghubungkan dengan monitor eksternal dan jaringan informasi rumah sakit (Figure 4-4). Beberapa mesin
didesain untuk mobilitas (cth, Draeger Narkomed Mobile), magnetic resonance imaging kompabilitas (cth,
Datex-Ohmeda Aestiva/5 MRI), Draeger Narkomed MRI-2) atau bentuk kompak (cth, Datex-Ohmeda/5
Avance dan Aestiva S5 Compact, Draeger Fabius Tito)

Figure 4–2

Skema fungsional sebuah mesin anestesi

SUPLAI GAS
Sebagian besar mesin memiliki inlet untuk oxygen, nitrous oxide, dan udara. Model yang lebih kecil sering
tidak memiliki inlet udara dimana mesin-mesin yang lain memiliki inlet keempat untuk helium, Heliox atau
karbon dioxida. Inlet terpisah disediakan untuk suplai gas primer dari pipa yang melewati dinding fasilitas
kesehatan dan untuk suplai gas sekunder. Jadi mesin memiliki dua pengukur tekanan gas untuk setiap jenis
gas: satu untuk dari pipa dan satu untuk silinder.
Figure 4–3.
Skema internal sederhana dari sebuah mesin anesthesia. A: Datex-Ohmeda Aestiva. B:
Draeger Narkomed.

Inlet Pipa
Oxygen, nitrous oxide, dan sering udaa dialirkan dari suplai sentra ke ruang operasi melewati jaringan
pemipaan. Selangnya diberi kode warna dan menghubungkan ke mesin anestesi melalui fitting diameter-
index safety system (DISS) yang tidak akan tertukar. Sebuah saringan menangkap debu dari suplai dinding
dan katup satu arah mencegah aliran balik dari gas ke suplai pemipaan. Harus diperhatikan bahwa beberapa
mesin memiliki oxygen (pneumatic) power outlet yang digunakan untuk ventilator atau untuk oxygen
flowmeter tambahan. Fitting DISS untuk oxygen inlet dan oxygen power outlet identik dan tidak boleh
tertukar.

Inlet Silinder
Mirip dengan pipa, silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang menggunakan pin index safety
system untuk mencegah kesalahan. Komponen yoke meliputi pin, washer, saringan gas, dan katup pencegah
aliran balik. Silinder E yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis tekanan tinggi dan
hanya digunakan sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak memadai/gagal. Beberapa mesin memiliki dua
silinder oxygen, jadi satu silinder dapat digunakan ketika yang kedua sedang diganti. Tekanan silinder
biasanya diukur dengan Bourdon pressure gauge (Figure 4-5). Sebuah selang fleksibel didalam gauge ini
akan menegang jika terkena tekanan gas, yang akan mendorong roda gigi untuk memutar jarum penunjuk.

Figure 4–4
Mesin anesthesia yang sangat canggih dengan peralatan lengkap A: Datex-Ohmeda S/5 ADU.
B: Draeger 6400.
Figure 4–5.

Pengukur tekanan Bourdon

FLOW CONTROL CIRCUITS

Pengatur Tekanan
Tidak seperti suplai gas pipa yang umumnya bertekanan gas konstan, terdapat variasi tekanan yang besar
pada silinder yang membuat kontrol aliran lebih sulit dan berpotensi berbahaya. Untuk keamanan dan
memasikan penggunaan optimal dari gas silinder, mesin menggunakan pengatur tekanan untuk menurunkan
tekanan gas silinder ke 45-47psi, sebelum memasuki katup aliran (Figure 4-6). Tekanan ini sedikit lebih
rendah dari tekanan gas pipa untuk secara otomatis memakai gas pipa jika silinder dibiarkan terbuka (kecuali
jika tekanan pipa turun dibawah 45psig). Setelah melewati Bourdon pressure gauge dan katup searah, gas
pipa dan silinder melewati jalur yang sama. High-pressure relief valve disediakan untuk tiap gas dan akan
terbuka jika tekanan gas suplai lebih dari batas aman mesin (95-110psig). Beberapa mesin (Datex-Ohmeda)
juga menggunakan pengatur kedua untuk menurunkan tekanan pipa dan silinder lebih jauh (pengaturan
tekanan dua tahap). Oxygen diturunkan ke 20psig dan nitrous oxide ke 38psig. Perbedaan penurunan antara
kedua gas penting untuk fungsi yang benar dari aliran oxygen/nitrous oxide. Mesin lain (Draeger) tidak
menurunkan tekanan pipa, jadi katup alirannya menerima gas pada 45-55psig. Pengaturan tekanan dua tahap
mungkin dibutuhkan untuk flowmeter oxygen tambahan, mekanisme flush oxygen, atau untuk tenaga
pneumatik ventilator.
Figure 4–6.

Regulator inlet silinder

Oxygen Supply Failure Protection Device

Dimana suplai oxygen dapat langsung menuju flow control valve, nitrous oxide, udara (pada beberapa
mesin), dan gas lain harus melewati alat pengaman sebelum mencapai flow control valve masing-masing.
Pada beberapa mesin, seperti Aestiva (dan model Datex-Ohmeda terakhir) udara dapat langsung menuju flow
control valvenya; ini memungkinkan pemberian udara ketika oxygen tidak ada. Alat ini membolehkan aliran
gas-gas lain hanya jika terdapat tekanan oxygen yang cukup pada alat pengaman dan mencegah pemberian
campuran hipoxik kepada pasien ketika kegagalan oxygen. Jadi selain mensuplai oxygen ke flow control
valvenya, oxygen juga digunakan untuk memberi tekanan pada alat pengaman, katup flush oxygen, dan
power outlet untuk ventilator (pada beberapa model). Alat pengaman mendeteksi tekanan oxygen melalui
jalur “piloting pressure”. Pada beberapa desain mesin anestesi (Datex-Ohmeda Excel), jika jalur piloting
pressure jatuh dibawah ambang batas (cth, 20psig), katup penutup akan tertutup mencegah pemberian gas
apapun.
Figure 4–7.

Draeger oxygen failure protection device (OFPD). A: Terbuka. B: Tertutup.

Mesin-mesin modern (khususnya Datex-Ohmeda) mempunyai alat pengaman secara proporsional
untuk menggantikan katup penutup model lama. Alat ini, disebut sebagai oxygen failure protection device
(Draeger) atau balance regulator (Datex-Ohmeda), secara proporsional menurunkan tekanan nitrous oxide
dan gas lain kecuali udara (Figures 4-7 dan 4-8). Alat ini hanya menutup total nitrous oxide dan aliran gas
lain hanya jika tekanan oxygen dibawah minimum (cth. 0.5psig untuk nitrous oxide dan 10 psig untuk gas
lain).
Semua mesin memiliki sensor suplai oxygen tekanan rendah yang mengaktifkan pluit gas atau bunyi
alarm ketika tekanan gas inlet jatuh dibawah ambang (biasanya 20-35psig). Harus ditekankan bahwa alat
pengaman ini tidak melindungi terhadap penyebab hipoksia yang lain.
Figure 4–8.

Datex-Ohmeda balance regulator

Flow Valves & Meters

Ketika tekanan telah diturunkan ke level aman, setiap gas harus melewati flow-control valve dan diukur
dengan flowmeter sebelum bercampur dengan gas lain, lalu memasuki vaporizer dan keluar dari mesin
melalui common gas outlet. Jalur gas yang dekat ke flow valve dipandang sebagai circuit yang bertekanan
tinggi dimana yang berada diantara flow valve dan common gas outlet dipandang sebagai bagian circuit
bertekanan rendah. Ketika tombol dari flow-control valve diputar berlawanan jarum jam, sebuah jarum pada
valve berpindah dari tempatnya dan membiarkan gas mengalir melalui valve (Figure 4-9). Adanya
penghentian di posisi full-off dan full-on mencegah kerusakan valve. Touch- dan color-coded tombol kontrol
membuat lebih sulit untuk membuka gas yang salah on atau off. Sebagai pengaman tambahan, tombol
oxygen biasanya lebih besar dan menonjol keluar dibandingkan tombol yang lain, dan posisinya lebih ke
kanan.
Figure 4–9.

Katup jarum pengontrol aliran gas (Datex-Ohmeda). A: Oxygen. B: Nitrous oxide.

Perhatikan secondary pressure regulator tekanan sekunder pada sirkuit oxygen dan the
balance regulator pada sirkuit nitrous oxide.

Flowmeter pada mesin anestesi diklasifikasikan sebagai constant-pressure variable-orifice atau

electronic flowmeter. Pada constant-pressure variable-orifice flowmeter, sebuah bola indikator, bobbin atau
float yang diapungkan oleh aliran gas melalui tabung (Thorpe tube) yang dindingnya (bore) diberi penanda
angka. Dekat bawah tabung, dimana diameternya kecil, gas aliran rendah akan memberikan tekanan yang
cukup dibawah float untuk mengangkatnya di dalam tabung. Ketika float terangkat, diameter tabung
melebar, memungkinkan lebih banyak gas untuk melewati float. Float akan berhenti terangkat ketika
beratnya terangkat hanya oleh perbedaan tekanan diatas dan dibawahnya.
Figure 4–10.

Constant-pressure variable orifice flowmeters (tipe Thorpe). A: Desain dua tabung. B:

Desain Dual taper design.
Flowmeter dikalibrasikan untuk spesifik gas, karena alilran melewati celah ergantung dari
viskositas gas pada aliran laminar lambat dan densitasnya pada aliran turbulen yang cepat. Untuk
meminimalisir efek dari friksi antara gas dan dinding tabung, float diidesain untuk berotasi konstan, hingga
tetap di tengah tabung. Pelapisan bagian dalam tabung dengan zat konduktiv akan mengurangi efek listrik
statis. Beberapa flowmeter mempunyai dua tabung kaca, satu untuk aliran lambat dan satu lagi untuk aliran
cepat (Figure 4-10A). Kedua tabung tersusun serial dan tetap dikontrol oleh satu katup. Desain dual taper
memungkinkan sebuah flowmeter untuk dapat mengukur aliran lambat dan cepat. Penyebab malfungsi
flowmeter antara lain adanya kotoran dalam tanbung, tabung yang tidak lurus secara vertikal dan float yang
menempel di puncak tabung.
Figure 4–11.

Urutan flowmeters pada mesin dengan tiga gas. A: Urutan yang tidak aman. B: Tipikal
urutan Datex-Ohmeda. C: Tipikal urutan Draeger.. Apapun urutannya, kebocoran pada
saluran oksigen atau lebih ke hilir akan menyebabkan pemberian campuran gas yang
hipoksik..
Jika terdapat kebocoran di atau setelah flowmter oksigen, campuran gas hipoksik dapat terkirim ke pasien
(Figure 4-11). Untuk mengurangi resiko, flowmeter oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan
flowmeter yang lain (paling dekat ke vaporizer).
Figure 4–12.

Datex-Ohmeda S/5 Avance dengan control aliran dan pengukuran elektronik.

Beberapa mesin anestesi mempunyai pengontrol aliran dan pengukuran secara elektronik (cth Datex-Ohmeda
S/5 Avance, Figure 4-12). Pada keadaan ini terdapat cadangan flowmeter konvensional untuk oksigen.
Model lain memiliki flowmeter konvensional tetapi pengukuran elektronik. (Draeger 6400) dan tampilan
digital (Draeger Fabius GS) atau tampilan digital/grafis (Datex-Ohmeda S/5 ADU, lihat figure 4-13). Jumlah
penurunan tekanan yang disebabkan oleh restriktor flowmeter adalah dasar pengukuran dari aliran gas pada
sistem ini. Pada mesin-mesin ini, oksigen, nitrous oxida, dan udara masing-masing memiliki alat pengukuran
aliran elektronik yang berbeda sebelum akhirnya bercampur.
Figure 4–13.

Displai Grafik dan digital flowmeter pada Datex-Ohmeda S/5 ADU

A. Aliran oksigen minimum

Katup aliran oksigen biasanya didesain untuk mengirimkan aliran minimum 150 mL/mnt ketika mesin
anestesi dihidupkan. Salah satu metode menggunakan resistor aliran minimum. (Figure 4-14) Alat pengaman
ini memastikan oksigen akan ikut mengalir meskipun operator terlupa untuk mengidupkan aliran oksigen.
Beberapa mesin didesain untuk mengirimkan alian minimum atau low-flow-anestesia (<1L/mnt) dan
mempunyai aliran oksigen minimum hingga 50mL/mnt (spt Datex-Ohmeda Aestiva/5)
Figure 4–14.

Sebuah saluran bypass dengan resistor aliran minimum ke hulu sebelum katup control aliran
oxygen untuk memastikan adanya aliran oxygen minimum meskipun katup jarumnya
dimatikan. A, B, resistors

B. Pengontrol Rasio Oksigen/Nitrous Oksida

Sebuah pengaman lain dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas nitrous oksida terhadap aliran oksigen,
pengaturan ini memastikan konsentrasi minimum oksigen sebesar 21-25%. Pengontrol rasio oksigen/nitrous
oksida menghubungkan kedua katup aliran gas secara mekanis (Datex-Ohmeda Figure 4-15), pneumatis
(Draeger, Figure 4-16) atau secara elektronis (Datex-Ohmeda S/5), harus diperhatikan bahwa alat pengaman
ini tidak berefek terhadap aliran gas lain (spt udara, helium atau karbon dioksida)

Figure 4–15.
Penghubung Draeger pneumatic aliran gas oxygen dan nitrous oxide (oxygen ratio
controller or ORC). A: Noncontrolling. B: Controlling. C: Menutup.
Figure 4–16.

Penghubung mekanis Datex-Ohmeda aliran gas oxygen dan nitrous oxide (Link-25).

Vaporizer (Penguap)
Anestetik volatil (spt halothan, isoflurane, desflurane atau sevoflurane) harus diuapkan sebelum dikirimkan
ke pasien. Vaporizer mempunyai knob yang dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat
menambahkan anestetik volatril ke campuran aliran gas dari seluruh flowmeter. Terletak antara flowmeter
dan common gas outlet. Lebih lanjut, kecuali mesin hanya bisa menampung satu vaporizer, semua mesin
anestesi harus mempunyai alat interlocking atau ekslusi untuk mencegah penggunaan lebih dari satu
vaporizer secara bersamaan.

A. Fisika dari penguapan

Pada temperatur tertentu, melekul dari zat volatil dalam tempat tertutup akan berdistribusi dalam fase cair
dan gas. Molekul gas menghantam dinding kontainer, menciptakan tekanan uap dari zat itu. Makin tinggi
temperaturnya, makin tinggi kecendrungan molekul berubah dari cair ke gas, dan makin tinggi tekanan
uapnya (Figure 4-17). Penguapan memerlukan energi, yang didapat dari kehilangan panas dari fase cair.
Ketika penguapan berlangsung, temperatur zat cair turun dan tekanan uap menurun hingga terdapat kalor
yang dapat masuk ke sistem. Vaporizer memiliki ruangan dimana gas pembawa akan larut bersama zat
volatil.
Figure 4–17.

Tekanan uap gas anestetik.

B. Ketel tembaga
Vaporizer ketel tembaga tidak lagi digunakan secara klinis, bagaimanapun juga, mengerti cara kerjanya akan
memberikan pemahaman terhadap pemberian zat volatil (Figure 4-18). Diklasifikasikan sebagai measured-
flow vaporizer (atau flowmeter-controlled vaporizer). Didalam ketel tembaga, sejumlah gas pembawa akan
melewati zat anestetik yang dikontrol oleh flowmeter, Katup ini akan ditutup ketika sirkuit vaporizer tidak
dipakai. Tembaga digunakan sebagai bahan konstruksi karena sifat spesifik panasnya. (Jumlah panas yang
dibutuhkan untuk menaikkan suhu zat sebanyak 1oC) dan konduktifitas termal yang baik (kecepatan
konduktifitas panas melewati zat) membantu kemampuan vaporizer untuk tetap pada temperatur yang
konstan. Seluruh gas yang memasuki vaporizer melawti cairan anestesi dan akan bercampur dengan uap.
Satu ml cairan anestetik sama dengan 200 ml uap anestesi. Karena tekanan uap dari zat anestesi lebih besar
dari yang tekanan parsial yang dibutuhkan untuk anestesia, gas yang sudah bercampur akan meninggalkan
ketel harus diencerkan terlebih dahulu sebelum mencapai pasien.
Sebagai contoh , tekanan uap halotan adalah 243 mmHg pada 20oC, jadi konsentrasi halotan ketika
keluar dari ketel tembaga pada 1 atmosfer adalah 243/760, atau 32%. Jika 100ml oksigen memasuki ketel,
sekitar 150 ml gas akan keluar, yang sepertiganya adalah uap halotan. Sebagai kontras, tekanan parsial yang
hanya 7mmHg atau kurang dari 1% konsentrasi (7/760) pada 1 atmosfer yang dibutuhkan untuk anestesi.
Untuk memberikan 1% konsentrasi halotan, 50 ml uapo halotan dan 100ml gas pembawa yang meninggalkan
ketel tembaga harus di encerkan dengan 4850 gas yang lain (5000-150 =4850). Setiap 100 ml oksigen yang
melewati vaporizer halothan akan memberikan konsentrasi halotan 1 % jika total aliran gas pada sirkuit
pernafasan sebesar 5L/mnt. Jadi, jika total aliran sudah ditetapkan, aliran melewati vaporizer akan
menentukan konsentrasi akhir dari zat anestesi. Isofluran mempunyai tekanan uap yang hampir sama. Jadi
terdapat hubungan yang sama antara aliran ketel tembaga, aliran gas total, dan konsentrasi zat anestetik.
Bagaimanapun juga, jika aliran gas total turun tanpa disengaja (cth. Kehabisan suplai nitrous oksida),
konsentrasi volatil anestetik akan naik dengan cepta ke tingkat yang berbahaya.

C. Vaporizer Modern Conventional

Figure 4–18.

Skema vaporizer ketel tembaga. Perhatikan bawhwa 50 mL/min uap halothane vapor
ditambahkan untuk setiap 100 mL/min aliran oxygen flow yang melalui vaporizer.

Seluruh vaporizer modern spesifik agen, mampu untuk memberikan konsentrasi konstan dari agen tidak
tergantung suhu, atau aliran melewati vaporizer (tabel 4-3). Memiutar knob berlawanan jarum jam ke
persentase yang diinginkan akan membagi aliran gas ke gas pembawa, yang akan mengalir melewati cairan
anastetik di vaporizer chamber, dan sisanya akan keluar dari vaporizer tidak berubah (Figure 4-19). Karena
sejumlah gas yang memasuki tdak pernah bersentuhan dengan cairan anestetik, tipe vaporizer ini disebut juga
variable –bypass vaporizer.
Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal yang disatukan. Bilah metal
menjadi lurus atau melengkung sebagai akibat dari perubahan suhu. Ketika suhu turun, kontraksi diferensial
menyebabkan bilah membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas yang melewati vaporizer. Ketika
suhu naik, ekspansi diferensial menyebabkan bilah membengkok ke arah yang lain dan mencegah lebih
banyak gas memasuki vaporizer. Kecuali pada keadaan ekstrim (<250ml/mnt atau > 15 L/mnt), perubahan
derajat aliran dalam range tidak akan berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena beberapa proporsi
dari gas diekspos ke cairan. Perubahan komposisi gas, bagaimanapun juga, dari 100% oksigen menjadi 70%
nitrous okside dapat menurunkan konsentrasi volatil anestetik dikarenakan kelarutan yang lebih besar dari
nitrous oksida pada zat volatil.
Vaporizer-vaporizer ini adalah agen spesifik, mengisi mereka dengan zat yang tidak sesuai harus
dihindari. Sebagai contoh mengisi vaporizer enfluran secara tidak sengaja dengan halotan akan
menyebabkan overdosis zat anestetik. Karena tekanan vapor halotan yang lebih besar (243mmHg versus 175
mmHg) akan menyebabkan jumlah vapor 40% lebih banyak yang dilepaskan. Kedua, halotan dua kali lebih
poten dibanding enfluran. Kebalikannya, mengisi vaporizer halotan dengan enfluran akan menyebabkan
kurangnya dosis anestetik. Vaporizer modern menawarkan p engisian vaporizer dengan kunci khusus yang
akan mencegah pengisian dengan agen yang salah.

Memiringkan berlebihan dari vaporizer zaman dahulu (Tec4, Tec 5, dan Vapor 19) selama
pemindahan akan membanjiri daerah baypass dan akan menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang
berbahaya. Fluktuasi dalam tekanan dari ventilasi tekanan positif dari mesin anestesi zaman dahulu dapat
menyebabkan aliran balik melewati vaporizer, “Pumping effect” ini lebih jelas ketika aliran gas rendah.
Katup satu arah antara vaporizer dan oxygen flush valve (Datex-Ohmeda) bersamaan dengan modifikasi
desain pada mesin yang lebih baru mencegah terjadinya masalah ini. Vaporiser akan mengkompensasi secara
otomatis perubahan tekanan (spt pada perubahan altitude)
Table 4–3. Karakteristik Vaporizers Modern.
 Model Agent-Specific Kapasitas Bahaya kalau
yang tersedia (mL) dimiringkan

Vapor 19.1 H, E, I, S 200 Ya

(Draeger)

Vapor 2000 H, E, I, S 300 Tidak (transport

(Draeger) setting)

Tec 4 H, E, I, S 125 Ya

Tec 5 H, E, I, S 225 Ya

Tec 6 Plus D 375 Tidak (tertutup)

Tec 7 H, E, I, S 225 Ya

Aladin H, E, I, S, D 250 Tidak

H, halothane; E, enflurane; I, isoflurane; D, desflurane; S, sevoflurane.

Figure 4–19.
Skema dari agent-specific variable-bypass vaporizers. A: Draeger Vapor 19.n. B: Datex-
Ohmeda Tec 7.

D. Vaporizer Elektronik
Vaporizer Desfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik, dan vaporizer elektronik juga digunakan
untuk semua jenis volatil pada mesin anestesi yang canggih (cth Datex-Ohmeda S/5 ADU)
Figure 4–20.

Skema dari Datex-Ohmeda Tec 6 vaporizer desflurane elektronik.

Vaporizer Desfluran-Tekanan vapor desfluran sangat tinggi pada permukaan laut hingga hampir mendidih
pada suhu ruangan (Figure 4-17). Volatilitas yang tinggi ini, digabung dengan potensi yang hanya seperlima
dari zat volatil lain, menyebabkan keunikan dalam pemakaiannya. Pertama, karena vaporisasi yang
dibutuhkan untuk anestesi umum akan menyebabkan efek pendinginan yang akan membatasi kemampuan
vaporizer untuk tetap pada suhu konstan. Kedua, karena memvaporisasi dengan luar biasa, dibutuhkan
aliran gas yang sangat banyak untuk melarutkan gas pembawa hingga menjadi konsentrasi yang sesuai untuk
penggunaan klinis. Masalah ini telah diatasi dengan dibuatnya vaporizer khusus desfluran, Tec 6, Tec 6 plus
dan D Tec (vaporizer blender yang dipanaskan). Sebuah reservoir yang berisi desfluran (desfluran sump )
dipanaskan secara elektri hingga 39oC, menciptakan tekanan vapor sebesar 2 atm. Tidak seperti variable-
bypass vaporizer, tidak ada fresh gas flow melewati desflurane sump. Vapor desflurane murni akan
bercampur dengan campuran gas sebelum keluar dari vaporizer. (Figure 4-20). Jumlah vapor desflurane
yang dilepaskan dari sump tergantung dari konsentrasi yang diinginkan dengan memutal dial kontro dan
fresh gas flow rate, vaporizer tidak dapat mengkompensasi secara otomatis perubahan ketinggian. Penurunan
tekanan ambien (cth dataran tinggi) tidak mempengaruhi konsentrasi agen yang dihasilkan, tetapi
menurunkan tekanan gas parsial dari age3n. Jadi, pada dataran tinggi, anestesiologist harus menaikkan
konsentrasi zat secara manual.
Aladin casette vaporizer
Vaporizer ini didesain untuk digunakan pada Datex-Ohmeda S/5 ADU dan mesin yang mirip. Aliran gas dari
flow control dibagi menjadi aliran bypass dan aliran yang melewati cairan (Fig 4-21). Yang terakhir
disebutkan adalah Aladin casette vaporizer yang agen spesifik yang diberi kode warna. Mesin hanya dapat
menerima satu vaporizer pada satu waktu dan mengenali jenis vaporizer melalui label magnetik. Vaporizer
ini tidak mengandung saluran untuk aliran bypass, jadi, tidak seperti vaporizer konvensional, zat anestetik
cair tidak dapat tumpah ketika vaporizer sedan dibawa dan vaporizer dapat dibawa dengan posisi apapun.
Setelah casette diletakkan di mesin, aliran yang melewati zat anestesi akan bersatu dengan aliran bypass
sebelum keluar dari fresh gas outlet. Menyesuaikan rasio antara aliran bypass dan aliran yang melewati zat
anestesi akan mengubah konsentrasi dari zat anestesi yang diberikan kepada pasien.. Dalam praktek, klinisi
mengubah konsentrasi dengan memutar knob yang terhubung dengan potensiometer digital. Software akan
menset konsentrasi gas agen yang diinginkan sesuai dengan output pulse dari knob. Sensor di casette
mengukur tekanan dan suhu, jadi menentukan konsentrasi agen pada gas yang meninggalkan casette. Aliran
pada zat anestesi yang benar dihitung berdasarkan konsentrasi fresh gas yang diinginkan dan konsentrasi gas
di casette yang telah ditentukan.

Figure 4–21.

Skema dari Datex-Ohmeda Aladin vaporizer elektronik.

Common (Fresh) Gas Outlet

Berlawanan dengan multiple gas inlet yang dimiliki, mesin anestesi hanya memiliki satu common
gas outlet yang mensuplai gas ke sirkuit pernafasan . Nama fresh gas outlet juga sering digunakan karena
perannya dalam menambahkan gas yang jelas komposisinya ke circle system. Tidak seperti model terdahulu,
beberapa mesin baru mengukur dan melaporkan aliran gas di common outlet (Ohmeda-Datex s/5 ADU dan
Narkomed 6400). Sebuah alat antidisconnect digunakan untuk mencegah terlepasnya dari selang gas yang
menghubungkan mesin dengan sirkuit pernafasan.
Oxygen flush valve memberikan aliran besar (35-55l/mnt) dari oksigen langsung ke common gas
outlet, dengan membypass flowmeter dan vaporizer. Digunakan untuk mengisi atau membilas secara cepat
dari sirkuit pernafasan, tetai karena oksigen yang siberikan pada tekanan 45-55psig, terdapat bahaya yang
nyata terjadinya barotrauma. Untuk alasan ini, flush valve harus digunakan secara hati-hati ketika pasien
tersambung ke sirkuit pernafasan. Beberapa mesin memiliki regulator tahap kedua untuk menurunkan
tekanan oksigen flush. Pelindung disekeliling tombol flush mencegah kemungkinan penggunaannya secara
tak sengaja. Mesin anestesi (cth Datex-Ohmeda Aestiva/5) dapat memiliki common gas outlet tambahan
yang dapat diaktifkan dengan sebuah switch. Digunakan untuk melakukan test kebocoran sirkuit pada
tekanan rendah

Sirkuit Pernafasan
Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem lingkar (Figure 4-22).
Sirkuit Bain kadang-kadang digunakan (Chapter 3). Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan
di Chapter 3. Penting untuk dicatat bahwa komosisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol secara tepat
dan cepat dengan mengatur flowmeter dan vaporizer. BErlawanan dari itu, komposisi gas, khususnya
konsentrasi volatil anestetik, pada sirkuit pernafasan dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang
lain, termasuk pemgambilan zat anestetik di paru-paru pasien, minute ventilation, aliran gas total , volume
sirkuit pernafasan , dan adanya kebocoran gas. Penggunaan aliran gas tinggi selama induksi dan bangun
menurunkan efek dari variabel-variabel tersebut dan dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi zat
anestesi di fresh gas outlet dan sistem lingkar (Chapter 3). Pengukuran dari gas anestesi yang diinspirasi dan
diekspirasi berkontribusi terhadap manajemen anestetik.
Pada sebagian besar mesin, common gas outlet tersambung pada sirkuit pernafasan hanya setelah
katup ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal volum ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran
spirometri dilakukan di Y connector, aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi
(Datex-Ohmeda S/5 ADU) yang terakhir akan membantu eliminasi CO2 dan mencegah kerusakan absorber
CO2.
Mesin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan internal yang terintegrasi
(Figure 4-23). Keuntungan dari desain ini termasuk berkurangnya kemungkinan terputus sambungan, salah
sambung, terlipat, dan bocor. Volume yang lebih kecil dari mesin juga membantu menghemat aliran gas dan
volatil anestetik dan memudahkan perubahan yang cepat dari konsentrasi gasi di sirkuit pernafasan. Pemanas
internal dapat mengurangi terbentuknya pengembunan.
Figure 4–22.

Diagram dari sirkuit pernafasan tipikal (Draeger Narkomed). Perhatikan aliran gas selama
(A) inspirasi spontan, (B) inspirasi manual , dan (C) exhalation (spontan atau bag
ventilasi).
Figure 4–23.

Desain sirkuit pernafasan. A: Komponen eksternal konvensional. B: Desain kompak yang

mengurangi koneksi eksternal dan volume sirkuit (Draeger Fabius GS).
Oxygen Analyzer
Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat oxygen analyzer di sirkuit pernafasan. Tiga jenis oxygen
analyzer yang terzedia adalah polarographic (Clark electrode), galvanic (fuel cell), dan paamagnetic. Dua
tehnik pertama menggunakan sensor elektrokimia, yang bersisi katoda dan anoda didalam gel elektrolit yang
dipisahkan dari gas contoh oleh membran oxygen permeable (biasanya Teflon). Ketika oksigen bereaksi
denan elektroda, sebuah arus listrik dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial oxygen di gas
contoh. Sensor galvanic dan polarographic berbeda dalam komposisi elektrodan dan gel elektrolit mereka.
Komponen galvanic cell mampu memberikan energi kimia yang cukup jadi reaksi tidak membutuhkan
tambahan listrik dari luar.
Meskipun harga awal dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor elektrokimia, alat
paramagnetik dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang habis terakai. Sebagai tambahan, waktu
pengukurannya cukup cepat untuk membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi.
Seluruh oxygen analyzer harus mempunyai low-level alarm yang teraktivasi secara otomatis denan
menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit
pernafasan, tetapi bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien, lengan ekspirasi
memiliki tekanan parsial oksigen yang lebih rendah dibandingkan lengan inspirasi, terutama pada aliran gas
yang rendah. Peningkatan kelembapan dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari sensor-
sensor modern.

Spirometer
Spirometer, juga disebut sebagai respirometer, digunakan untuk mengukur volume ekshalasi tidal di sirkuit
pernafasan di semua mesin anestesi, biasanya dekat katup ekshalasi. Beberapa mesi juga mengukur volume
tidak inspirasi didekat katup inspirasi (Datex-Ohmeda Aestiva/5) atau yang sebenarnya diberikan ke pasien
dan volume tidal ekshalasi pada Y connecttor yang tersambung ke jalan nafas pasien (cth. Datex-Ohmeda S/5
ADU).
Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan ekspiratori di depan katup
ekspirasi dari sistem lingkar (vane anemometer atau Wright respirometr, Figure 4-24A).
Aliran gas melewati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi mereka, yang diukur secara
elektronik, fotoelektrik, dan mekanis. Variasi yang lain menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau
displacement meter didesain untuk mengukur pergerakan dari sejumlah gas pada waktu tertentu (Figure 4-
24B).
Perubahan pada volume tidal ekshalasi biasanya menunjukkan adanya perubahan di setting
ventilator, tapi juga dapa karena kebocoran sirkuit, sambunan terlepas, atau malfungsi ventilator. Spirometer
rentan terhadap kesalahan yang disebabkan oleh inersia, gesekan, dan pengembunan air. Lebih lanjut,
pengukuran dari volume tidal ekshalasi pada tempat ini di lengan ekspirasi termasuk gas yang tidak diberikan
kepada pasien (hilang ke sirkuit). Perbedaan antara volume gas yang diberikan ke pasien dan volume gas
yang sebenarnya mencapai pasien menjadi sangat signifikan dengan long compliant breathing tube,
pernafasan yang cepat, dan tekanan airway yang tinggi. Masalah ini paling tidak dapat dipecahkan sebagian
denan mengukur volume tidal pada Y connector di jalan nafas pasien.
Sebuah hot-wire anemometer (Drager Fabius GS) menggunakan kawat platinum yang dihangatkan
secara elektris didalam aliran gas. Efek pendinginan dari peningkatan alirangas pada kawat elektroda
menyebabkan perubahan tahanan listrik. Pada anemometer tahanan-konstan, aliran gas ditentukan dari
jumlah arus listrik yang dibutuhkan untuk menjaga suhu kabel tetap konstan (dan tahanan). Kerugian nya
termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran balik dan kemungkinan dari kawat yang dihangatkan tadi
menjadi sumber api yang potensial untuk semburan api di selang pernafasan.
Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas yang dihasilkan oleh
turbulensi. Beam ultrasonik yang ke hulu dan hilir menghasilkan kristalk piezoelektrik, yang ditransmisikan
pada suduh aliran gas. Perubahan frekuensi Doppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran di
sirkuit pernafasan. Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan tidak tergantung dari desitas gas.
Mesin dengan flowmeter variable-orifice biasanya memakai dua sensor (Figure 4-24C). Satu
mengukur aliran pada lubang inspirasi pada sistem pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang
ekspirasi. Sensor-sensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan penurunan
tekanan yang proporsional terhadap aliran gas melewati sensor. Tabung transparan menghubungkan sensor
ke transducer perbedaan tekanan didalam mesin anestesi (Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent). Bagaimanapun
juga, karena pengembunan yang banyak, dapat terjadi kegagalan sensor jika sensor digunakan dengan sirkuit
yang dihangatkan dan dilembabkan.
Sebuah pneumotachograph adah flowmeter fixed orifice yang dapat berfungsi sebagai spirometer.
Sebuah ikatan paralel dari tabung diameter-kecil in ruang (Fleisch pneumotachograph) atau mesh screen
memberikan sedikit hambatan aliran. Tekanan turun melewati hambatan ini di deteksi Oleh sebuah
transduser perbedaan tekanan yang proporsional terhadap derajat aliran. Integrasi dari derajat aliran dari
waktu ke waktu menghasilkan volume tidal. Lebih lanjut, analisis dari tekanan, volume dan hubungan
waktu akan menghasilkan informasi yang berharga mengenai mekanika paru dan jalan nafas. Ketidak
akuratan karena kondensasi air dan perubahan temperatur membatasi kegunaan klinis dari monitor-monitor
ini hingga adanya modifikasi dari desain untuk mengatasi masalah ini. Sebuah modifikasi menggunakan dua
tabung Pilot pada Koneksi Y. (cth. Datex-Ohmeda D-lite and Pedi-lite sensor, Figure 4-2D). Aliran gas
melalui sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot. Perbedaan tekanan ini digunakan untuk
mengukur aliran, arah aliran dan tekanan jalan nafas. Gas pernafasan di sampling terus-menerus untuk
mengkoreksi pembacaan aliran untuk perubahan densitas dan viskositas.

Figure 4–24.
Desain Spirometer. A: Vane anemometer (Datex-Ohmeda). B: Volumeter (Draeger). C:
Variable-orifice flowmeter (Datex-Ohmeda). D: Fixed orifice flowmeter (Pitot tube).

Tekanan Sirkuit
Pengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk mengukur tekanan sirkuit pernafasan
diantaran katup unidiraksional ekspiratori dan inspiratory; lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi.
Tekanan sirkuit pernafasan biasanya merefleksikan tekanan jalan nafas jika diukur dekan dengan jalan nafas
pasien. Pengukuran yang paling akirat adalah ada koneksi Y (cth D-lite dan Pedi-lite sensor). Peningkatan
tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplians pulmoner, peningkatan volume tidal atau
hambatan pada sirkuit pernafasan, tabung trakeal, atau jalan nafas pasien. Penurunan tekanan mungkin
menunjukkan perbaikan komplians, penurunan volume tidal, atau kebocoran di sirkuit. Jika tekanan sirkuit
diukur pada absorber CO2, tidak selalu mencerminkan tekanan pada jalan nafas pasien. Sebagai contoh,
meng klem lengan ekspirasi pada tabung pernafasan selama ekspirasi akan mencegah nafas pasien keluar dari
paru. Meskipun ada peningkatan tekanan jalan nafas, pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan
adanya katup satu arah.
Beberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan selama penggunaan
ventilator (Drager "Respitone" dan Datex-Ohmeda "AudiTorr")

Adjustable Pressure-Limiting Valve

Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL) valve, atau yang sering disebut sebagai katup pelepas tekanan,
biasanya terbuka penuh selama penafasan spontan tetapi harus tertutup sebagian selama ventilasi manual
atau yang dibantu. Katup APL sering membutuhkan penyesuaian. Jika ttidak ditutup secara memadai,
kebocoran yang besar dari sirkuit akan terjadi dan menghambat ventilasi manual. Jika ditutup terlalu banyak
atau penuh akan menyebabkan barotrauma (cth. pneumotoraks) dan/atau gangguan hemodinamik. Sebagai
pengaman tambahan, katup APL pada mesin modern dapat berfungsi sebagai alat yang membatasi tekanan
yang tidak akan bisa ditutup penuh, batas atas biasanya 70-80 cmH2O.

Pelembab (Humidifier)
Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 L gas (cth. mg/L). Kelembaban relatif
adalah rasio dari massa air yang ada di volume gas dibandingkan jumlah maksimum air yan mungkin pada
suhu tersebut., Pada 37oC dan kelembaban relatif 100%, kelembaban absolut adalah 44mg/L, dimanan pada
sushu ruangan (21oC dan 100% kelembaban) adalah 18mg/L. Gas yang diinhalasi pada ruangan operasi
biasanya diberikan pada suhu ruangan dengan sedikit atau tanpa kelembaban. Gas-=gas itu mestinya harus
dihangatkan sampai suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas. Intubasi trakea
dan aliran gas segar yang tinggi akan memotong sistem humidifikasi ini dan mengekspos jalan nafas bawah
terhadap gas dengan suhu ruangan yang kering (,10mg H2O/L).
Humidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan bawah akan menyebabkan dehidrasi mukosa,
perubahan fungsi silier, dan jika terlalu lama, akan menyebabkan berhentinya sekresi, atelektasis dan
ketidaksesuaian ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas tubuh juga
hilang ketika gas dihangatkan dan lebih penting ketika air divaporisasikan untuk melembabkan gas yang
kering. Kebutuhan panas untuk vaporisasi air adalah 560 kal/g dari air yang divaporasikan. Untungnya,
kehilangan panas ini hanya 5-10% dari total panas yang hilang intraoperatif, dan tidak signifikan untuk
prosedur yang pendek (<1 jam), dan biasanya dapat dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat.
Humidifikasi dan pemanasan dari gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang kecil dan
pasien tua dengan patologi paru yang berat, cth. cystic fibrosis.

Humidifier Pasif
Humidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir hilangnya panas dan air. Desain paling
sederhana adalah Humidifier Condenser dan Heat and Moisture Exchanger (HME) (Figure 4-25). Alat pasif
ini tidak menambahkan panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang menangkap himidifikasi
yang diekshalasi, yang kemudian dilepaskan kembali pada saat inhalasi. Tergantung dari desainnya, alat ini
dapat meningkatkan ruang mati pada alat (lebih dari 60 mL3), yang dapat menyebabkan rebreathing yang
signifikan pada pasien pediatrik. Alat ini juga dapat meningkatkan resistansi sirkuit dan beban kerja
pernafasan selama pernafasan spontan. Saturasi yang berlebihan dari HME dengan air atau sekresi dapat
menyumbat sirkuit pernafasan. Beberapa Humidifier Condenser juga berfungsi sebagai filter yang efektif
untuk melindungi sirkuit pernafasan dan mesin anestesi dari kontaminasi bakteria atau virus. Hal ini
mungkin penting ketika memventilasi pasien dengan infeksi pernafasan atau penurunan sistem imun.
Figure 4–25.

Heat and moisture exchanger (HME) yang berfungsi sebagai "hidung artificial " yang menghubungkan endo
tracheal tube dan konektor pada sirkuit pernafasan.

Humidifier Aktif
Humidifier aktif menambahkan air ke gas dengan melewatkan gas melalui ruangan air (passover humidifier),
atau melalui saturated wick (wick humidifier), membentuk gelembung udara melewati air (bubble-through
humidifier), atau mencampurkannya dengan uap air (vapor-phase humidifier). Karena peningkatan suhu
akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air, humidifier yang dipanaskan dengan kontrol
thermostatik adalah yang paling efektif. Bahaya dari humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru
(suhu gas inhalasi harus selalu di monitor ), infeksi nosokomial, peningkatan tahanan jalan nafas dari
kondensasi air yang berlebihan di sirkuit pernafasan, gangguan fungsi flowmeter, dan meningkatnya
kemungkinan diskoneksi sirkuit. Humidifier ini secara khusus berguna pada anak-anak karena berfungsi
mencegah hipotermi dan......
Tentu saja, desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada jalan nafas harus dihindari pada pasien
pediatrik. Tidak seperti humidifier pasif, humidifier aktif tidak menyaring gas respirasi.

Ventilator
Ventilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi (OK) dan di Intensive Care Unit (ICU). Semua mesin
anestesi modern dilengkapi dengan ventilator. Dari sejarahnya, ventilator OK lebih sederhanan dan lebih
kecil dibantingkan yang di ICU. Perbedaannya menjadi makin tak jelas karenan perkembangan teknologi
dan adanya kebutuhan “ventilator model ICU” untuk pasien-pasien sakit kritis yang datang ke OK.
Ventilator dari beberapa mesin anestesi modern sudah sama canggihnya dengan ventilator ICU dan hampir
memiliki kemampuan yang sama. Setelah mendiskusikan beberapa prinsip dasar ventilator, bagian ini akan
mengulas penggunaan ventilator berhubungan dengan mesin anestesi. Chapter 49 akan mendiskusikan
penggunaan ventilator di ICU.

Overview
Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan gradien tekanan antara jalan nafas
proximal dan alvoli. Ventilator terdahulu mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ( dan
didalam) dada (cth. Iron lung), dimana ventilator modern menciptakan tekanan positif dan aliran gas pada
jalan nafas atas. Fungsi ventilator paling baik dijelaskan dalam empat fase dari siklus ventilasi; inspirasi,
transisi dari inspirasi ke ekspirasi, ekspirasi, dan transisi dari ekspirasi ke inspirasi. Meskipun terdapat
beberapa klasifikasi skema, yang paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi dan metode siklus
dari inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang lain seperti sumber tenaga (cth. Pneumatic-high pressure,
pneumatic-Venturi, atau elektrik), desain (single-circuit system, double-circuit system, rotary piston, linear
piston), dan mekanisme kontrol (cth. Elektronik timer dan mikroprosessor).

A. Fase Inspirasi
Selama inspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan memproduksi aliran gas melewati sebuah
gradien tekanan. Mesin menghasilkan tekanan konstan (generator tekanan konstan) atau aliran gas konstan
(generator aliran konstan) selama inspirasi tanpa memandang perubahan pada mekanika paru (Figure 4-26).
Generator non konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang bervariasi selama siklus tetapi tetap
konsisten dari nafas ke naas. Sebagai contoh, ventilator yang menghasilkan pola aliran yang menyerupai
setengah siklus dari gelombang sine (cth. Ventilator rotary piston), akan diklasifikasikan sebagai generator
aliran non konstan.

Figure 4–26.

Tekanan, volume, dan profil aliran pada ventilator dengan tipe yang berbeda. A: Tekanan
tetap. B: Aliran tetap. C: Generator tidak tetap.
Figure 4–27.

Rotary piston ventilator

B. Fase Transisi dari Inspirasi ke Ekspirasi

Penghentian dari fase inspirasi dapat dicetuskan oleh batasan waktu yang sudah ditentukan (durasi tetap),
tekanan inspirasi yang harus dicapai, atau tidal volume yang harus diberikan. Ventilator siklus-waktu dapat
memberikan volume tidal dan tekanan puncak ekspirasi yang bervariasi tergantung dari komplian paru.
Vlume tidal di sesuaikan dengan mengeset durasi dan derajat aliran inspirasi. Ventilator siklus-tekanan tidak
akan berlanjut dari fase inspirasi ke fase ekspirasi sampai tekanan yang sudah diset sebelumnya tercapai.
Jika terdapat kebocoran sirkuit yang besar akan menurunkan tekanan puncak secara signifikan, sebuah
bentilator siklus-tekanan akan tetap dalam fase inspirasi. Dilain sisi, kebocoran yang sedikit tidak akan
menurunkan volume tidal, karenan siklus akan terhambat hingga batasan tekanan dicapai. Ventilator siklus-
volume akan memberikan volume yang ditentukan dengan waktu dan tekanan yang bervariasi. Dalam
realitasnya, ventilator modern dapat mengatasi berbagai kekurangan ventilator klasik dengan memakai
parameter siklus sekunder atau mekanisme pembatas yang lain. Contohnya ventilator siklus-waktu dan
siklus-volume biasanya memakai alat pembatas-tekanan yang menghentikan inspirasi ketika batasan tekanan
aman yang dapat disesuaikan telah tercapai. Hampir sama dengan itu, sebuah kontrol volume yang telah
ditentukan membatasi kompresi bellow yang mengakibatkan ventilator siklus-waku dapat berfungsi seperti
ventilator siklus-volume, tergantung dari kecepatan ventilator dan kecepatan aliran inspirasi (cth. Draeger
AV2+)

C. Fase Ekspirasi
Fase ekspirasi dari ventilator biasanya menurunkan tekanan jalan nafas hingga level atmosfir atau volume
yang ditentukan dari PEEP. Ekshalasi adalah pasif. Aliran keluar dari paru ditentukan oleh hambatan
jalannafas dan komplians paru. PEEP biasanya dihasilkan dengan mengubah mekanisme katup pegas atau
penekanan pneumatik dari katup ekshalasi (spill) (Chapter 49).

D. Fase Transisi dari Ekspirasi ke Inspirasi

Transisi menuju fase inspirasi berikutnya dapat berdasar pada interval waktu yang telah ditentukan atau
perubahan tekanan. Perilaku ventilator dalam fase ini bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke ekspirasi
menentukan mode ventilator.
Selama ventilasi kontrol, mode paling dasar dari semua ventilator, nafas berikutnya selalu terjadi
setelah interval waktu yang telah ditentukan. Jadi volume tidal dan kecepatan aliran adalah tetap pada
ventilasi volume kontrol, dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap pada ventilasi tekanan kontrol.
Mode ventilasi kontrol tidak didesain untuk pernafasan spontan. Pada mode volume kontrol, ventilator
menyesuaikan aliran gas dan waktu inspirasi berdasarkan kecepatan ventilasi dan rasio I:E yang telah
ditetapkan (Figure 4-28B). Pada volume tekanan-kontrol, waktu inspirasi juga berdasarkan kecepatan
ventilator dan rasio I:E, tetapi aliran gas disesuaikan untuk menjaga tekanan inspirasi yang konstan (Figure 4-
28A).
Kebalikannya, Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) mengijinkan pasien untuk bernafas spontan
antara nafas yang dikontrol.. Synchronized Intermitten Mandatory Vantilation (SIMV) adalah
penyempurnaan yang lebih lanjut untuk mencegah "fighting the ventilator" dan "breath stacking", kapanpun
mungkin, ventilator akan mencoba untuk memberikan nafas mekanis mandatory dengan adanya penurunan
tekanan jalan nafas yang terjadi ketika pasien akan memulai nafas spontan. Chapter 49 mendiskusikan hal
ini dan mode ventilator dengan lebih detil.

Figure 4–28.

Kontrol Ventilator (Datex-Ohmeda). A: Mode volume control. B: Mode Pressure control.

Desain Sirkuit Ventilator

Ventilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit system dan ditenagai secara
pneumatis dan dikontrol secara elektronik (Figure 4-29). Mesin baru jugga memakai kontrol mikroprosessor
yang bergantung pada sensor aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak mode
ventilator, elektronik PEEP, modulasi volume tidal, dan perbaikan alat keamanan. Beberapa mesin anestesi
(Draeger Fabius Gs dan6400) memiliki ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal (Figure 4-
26). Tabel 4-4 merangkum kemampuan penting dari ventilator anestesi.

Table 4–4. Perbandingan Ventilator Mesin Anestesi

Datex- Datex- Datex- Datex- Draeger Draeger E- Draeger Divan

Ohmeda Ohmeda Ohmed Ohmeda S/5 AV2+ vent
7800 SmartVent a 7100 ADU
7900
Power Pneumatic Pneumatic Pneumatic Pneumatic Pneumatic Motor listrik Motor listrik

Tipe Desain Sirkuit ganda Sirkuit ganda Sirkuit Sirkuit ganda Sirkuit ganda Piston Piston
ascending ascending ganda ascending ascending
bellows bellows ascending bellows bellows
bellows

Kontrol Electronik Microprocessor Electronik Microprocessor Electronik Microprocessor Microprocessor

(time-cycled, (time- (time-cycled,
pressure- cycled, pressure-
limited) pressure- limited,
limited) volume-preset)

Mode VCV VCV, PCV VCV, PCV VCV, PCV, SIMV VCV, PLV VCV, PCV VCV, PCV, SIMV
(SIMV, PSV,
pilihan)

Aliran 10–100 1–120 2–70 80 10–100 10–75 5–75

inspirasi
(L/min)

Volume tidal 50–1500 20–1500 45–1500 20–1400 20–1500 20–1400 10–1400

(mL pada
VCV)

Batasan 20–100 12–100 12–99 6–80 15–120 18–70 10–80

tekanan (cm
H 2O
padaVCV)

Tekanan NA 5–60 5–50 5–40 (diatas NA 5–60 7–70

inspiratori PEEP)
(cm H2O in
PCV)

Batasan NA 2–40 NA 5–40 NA NA NA

Pressure
support

Kecepatan 2–100 4–100 4–65 2–60 1–99 4–60 3–80

ventilator

Rasio I:E 2:1 to 1:99 2:1 to 1:8 2:1 to 1:6 2:1 to 1:4.5 4:1 to 1:4.5 4:1 to 1:4 5:1 to 1:5

Jeda 25% NA 5–60% 0–60% NA 0–50% 0–60%

inspiratori

PEEP (cm 0–20 4–30 4–30 5–20 2–15 0–20 0–20

H2O)
 Datex- Datex- Datex- Datex- Draeger Draeger E- Draeger Divan
Ohmeda Ohmeda Ohmed Ohmeda S/5 AV2+ vent
7800 SmartVent a 7100 ADU
7900
(optional)

VCV, volume control ventilation; PCV, pressure control ventilation; PLV, pressure-limited ventilation; PSV,
pressure support ventilation; SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation; I:E, inspiratory-to-
expiratory; PEEP, positive end-expiratory pressure; NA, not applicable.
Figure 4-29

Desain pneumatic ventilator sirkuit ganda. A: Datex-Ohmeda. B: Draeger.

A. Ventilator Sistem Sirkuit Ganda

Pada desain sistem sirkuit ganda, volume tidal diberikan dari seperangkat bellow yang berisi bahan karet atau
bebas latex didalam tabung plastik yang transparan (Figure 4-28). Bellow berdiri (naik ke atas) lebih disukai
karena cepat menarik perhatian pada adanya diskoneksi sirkuit dengan mengempes. Bellow tergantung
(menurun) jarang digunakan dan tidak boleh diberi pemberat. Ventilator yang terdahulu dengan bellow
tergantung yang diberi pemberat akan tetap terisi oleh gravitasi mesikupun terjadi diskoneksi pada sirkuit
pernafasan.
Bellow pada desain ventilator sirkuit ganda menggantikan fungsi kantong pernafasan pada sirkuit
anestesi. Oksigen bertekanan atau udara dari ventilator power outlet (45-50psig) dialirkan ke ruangan antara
dinding dalam dari penutup plastik dan dinding luar dari bellow. Penekanan dari penutup plastik akan
menekan bellow kedalam, memaksa gas didalamnya menuju ke sirkuit pernafasan lalu ke pasien. Sebuah
katup kontrol aliran pada ventilator mengatur aliran gas menuju ruangan bertekanan. Katup ini dikontrol
oleh setting ventilator pada kotak kontrol (Figure 4-29). Ventilator dengan mikroprosessor juga
menggunakan aliran balik dan sensor tekanan. Jika oksigen digunakan untuk mentenagainya secara
pneumatis, oksigen akan dikonsumsi pada derajat paling tidak sama dengan ventilasi semenit. Jadi, jika
aliran oksigen segar 2L/mnt dan ventilator memberikan 6L/mnt ke sirkuit, sebanyak 8L gas/mnt paling tidak
dikonsumsi,. Harap diingat bahwa jika sistem gas rumah sakit gagal dan silinder oksigen dibutuhkan.
Beberapa mesin anestesi menurunkan konsumsi oksigen dengan memakai alat Venturi yang menarik udara
ruangan untuk menyediakan tenaga pneumatis udara/oksigen. Mesin baru memberikan pilihan untuk
menggunakan udara bertekanan untuk tenaga pneumatis. Kebocoran pada bellow ventilator dapat
mentransmisikan tekanan gas yang tinggi ke jalan nafas pasien, yang berpotensi mengakibatkan barotrauma
paru. . Hal ini dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi lebih tinggi dari
yang diharapkan (jika oksigen adalah gas tunggal yang memberikan tekanan). Beberapa mesin ventilator
sudah mempunyai regulator gas yang menurunkan tekanan (cth ke 25 psig) untuk tambahan pengaman.
Ventilator desain sirkuit ganda juga memiliki katup bernafas bebas yang mengijinkan udara dar4i
luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan bellow akan kempes jika pasien menghasilkan tekanan negatif
dengan melakukan pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.

B. Ventilator Piston
Pada desain piston, ventilator menggantikan piston yang digerakkan secara elektris untuk bellow (Figure 4-
26); ventilator tidak membutuhkan atau sedikit membutuhkan tenaga pneumatis (oksigen). Keuntungan
utama dari ventilator piston ialah kemampuannya untuk memberikan volume tidal yang akurat pada pasien
dengan komplians paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil. Selama ventilasi kontrol volume,
piston bergerak dalam kecepatan konstan dimana selama ventilasi kontrol tekanan, piston bergeral dengan
kecepatan yang menurun. Seperti bellow, piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan. Untuk mencegah
dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama downstroke dari piston, konfigurasi sistem lingkar dari
diubah (Figure 4-30). Ventilator juga harus memiliki katup relief tekanan negatif (Draeger Fabius GS) atau
mampu untuk menghentikan downstroke piston jika tekanan negatif dideteksi (Draeger Narkomed 6400).
Pemasangan dari katup relief tekanan negtarif pada sirkuit pernafasan dapat memberikan resiko
terperangkapnya udara dan potensi pelarutan oksigen dan konsentrasi volatil anestetik jika pasien bernafas
selama ventilasi mekanis dan aliran fresh gas rendah.
Figure 4–30.

Ventilator piston system lingkar yang dimodifikasi(Draeger Fabius GS).

C. Katup Buang
Ketika ventilator digunakan pada mesin anestesi, katup APL pada sistem lingkar harus dihilangkan fungsinya
atau diisolasi dari sirkuit. Sebuah switch “bag/ventilator” menyelesaikan masalah ini. Ketika switch ke tipe
“bag”, ventilator dikeluarkan dan ventilasi spontan/manual dapat dilakukan. Ketika diputar ke “ventilator’
kantong pernafasan dan APL dikeluarkan dari sirkuit pernafasan. Katup APL dapat secara otomatis
dikeluarkan pada beberapa mesin baru ketika ventilator dihidupkan. Ventilator memiliki katup pressure-relief
(pop-off) yang disebut katup buang, yang secara pneumatis akan tertutup selama inspirasi, jadi tekanan
positif dapat dihasilkan (Figure 4-28). Selama ekshalasi, gas bertekanan akan diventilasikan keluar dan katup
buang ventilator tidak lagi tertutup, bellow ventilator atau piston terisi selama ekspirasi dan katup buang
terbuka ketika tekanan sistem lingkar meningkat. Perlengketan pada katup ini menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan jalan nafas yang abnormal selama ekshalasi.

Monitoring Tekanan dan Volume

Tekanan puncak inspirasi adalah tekanan sirkuit tertinggi yang terjadi selama siklus inspirasi, dan
memberikan indikasi adanya komplians yang dinamis. Tekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama
jeda inspirasi (waktu ketika tidak ada aliran gas), dan mencerminkan komplians statik. Selama ventilasi
normal pada pasien tanpa penyakit paru, tekanan puncak inspirasi sama dengan atau ahanya sedikit lebih
tinggi dari tekanan plateau. Peningkatan pada tekanan puncak inspirasi dan tekanan plateau menggambarkan
adanya peningkatan volume tidal atau penurunan komplians paru. Peningkatan tekanan puncak inspirasi
tanpa perubahan tekanan plateau menunjukkan adanya hambatan jalan nafas atau kecepatan aliran gas (Table
4-5). Jadi, bentung dari gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting
mengenai jalan nafas. Banyak mesin anestesi menggambarkan secara grafik mengenai tekanan sirkuit
pernafasan (Figure 4-31). Sekresi jalan nafas atau kinking dari ETT dapat disingkirkan dengan mudah
dengan menggunakan catheter penghisap. Bronkoskopi fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis
pasti.

Table 4–5. Penyebab Peningkatan Peak Inspiratory Pressure (PIP), dengan atau tanpa peningkatan
Plateau Pressure (PP).

Peningkatan PIP and PP

Peningkatan tidal volume

Penurunan komplians pulmonal

Edema paru

Posisi trendelenburg

Effusi pleura

Asites

Pack abdomen

Insuflasi gas peritoneal

Tension pneumothorax

Intubasi endotrakeal

Peningkatan PIP dan PP tidak berubah

Peningkatan aliran gas inspiratori

Peningkatan resistensi jalan nafas

ETT Kinking

Bronchospasm

Secresi

Aspirasi

Penekanan jalan nafas

Herniasi cuff ETT

Figure 4–31.

Airway pressures (Paw) can be diagrammatically presented as a function of time. A: In

normal persons, the peak inspiratory pressure is equal to or slightly greater than the plateau
pressure. B: An increase in peak inspiratory pressure and plateau pressure (the difference
between the two remains almost constant) can be due to an increase in tidal volume or a
decrease in pulmonary compliance. C: An increase in peak inspiratory pressure with little
change in plateau pressure signals an increase in inspiratory flow rate or an increase in
airway resistance.

Alaram ventilator
Alaram adalah bagian integral dari seluruh ventilator mesin anestesi modern. Kapanpun ventilator digunakan
“alaram diskoneksi” harus teraktifasi secara pasif. Mesin anestesi seharusnya memi9liki paling tidak tiga
alaram diskonek; tekanan puncak inspirasi yang rendah, volume tidal ekshalasi yang rendah, dan Karbon
dioksida ekshalasi yang rendah. Yang pertama selalu ada di ventilator, dimana yang dua lagi terdapat pada
modul yang terpisah. Kebocoan kecil atau diskoneksi sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan
penurunan yang sedikit dari tekanan puncak inspirasi, volume ekshalasi, atau karbon dioksida akhir ekspirasi
sebelum batas alaram tercapai. Alaram ventilator lainnya yang ada seper5ti tekanan puncak inspirasi yang
tinggi, PEEP tinggi, tekanan tinggi jalan nafas yang menetap, tekanan negatif, dan tekanan suplai oksigen
yang rendah. Hampir semua ventilator mesin anestesi modern juga memiliki spirometer dan analyzer
oksigen yang mempunyai alaram tambahan.

Masalah yang berhubungan dengan ventilator mesin anestesi

A. Ventilator Fresh Gas Coupling
Dari diskusi sebelumnya, penting untuk diperhatikan karena katup buang ventilator tertutupo selama
inspirasi, aliran gas segar dari common gas outlet mesin secara normal berkontribusi terhadap volume tidal
yang diberikan pada pasien. Sebagai contoh, jika aliran gas segar 6L/mnt, rasio I:E 1:2, dan frekuensi
respirasi 10x/mnt, setiap tidal volume akan mengikutsertakan tambahan 200ml, sebagai tambahan pada
output ventilator

(6000ml/mnt) (33%) = 200ml/nafas

10 nafas/mnt

Jadi, peningkatan aliran gas segar meningkatkan volume tidal, ventilasi semenit dan tekanan p[uncak
inspirasi. Untuk menghindari masalah dengan ventilator-fresh gas flow coupling, tekanan jalan nafas dan
volume tidal ekshalasi harus dimonitor secara ketat dan aliran gas segar berlebihan harus dihindari.

B. Tekanan Positif Berlebihan

Tekanan inspirasi tinggi (>30mmHg) yang intermiten atau menetap selama ventilasi tekanan positif
meningkatkan resiko barotrauma paru (cth. Pneumotoraks) dan/atau kompromi hemodinamik selama
anestesi. Tekanan tinggi yang berlebihan dapat terjadi karena penyetelan yang tidak benar dari ventilator,
malfungsi ventilator, fresh gas flow coupling, atau aktivasi dariflush oksigen selama fase inspirasi dari
ventilator. Penggunaan flush oksigen selama siklus inspirasi dari ventilator harus dihindari karena katup
buang ventilator akan tertutup dan katup APL dikeluarkan. Hembusan oksigen (600-1200ml/s) dan tekanan
sirkuit akan ditransfer ke paru pasien.
Sebagai tambahan terhadap alaram tekanan tinggi, semua ventilator memiliki katup APL otomatis.
Mekanismi pembatasan tekanan dapat sesederhana ketika treshold katup yang terbuka pada tekanan tertentu
atau sensor elektronik yang akan menghentikan fase inspirasi ventilator dengan segera.

C. Perbedaan Volume Tidal

Perbedaan yang besar antara volume tidal yang di set dan yang sebenarnya diterima pasien sering terjadi di
ruangan operasi selama ventilasi volume kontrol. Penyebab termasuk komplians sirkuit pernafasan,
kompresi gas, ventilator-fresh gas coupling, dan kebocoran di mesin anestesi, sirkuit pernafasan atau jalan
nafas pasien.
Komplians standar untuk sirkuit pernafasan dewasa sekitar 5mL/cmH2O. Jadi jika tekanan puncak
inspirasi 20 cm H2O, sekitar 100ml dari volume tidal yang telah ditetapkan hilang ke sirkuit yang membesar.
Untuk alasan ini, sirkuit poernafasan untuk pasien pediatrik didesain jauh lebih kaku, dengan komplians
hingga 1,5-2,5 ml/cm H2O
Kehilangan kompresi, normalnya sekitar 3%,dikarenakan karena kompresi gas didalam bellow
ventilator tergantung dari volume sirkuit pernafasan. Jadi, jika volume tidal 500ml, sebesar 15 ml dari gas
tidal yang telah ditetapkan akan hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan pengukuran gas anestetik
menambah kehilangan dalam bentuk kebocoran gas kecuali gas sample dikembalikan ke sirkuit pernafasan,
seperti yang terjadi di beberapa mesin.
Deteksi yang akurat dari perbedaan volume tidal tergantung dimana spirometer diletakkan.
Ventilator canggih mengukur volume tidal inspirasi dan ekspirasi. Penting untuk dicatat, kecuali jika
spirometer diletakkan di Y connector di sirkuit pernafasan, kehilangan komplian dan kompresi tidak akan
terlihat.
Beberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru untuk menurunkan perbedaan
volume tidal. Selama self-checkout elektronis yang awal, beberapa mesin mengukur komplians total dari
sistem dan pengukuran ini digunakan untuk menyesuaikan pergerakan bellow dan piston; kebocoran juga
diukur tapi biasanya tidak dikompensasi. Metode pengkompensasian atau modulasi dari volume berbeda
tergantung model dan pabrik pembuatnya. Dalam sebuah desain (Datex-Ohmeda Aestiva/5), sensor aliran
mengukur volume tidal yang diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan menyesuaikan
aliran volume gas berikutnya untuk (penyesuaian preemptive). Sebagai penggantinya, mesin yang
menggunakan kontrol elektronik dari aliran gas dapat memisahkan aliran gas segar dari volume tidal dengan
pemberian aliran gas segar selama ekshalasi (Draeger Julian). Terakhir, fase inspirasi dari aliran gas segar
ventilator dapat dipisahkan melalui katup decoupling menuju kantong pernafasan, yang dikeluarkan dari
sistem lingkar selama ventilasi (Draeger Fabius GS dan Narkomed 6400). Selama ekshalasi katup
decoupling terbuka, dan mengizinkan fas segar yang disimpan sementara di kantong pernafasan memasuki
sirkuit pernafasan.

SCAVENGER GAS BUANG

Scavenger gas buang akan membuang gas yang telah diventilasikankeluar dari sirkuit pernafasan
oleh katup APL dan katup buang ventilator. Polusi dari lingkungan ruang operasi dengan gas anestetik dapat
menghadapokan bahaya pada anggota tim bedah (lihat Chapter 46). Meskipun sulit untuk mendefinisikan
level aman dari eksposure, National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
merekomendasikan pembatasan konsentrasi Nitrous Oxide sebanyak 25 ppm dan agen halogen sebanyak 2
ppm (0.5 ppm jika nitrous oksida digunakan). Penurunan dari level ini hanya mungkin dengan penggunaan
sistem pembuangan gas buang yang baik.
Untuk menghindari peningkatan tekanan, volume gas yang berlebihan diventilasikan keluar dari
katup APL pada sirkuit pernafasan dan katup buang ventilator. Kedua katup harus dihubungkan ke selang
(tabung transfer) mengarah alat buang, yang dapat berada dalam mesin atau ditambahkan ke mesin (Figure 4-
32). Alat buang dapat dideskripsikan sebagai jenis terbuka atau tertutup.
Alat buang terbuka, berbentuk terbuka terhadap atmosfir luar dan biasanya tidak membutuhkan katup relief
tekanan. Kebalikannya, alat buang tertutup, berbentuk tertutup terhadap atmosfir luar dan membutuhkan
katup tekanan negatif dan positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif dari sistem vakum dan tekanan
positif dari hambatan pada tabung buang. Saluran buang dari sistem buang dapat berupa jalur langsung ke
luar melalui saluran ventilasi dari melewati titik manapun di resirkulasi. (scavenging pasif) atau sebuah
hubungan ke sistem vakum rumah sakit. (scavenging aktif). Sebuah chamber atau kantong reservoir
menerima aliran lebih dari gas buang ketika kapasitas dari vakum telah dilewati. Katup kontrol vakup pada
sistem aktif harus disesuaikan agar dapat dibuang sekitar 10-15 L gas buang per menit. Jumlah ini cukup
untuk periode terdapatnya aliran gas segar yang tinggi (cth, selama induksi dan bangun) tetapi tetap
meminimalkan resiko mentransmisikan tekanannegatif ke sirkuit pernafasan selama kondisi aliran rendah.
(maintenance). Kecuali jika digunakan secara benar, resiko terpapar dalam pekerjaan lebih tinggi pada jenis
terbuka. Beberapa mesin mempunyai sistem aktif dan pasif sekaligus.
Figure 4–32.
Sistem gas scavenging. A: Interface tertutup dengan scavenging pasif (Draeger). B:
Interface terbuka dengan scavenging aktif (Draeger). C: Interface tertutup dengan
scavenging aktif (Datex-Ohmeda). D: Sistem scavenging system yang dapat aktif atau
pasif; Pilihan scavenging aktif mempunyai interface terbuka dimana pilihan scavenging
pasif mempunyai interface tertutup dengan katup lepas tekanan positif dan negatif valves
(Datex-Ohmeda).

Daftar Pemeriksaan Mesin Anestesi

Kesalahan penggunaan atau malfungsi dari alat pemberian gas anestesi dapat menyebabkan mortalitas dan
morbiditas yang besar. Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum tiap penggunaan akan meningkatkan
keakraban operator dan meyakinkan fungsi yang baik dari mesin. Lembaga Food and Drug Administration
(FDA) Amerika Serikat telah menetapkan prosedur pemeriksaan Generik untuk mesin gas anestesi dan sistem
pernafasan (Table 4-6). Prosedur ini dapat dimodifikasi sesuai keperluan, tergantung dari alat yang digunakan
dan rekomendasi dari pabrik pembuat. Dapat dicatat bahwa tidak semua prosedur pemeriksaan harus diulang
dalam hari yang sama, penggunaan yang hati-hati dari daftar pemeriksaan ini penting sebelum dilakukannya
prosedur anestesi. Prosedur pemeriksaan yang wajib akan meningkatkan kemungkinan terdeteksinya
kesalahan dalam mesin anestesi. Beberapa mesin anesesi memiliki pemeriksaan secara otomatis.
Pemeriksaan sistem dapat termasuk pemberian nitrous oxide (pencegahan campuran hipoksik), pemberian
agen anestesi, ventilasi mekanis dan manual, tekanan sistem perpipaan, alat buang, komplians sirkuit
pernafasan dan kebocoran gas.
Table 4–6. Rekomendasi Pengecekan Alat Anestesi

Daftar cek ini, atau yang sama, harus dikerjakan sebelum diberikannya anesthesia.
Rekomendasi ini berlaku hanya untuk system anesthesia yang sesuai dengan standar
sekarang dan termasuk ventilator ascending bellows ventilator paling sedikit
mempunyai monitor dibawah ini: capnograph, pulse oximeter, oxygen analyzer,
spirometer, dan monitor tekanan system pernafasan dengan alaram tekanan tinggi
dan rendah. Pengguna disarankan untuk memodifikasi petunjuk ini untuk
menyesuaikan dengan kondisi local dan alat yang ada. Modifikasi yang dilakukan
harus dianalisa olah kolega. Pengguna harus merujuk pada operator manuals untuk
prosedur dan pencegahan yang spesifik.

Alat VentilasiEmergensi

*1. Memastikan alat ventilasi cadangan tersedia dan berfungsi dengan baik.

Sistem Tekanan Tinggi

*2. Mengecek suplai O2 silinder

a. Membuka O2 silinder dan memastikan paling sedikit setengah penuh (sekitar 1000
psig).

b. Menutup silinder

*3. Mengecek suplai pipa sentral; Mengecek bahwa selang terhubung dan pengukur
pipa terbaca sekitar 50 psig.

Sistem Tekanan Rendah

*4. Mengecek status awal system tekanan rendah

a. Menutup katup kontrol aliran dan mematikan vaporizers.

b. Mengecek isi dan mengetatkan tutup pengisian vaporizers.

*5. Mengecek kebocoran sistem tekanan rendah mesin.

a. Memastikan bahwa saklar utama mesin dan katup kontrol aliran tertutup.

b. Menyambungkan bulb penghisap ke common (fresh) gas outlet.

c. Meremas bulb berulang-ulang hingga kolaps penuh.

d. Memastikan bulb tetap kolaps penuh untuk paling sedikit 10 detik.

e. Membuka sebuah vaporizer pada satu waktu dan mengulangi langkah c dan d.

f. Membuka bulb penghisap, dan menghubungkan kembali selang fresh gas.

*6. Membuka saklar utama mesin dan alat elektrik penting lainnya.

*7. Mengetes flowmeter

a. Menyesuaikan aliran semua gas sampai batas maksimum, Mengecek untuk

kelancaran bekerjanya float dan tabung aliran yang baik.

b. Mencoba membuat campuran O2/N2O yang hipoksik dan memastikan perubahan

yang sesuai pada aliran dan/atau alarm.

Scavenging System

*8. Menyesuaikan dan Mengecek scavenging system

a. Memastikan koneksi yang sesuai antara scavenging system dan katup APL (pop-
off) dan katup reliefj ventilator

b. Menyesuaikan vakum gas buang (jika mungkin).

c. Membuka penuh katup APL dan menutup Y-piece.

d. Dengan aliran O minimum, membiarkan kantong reservoir scavenger untuk

kolaps penuh dan memastikan bahwa pengukur tekanan absorber ada di angka nol.

e. Dengan O2 flush diaktifkan, membiarkan kantong reservoir scavenger untuk

mengembang penuh, dan kemudian memastikan bahwa pengukur tekanan absorber
ada di angka < 10 cm H2O.

Sistem Pernafasan

*9. Mengkalibrasi monitor O2

a. Memastikan monitor membaca 21% pada udara ruangan.

b. Memastikan alarm O2 rendah berfungsi.

c. Menginstal ulang sensor di sirkuit dan menginstal sensor di sirkuit dan membilas
sistem pernafasan dengan O2.

d. Memastikan bahwa monitor sekarang membaca > 90%.

10. Mengecek status awal sistem pernafasan.

a. Mengeset saklar selector ke Bag mode.

b. Mengecek bahwa sirkuit pernafasan intak, tidak rusak, tidak tersumbat.

undamaged, dan unobstructed.

c. Memastikan bahwa absorbentCO2 cukup.

d. Memasang alat tambahan sirkuit pernafasan (cth, humidifier, katup PEEP).

11. Mengecek kebocoran sistem pernafasan.

a. Mengeset seluruh aliran gas ke nol (atau minimum).

b. Menutup katup APL (pop-off) dan menutup Y-piece.

c. Memberi tekanan sistem pernafasan hingga sekitar 30 cm H2O dengan O2 flush.

 d. Memastikan tekanan tetap terjaga paling sedikit 10 detik.

e. Membuka katup APL (pop-off) dan memastikan tekanannya turun.

Sistem Ventilasi Manual dan Automatis

12. Mengetes sistem ventilasi dan katup satu arah.

a. Meletakkan kantong pernafasan kedua pada Y-piece.

b. Mengeset parameter ventilator yang sesuai untuk pasien berikutnya.

c. Mengubah saklar ke mode ventilasi automatis (ventilator).

d. Menghidupkan ventilator dan mengisi bellows dan breathing bag dengan O2 flush.

e. Mengeset aliran O2 ke minimum, aliran gas lain ke nol.

f. Memastikan bahwa selama inspirasi bellows memberikan tidal volume yang cukup
dan selama expirasi bellows terisi penuh.

g. Mengeset aliran gas segar ke sekitar 5 L min–1.

h. Memastikan bahwa ventilator bellows dan simulated lungs terisi dan kosong
dengan semestinya tanpa tekanan tetap pada akhir ekspirasi.

i. Mengecek fungsi katup satu arah yang sesuai.

j. Mencoba asesori sirkuit pernafasan untuk memastikan fungsinya.

k. Mematikan ventilator dan pindah ke mode ventilasi manual (bag/APL) .

l. Melakukan ventilasi manual dan memastikan kembang kempisnya paru artificial

dan merasakan resistansi dan komplians dari sistem.

m. Melepas breathing bag kedua dari Y-piece.

Monitor

13. Mengecek, mengkalibrasi, dan/atau mengeset batas alarm pada semua monitor:
capnograph, pulse oximeter, O2 analyzer, respiratory-volume monitor (spirometer),
monitor tekanan dengan alarm tekanan rendah dan tinggi pada jalan nafas.

Posisi Final

14. Mengecek status final dari mesin

a. Vaporizers off

b. Katup APL terbuka

c. Saklar Selector pada Bag mode

d. Seluruh flowmeter diset ke nol (atau minimum)

e. Alat penghisap untuk pasien memadai

f. Sistem pernafasan siap digunakan