PEDOMAN

PENGORGANISASIAN KOMITE
MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
(Edisi 1)

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2015
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum w.w

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu
pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya. Salawat dan salam
senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah, penghulu dan mahaguru bagi kita semua.
Alhamdulillah Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Manajemen Risiko
RSUP Dr. M. Djamil Padang telah kita miliki. Pedoman ini diharapkan menjadi acuan
dalam peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RSUP Dr. M. Djamil Padang yang
kita cintai ini.
Ucapan terimakasih kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko yang telah
menyelesaikan Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Manajemen Risiko
RSUP Dr. M. Djamil Padang ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna
kecuali Allah SWT, saran dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk
kesempurnaan pedoman ini untuk masa yang akan datang.
Wassalamu’alaikum w. w.

Padang, April 2015

Direktur Utama,

dr. Irayanti, Sp.M

NIP. 196201231989012001
 PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO

BAB I
PENDAHULUAN

Komite Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Djamil
Padang mempunyai peranan penting dalam menjaga dan meningkatkan mutu di
RSUP Dr. M. Djamil Padang. Mutu dapat didefinisikan sebagai kesesuaian terhadap
kebutuhan, artinya pelayanan yang dibutuhkan oleh konsumen dapat diberikan oleh
pemberi pelayanan di rumah sakit. Mutu juga dapat diartikan sebagai kesesuaian
terhadap standar. Pelayanan dapat dikatakan bermutu apabila pemberi pelayanan
bekerja sesuai standar yang ditetapkan.

Sesuai visi, misi dan tujuan rumah sakit banyak kegiatan rumah sakit yang harus
dilaksanakan, baik yang bersifat pelayanan medis, maupun pelayanan umum bagi
pasien dan pelanggan lain yang menjadi sasaran rumah sakit. RSUP Dr. M. Djamil
Padang sebagai pusat rujukan untuk Sumatera akan terus melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan di semua satuan kerja, sehingga pelayanan yang
diberikan akan menjawab tuntutan masyarakat. Sebagai acuan dalam
pengorganisasian Komite Mutu dan Manajemen Risiko, perlu disusun suatu
Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Manajemen Risiko RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Buku pedoman ini menguraikan tentang struktur organisasi, uraian
jabatan, tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan pelaporan di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko.
 BAB II
GAMBARAN UMUM

2.1. Sejarah RSUP Dr. M. Djamil Padang

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang (RSUP Dr. M. Djamil Padang)
adalah sebuah rumah sakit pemerintah yang terletak di kota Padang yang merupakan
Rumah Sakit pendidikan Utama dari FK Unand. RSUP Dr M Djamil Padang pertama kali
bernama "RSU Megawati” yang menempati 2 (dua) komplek, sebagian di Jl.Belakang
Gereja dan sebagian lagi di Jl.Jati Lama, dengan kapasitas 100 tempat tidur.
Pada tahun 1953 dibangunlah gedung RSUP Padang diatas areal tanah seluas
8,576 Ha, yang terletak di Jl.Burung Kutilang. Karena Jl. Burung Ketilang ini hanya
merupakan jalan pendek yang berada dalam komplek Rumah Sakit, maka letaknya yang
sekarang lebih dikenal berada di Jl. Perintis Kemerdekaan, Padang.
Tahun 1978, berdasarkan SK. Menkes RI No.134 Tahun 1978 RSU resmi
memperoleh sebutan nama sebagai RSUP Dr. M. Djamil Padang, untuk mengabadikan
nama seorang Putra Sumatera Barat yang meninggal dalam masa perjuangan kemerdekaan
yang mengabdikan dirinya di bidang pelayanan kesehatan.
Pada Tahun 1994 melalui SK. Menkes 542 Tahun 1994 RSUP DR M Djamil
Padang mengembangkan diri menjadi unit swadana dan instansi pengguna PNBP.
Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 123 Tahun 2000 RSUP DR M Djamil Padang
berubah fungsi menjadi Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (Perjan) dengan nama Perjan
RSUP Dr. M. Djamil Padang yang dalam operasionalnya diharuskan menyusun Rencana
Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP).
Saat ini dengan Peraturan Pemerintah RI No. 23 Tahun 2005 Tanggal 13 Juni 2005
tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 48).
Kembali menjadi unit pelaksanan teknis pusat dengan menerapkan pola pengelolaan
keuangan badan layanan umum, dimana untuk operasional setiap RS setiap tahunnya
diwajibkan menyusun RBA (Rencana Bisnis dan Anggaran)
 BAB III
VISI, MISI, NILAI BUDAYA, DAN TUJUAN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

3.1. Visi
“Rumah sakit pendidikan dan rujukan nasional yang terkemuka di Indonesia
tahun 2019”

3.2. Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif, berdaya saing,
dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
2. Menyelenggarakan pendidikan yang profesional dan penelitian berbasis
bukti di bidang kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
3. Menyelenggarakan sistem manajemen rumah sakit yang profesional
4. Menjadikan tempat kerja yang aman, nyaman dan menyenangkan.

3.3. Nilai Budaya

1. Tata Nilai
Pelaksanaan Misi Rumah Sakit akan berhasil jika dilandasi oleh nilai-nilai
dasar yang tepat dan budaya organisasi yang mendukung. Dalam hal ini
telah ditetapkan bahwa semua gerak langkah dalam penyelenggaraan
RSUP DR.M.DJAMIL PADANG harus didasari pada tata nilai PEDULI.

Nilai-nilai dasar tersebut selanjutnya diterjemahkan dalam bentuk perilaku

budaya organisasi yang terangkum dalam akronim PEDULI, yang
bermakna:

Professional:
Seluruh jajaran RSUP DR. M. Djamil Padang dituntut untuk bekerja
sesuai dengan kompetensi dalam melaksanakan tugas dan wewenang
yang dibebankan kepadanya. Berorientaasi pada pelayanan dan
keselamatan dalam memberikan pelayanan pada pelanggan

Empaty :
 Seluruh jajaran RSUP DR. M. Djamil Padang dituntut untuk selalu
merasakan apa yang dirasakan oleh pelanggan dan stakeholder dalam
memberikan pelayanan meliputi : keramahan, kesopanan dan
kepeduliaan atau kepekaan serta santun dalam memberikan pelayanan
pada pelanggan.

Daya Saing:
Seluruh jajaran RSUP DR. M. Djamil Padang dituntut untuk meningkatkan
kualitas, kompetensi dan sumber daya agar organisasi dapat bersaing
pada era globalisasi, dengan menjalankan tugas dan wewenang yang
dibebankan kepadanya.

Utama:
Seluruh jajaran RSUP DR. M. Djamil Padang dituntut untuk selalu
mengutamakan kepentingan organisasi keselamatan pelanggan internal
dan eksternal diatas kepentingan pribadi dan golongan.

Loyal:
Seluruh jajaran RSUP DR. M. Djamil Padang dituntut untuk setia dan
patuh terhadap aturan dan ketentuan yang berlaku terhadap organisasi

Ikhlas:
Seluruh jajaran RSUP DR. M. Djamil Padang dituntut untuk selalu
bekerja dengan niat ibadah dan bersungguh – sungguh dalam
memberikan pelayanan pada pelanggan

2. Motto RSUP Dr M Djamil Padang.

Dalam memberikan pelayana kepada masyarakat RSUP Dr M Djamil
mempunyai Motto yaitu “ Kepuasan Anda Adalah Kepedulian Kami,
dimana RSUP Dr M Djamil bertekad untuk memuaskan setiap pelanggan,
baik pelanggan internal maupun eksternal

3.4. Tujuan
1. Terwujudnya pelayanan kesehatan prima, berdaya saing, namun masih
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
2. Tersedianya lahan dan terselenggaranya pendidik dan pelatihan SDM
yang profesional dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
3. Terselenggaranya penelitian dan pengembangan mandiri atau bekerja
sama dengan pihak lain bidang kesehatan yang bermanfaat bagi
peningkatan rumah sakit dan ilmu pengetahuan.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Secara garis besar berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI

(Permenkes) No. 1681/Permenkes/XII/2005, RSUP Dr. M. Djamil Padang dipimpin
oleh seorang kepala yang disebut Direktur Utama dengan susunan organisasi
sebagai berikut:
1. Direktorat Medik dan Keperawatan dipimpin oleh seorang direktur yang
berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama. Mempunyai
tugas melaksanakan pelayanan medis, pelayanan keperawatan serta fasilitas
pelayanan medis, yang membawahi :
a) Bidang Pelayanan Medik, terdiri dari:
- Seksi Perencanaan dan Pengembangan Pelayanan Medik
- Seksi Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Medik
b) Bidang Pelayanan Keperawatan, terdiri dari:
- Seksi Perencanaan dan Pengembangan Pelayanan Keperawatan
- Seksi Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Keperawatan
c) Bidang Fasilitas Pelayanan Medik, terdiri dari:
- Seksi Perencanaan dan Pengembangan Fasilitas Pelayanan Medik
- Seksi Monitoring dan Evaluasi Fasilitas Pelayanan Medik
d) Unit-Unit Non-Struktural / Fungsional
1) Unit Non Struktural di lingkungan Direktorat Medik & Keperawatan
terdiri dari 15 (lima belas) Instalasi Pelayanan yaitu Pelayanan Rawat
Inap Bedah dan Non Bedah, Kebidanan dan Anak, Ambun Pagi, Gawat
Darurat, Rawat Intensif, Pusat Jantung, Kamar Bedah, Diagnostik
Terpadu, Rehabilitasi Medik, Radiologi,Laboratorium, Farmasi, serta
Pemeliharaan Sarana Medik.
2) Unit Fungsional Khusus Tenaga Medis terdiri dari 21 (dua puluh satu)
Unit Fungsional Staf Medis (SMF) yaitu SMF : Bedah,Kebidanan, Anak,
Penyakit Dalam, Mata, THT, Kardiologi, Penyakit Syaraf, Orthopedi,
Urologi, Anastesiologi dan Reanimasi, Rehabilitasi Medik, Forensik,
Patologi Klinik, Mikrobiologi, Patologi Anatomi, Gigi & Mulut,
Kedokteran Nuklir, Kesehatan Jiwa, Kulit Dan Kelamin, Farmakologi
Klinik
2. Direktorat Umum, SDM, dan Pendidikan dipimpin oleh seorang direktur yang
berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama. Mempunyai
tugas melakukan pengelolaan kegiatan pelayanan umum, sumber daya
manusia serta pendidikan dan penelitian, yang membawahi:
1) Bagian Umum, terdiri dari:
- Subbagian Rumah Tangga dan Perlengkapan
- Subbagian Tata Usaha
2) Bagian Sumber Daya Manusia, terdiri dari:
- Subbagian Pengembangan dan Mutasi Kepegawaian
- Subbagian Administrasi Sumber Daya Manusia
3) Bagian Pendidikan dan Penelitian, terdiri dari:
- Subbagian Pendidikan dan Penelitian Medik
- Subbagian Pendidikan dan Penelitian Non-Medik
4) Unit-Unit Non-Struktural / Fungsional
Unit Non Struktural di lingkungan Direktorat Umum, SDM & Pendidikan
terdiri dari 9 (sembilan) Instalasi Penunjang Pelayanan yaitu: Instalasi
Humas dan Pengaduan Masyarakat, Promkes dan Pemasaran, CSSD,
Gizi, Binatu, Bank Jaringan, Pemulasaran Jenazah, Pemeliharaan Sarana
Non Medik, dan Kesling.

3. Direktorat Keuangan dipimpin oleh seorang direktur yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Direktur Utama. Mempunyai tugas mengelola keuangan
rumah sakit yang meliputi perencanaan, perbendaharaan dan mobilisasi dana,
serta akuntansi, membawahi:
1) Bagian Perencanaan, terdiri dari:
- Subbagian Penyusunan Program dan Evaluasi
- Subbagian Penyusunan Anggaran
2) Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana, terdiri dari:
- Subbagian Perbendaharaan
- Subbagian Mobilisasi Dana
3) Bagian Akuntansi, terdiri dari:
- Subbagian Akuntansi Keuangan
- Subbagian Akuntansi Manajemen dan Verifikasi
 4) Unit-Unit Non-Struktural / Fungsional
Unit Non Struktural di lingkungan Direktorat Keuangan terdiri dari 3 (tiga)
Instalasi Penunjang Organisasi yaitu Instalasi : Tata Usaha Rawat Pasien,
Rekam Medik dan SIMRS

Selain itu, dalam Permenkes tersebut terdapat pula tiga komite yang memberikan
pertimbangan strategis kepada Direktur Utama dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan rumah sakit. Ketiga komite tersebut adalah:
1. Komite Medik
2. Komite Etik dan Hukum
3. Komite Keperawatan

Dalam melaksanakan tugasnya terutama yang berkaitan dengan fungsi

pengawasan pelaksanaan tugas-tugas rumah sakit, Direktur Utama dibantu oleh
Satuan Pemeriksa Interen (SPI).
 BAB V
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Sejalan dengan visi dan misi RSUP Dr M Djamil Padang maka Komite Mutu dan
Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Djamil Padang mempunyai visi & misi sebagai berikut :

A. Visi
Menjadi Komite Mutu dan Manajemen Risiko yang handal Tahun 2019.

B. Misi
1. Membangun sistem manajemen mutu rumah sakit secara berkesinambungan
dan terintegrasi
2. Membangun penerapan budaya keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
3. Membangun sistem manajemen risiko rumah sakit

C. Nilai-Nilai
Nilai-nilai utama (core values) yang dijadikan sebagai pedoman oleh seluruh staf
Komite Mutu dan Manajemen Risiko RSUP Dr M Djamil Padang adalah:
1. Komitmen
2. Kerjasama
3. Kejujuran
4. Keikhlasan
5. Kedisiplinan
6. Kreatifitas
 BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Komite Mutu dan Manajemen Risiko dipimpin oleh Ketua yang dibantu oleh Wakil
ketua dan Sekretaris membawahi Sub Komite Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien,
dan Sub Komite Manajemen Risiko seperti tertera pada struktur dibawah ini.

KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE

SUB KOMITE MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO

PERSON IN CHARGE
(PIC)

Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko

 BAB VII
URAIAN JABATAN

A. Ketua
1. Mengkoordinir kegiatan Komite Mutu dan Manajemen Risiko, termasuk mewakili
komite dalam kegiatan internal dan ekternal RSUP Dr M Djamil Padang

2. Berkoordinasi dengan semua satuan kerja dalam hal diseminasi regulasi,

pelaksanaan monitoring (ronde), evaluasi, analisis/kajian, rekomendasi/tindak
lanjut, perbaikan berkesinambungan untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

3. Menyusun kebijakan, panduan, prosedur, dan program peningkatan mutu,

keselamatan pasien dan manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
4. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu, 7 langkah keselamatan pasien,
penerapan budaya keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSUP Dr M
Djamil Padang.
5. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
6. Melakukan analisa data berdasarkan indikator terkait kegiatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
7. Melaporkan kemajuan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko kepada direksi secara berkala, triwulan, semester
dan tahunan atau sesuai ketentuan.
8. Memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai upaya peningkatan
mutu rumah sakit, penerapan budaya keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen risiko kepada direksi RSUP Dr M Djamil Padang.
9. Membantu Direktur dalam hal penyelenggaraan Akreditasi Nasional dan JCI
meliputi: persiapan akreditasi, bimbingan akreditasi, pelaksanaan akreditasi,
dan kegiatan pasca akreditasi.
10. Bekerja sama dengan bagian Diklit untuk melakukan pelatihan internal
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di RSUP Dr M Djamil
Padang.
B. Wakil Ketua
1. Membantu ketua mengkoordinir kegiatan Komite Mutu dan Manajemen Risiko,
termasuk mewakili komite dalam kegiatan internal dan ekternal RSUP Dr M
Djamil Padang

2. Membantu ketua berkoordinasi dengan semua satuan kerja dalam hal

diseminasi regulasi, pelaksanaan monitoring (ronde), evaluasi, analisis/kajian,
rekomendasi/tindak lanjut, perbaikan berkesinambungan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

3. Membantu Ketua menyusun kebijakan, panduan, prosedur, dan program

peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko RSUP Dr M
Djamil Padang.
4. Membantu Ketua melaksanakan kegiatan peningkatan mutu, penerapan budaya
keselamatan pasien danmanajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
5. Membantu Ketua melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
6. Membantu Ketua melakukan analisa data berdasarkan indikator terkait kegiatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
7. Membantu Ketua melaporkan kemajuan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko kepada direksisecara berkala,
triwulan, semester dan tahunan atau sesuai ketentuan.
8. Membantu Ketua memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai
upaya peningkatan mutu rumah sakit, penerapan budaya keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen risiko kepada direksi RSUP Dr M Djamil Padang.
9. Membantu Ketua membantu Direktur dalam hal penyelenggaraan Akreditasi
Nasional dan JCI meliputi: persiapan akreditasi, bimbingan akreditasi,
pelaksanaan akreditasi, dan kegiatan pasca akreditasi.
10. Membantu ketua bekerja sama dengan bagian Diklit untuk melakukan pelatihan
internal peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di RSUP Dr M
Djamil Padang.
11. Menggantikan ketua jika ketua berhalangan.
C. Sekretaris

1. Mengatur jadwal rapat dan menetapkan agenda pembahasan setelah

berkonsultasi dengan Ketua,
2. Menyusun kebijakan, panduan, prosedur, dan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
3. Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu, 7 langkah keselamatan pasien,
penerapan budaya keselamatan pasien dan manajemen risiko di RSUP Dr M
Djamil Padang.
4. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
5. Bertanggung jawab dalam pengadministrasian Komite mutu keselamatan pasien
dan manajemen risiko
6. Membuat risalah/notulen rapat,
7. Membuat laporan pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
dan manajemen risiko kepada direksisecara berkala, triwulan, semester dan
tahunan atau sesuai ketentuan.
8. Membuat laporan yang berhubungan dengan kegiatan-kegiatan komite,
9. Dalam menjalankan tugasnya Sekretaris dibantu dan bekerjasama dengan
kesekretariatan

D. Ketua Sub Komite Mutu

1. Mengembangkan program peningkatan mutu di RSUP Dr M Djamil Padang.
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait program peningkatan mutu RSUP Dr
M Djamil Padang.
3. Melakukan monitoring evaluasi kegiatan mutu RSUP Dr M Djamil Padang.
4. Melakukan analisa data berdasarkan indikator terkait kegiatan mutu RSUP Dr M
Djamil Padang.
5. Melaporkan kemajuan pelaksanaan program peningkatan mutu kepada direksi
secara berkala, triwulan, semester dan tahunan atau sesuai ketentuan.
6. Memberikan saran dan pertimbangan strategis mengenai upaya peningkatan
mutu rumah sakit kepada direksi RSUP Dr M Djamil Padang.
7. Dalam menjalankan tugasnya Ketua Sub Komite Mutu dibantu dan bekerjasama
dengan anggota dan Person in Charge (PIC)
E. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
1. Mengembangkan program keselamatan pasien di RSUP Dr M Djamil Padang.
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
di RSUP Dr M Djamil Padang.
3. Melakukan motivasi, edukasi dan konsultasi tentang keselamatan pasien di
RSUP Dr M Djamil Padang.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang implementasi program keselamatan
pasien di RSUP Dr M Djamil Padang.
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada direksi dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Membuat laporan kegiatan kepada direksi RSUP Dr M Djamil Padang.
8. Memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke KKPRS-PERSI.
9. Dalam menjalankan tugasnya Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dibantu
dan bekerjasama dengan anggota

F. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

1. Mengidentifikasi risiko di RSUP Dr M Djamil Padang secara pro aktif
2. Menyusun risk register dan melaporkan prioritas risiko kepada direksi untuk
ditindak lanjuti.
3. Menganalisa risiko di RSUP Dr M Djamil Padang
4. Merencanakan proses manajemen risiko di RSUP Dr M Djamil Padang
5. Melaksanakan program manajemen risiko di RSUP Dr M Djamil Padang secara
pro aktif.
6. Membuat dan mengusulkan prioritas risiko kepada direksi yang akan dilakukan
re-desain sistem.

7. Dalam menjalankan tugasnya Ketua Sub Komite Manajemen risiko dibantu dan
bekerjasama dengan anggota
G. Sekretariat

1. Bertanggung jawab dalam penyelenggaraan rapat, mulai dari penjadwalan,

pembuatan surat, dan pengiriman undangan.
2. Memfasilitasi sarana dan prasarana rapat
3. Membuat risalah/notulen rapat,
4. Mengadministrasikan surat menyurat komite
5. Bertanggung jawab dalam penyusunan, kelengkapan, dan kerapian dokumen.
6. Memberitahukan hasil pertemuan/keputusan Komite kepada seluruh anggota.
 BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

Pimpinan
Rumah
Komite Etik Sakit Bidang
& Hukum

Komite Bagian
Medik

Komite Komite Mutu & Instalasi

Keperawata Manajemen Risiko
n

Komite KSM
PPIRS

SPI Unit

Panitia
K3RS

Keterangan:
Pada dasarnya hubungan kerja antara Komite Mutu dan Manajemen Risiko dengan
satuan kerja lain terkait dengan upaya peningkatan mutu, pengelolaan manajemen
risiko (risiko terhadap pasien dan risiko terhadap institusi/rumah sakit serta upaya
penerapan budaya keselamatan pasien melalui tatalaksana:
 Diseminasi regulasi
 Pelaksanaan monitoring (ronde)
 Evaluasi, analisis/kajian
 Rekomendasi/tindak lanjut
 Perbaikan berkesinambungan (PDCA).
 BAB IX
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Dalam upaya mempersiapkan tenaga Komite Mutu dan Manajemen Risiko yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber
daya manusia yang tepat bagi organisasi. Adapun ketenagaan di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Djamil Padang terdiri dari tenaga yang purna waktu
dengan pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia sebagai berikut:
Jumlah Ketenagaan
Nama Jabatan Pendidikan Kondisi
Kebutuhan
Saat Ini
Ketua Sp 1/ S2 Kesehatan 1 1
Wakil Ketua Sp 1/ S2 Kesehatan 1 1
Sekretaris S2 Kesehatan 1 1
Ketua Sub Komite mutu S2 Kesehatan 1 1
Anggota Sub Komite
mutu S1/S2 Kesehatan 2 1
Ketua Sub Komite
Keselamatan pasien S2 Kesehatan 1 1
Anggota Sub Komite
Keselamatan pasien S1/S2 Kesehatan 2 0
Ketua Sub Komite
Manajemen Risiko S2 Kesehatan 1 1
Anggota Sub Komite
Manajemen Risiko S1/S2 Kesehatan 2 1
Sekretariat D3/S1 Kesehatan 2 1
Jumlah 14 9
 BAB X
PENILAIAN KINERJA

Penilai Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor: 46
Tahun 2011 yang berlaku mulai tahun 2014. Penilaian prestasi kerja PNS bertujuan untuk
menjamin objektivitas pembinaan PNS yang dilakukan berdasarkan sistem prestasi kerja dan
sistem karir yang dititikberatkan pada sistem prestasi kerja.

Penilaian kinerja pemangku jabatan JFU dan JFT pada Komite Mutu dan Manajemen Risiko
dilakukan oleh atasan langsung. Pemangku JFU dan JFT yang tidak mematuhi ketentuan dan
atau kinerja dalam bentuk output pekerjaan tidak sesuai target, maka atasan langsung akan
melakukan pembinaan sesuai dengan tingkat pelanggaran yang dilakukan.

Penilaian prestasi kerja PNS dilakukan berdasarkan prinsip:

1. Objektif;
2. Terukur;
3. Akuntabel;
4. Partisipatif;dan
5. Transparan.

Penilaian prestasi kerja PNS dilaksanakan oleh Pejabat Penilai sekali dalam 1 tahun (akhir
Desember tahun bersangkutan/akhir Januari tahun berikutnya), yang terdiri atas unsur:
1. SKP (Sasaran Kerja Pegawai) bobotnya 60 %
2. Perilaku kerja bobotnya 40 %
Unsur perilaku kerja yang mempengaruhi prestasi kerja yang dievaluasi harus relevan dan
berhubungan dengan pelaksanaan tugas jabatan PNS yang dinilai.

10.1. Sasaran Kerja Pegawai

Nilai capaian SKP dinyatakan dengan angka dan keterangan sbb:
a. 91 – ke atas : Sangat baik
b. 76 – 90 : Baik
c. 61 – 75 : Cukup
d. 51 – 60 : Kurang
e. 50 – ke bawah : Buruk

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama

2 NIP 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

TARGET
ANGKA
NO III. Kegiatan Tugas Jabatan KUANT/ KUAL/
KREDIT WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU

Padang, ….Januari 20..

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nama Nama

NIP. ............................... NIP. .............................

10.2. Penilaian Perilaku Kerja

1. Nilai perilaku kerja PNS dinyatakan dengan angka dan keterangan sbb:
a) 91 – 100 : Sangat baik
b) 76 – 90 : Baik
c) 61 – 75 : Cukup
d) 51 – 60 : Kurang
e) 50 – ke bawah : Buruk
2. Penilaian perilaku kerja meliputi aspek:
a) Orientasi pelayanan
b) Integritas
c) Komitmen
d) Disiplin
e) Kerja sama
f) Kepemimpinan
 BAB XI
KEGIATAN ORIENTASI

Layanan orientasi adalah pengenalan awal bagi setiap pegawai yang akan bertugas di
RSUP Dr. M. Djamil Padang. Setiap karyawan baru masuk akan diberikan layanan
orientasi umum yang dikelola oleh Bagian SDM. Kemudian akan dilanjutkan dengan
layanan orientasi khusus oleh masing-masing satuan kerja terkait.

Layanan orientasi khusus di Komite Mutu dan Manajemen Risiko dilakukan dengan
memberikan bimbingan materi antara lain:
1. Struktur organisasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
2. Kewenangan, tugas, dan tanggung jawab sebagai pegawai di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
3. Peningkatan mutu dalam pelayanan di RSUP Dr M Djamil Padang.
4. Keselamatan Pasien di RSUP Dr M Djamil Padang.
5. Manajemen Risiko RSUP Dr M Djamil Padang.
 BAB XII
PERTEMUAN/RAPAT

12.1. Pertemuan/Rapat Rutin

Pertemuan/rapat rutin bertujuan untuk dapat menginformasikan,
mengidentifikasi masalah dan pemecahan masalah sedini mungkin serta
mengevaluasi pekerjaan yang telah dilakukan, meningkatkan mutu pelayanan
dan pengembangan pengetahuan bagi karyawan. Rapat dengan seluruh staf
dilaksanakan setiap minggu.
Hari : Senin
Jam : 08.00 WIB s.d. 10.00 WIB
Tempat : Ruang pertemuan Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Materi : Evaluasi program kerja dan kinerja
Sosialisasi informasi dan perkembangan ilmu
Peserta : Seluruh staf Komite Mutu Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko

12.2. Rapat Insidentil

Rapat insidentil diselenggarakan pada sewaktu-waktu bila ada masalah atau
sesuatu hal yang perlu dibahas dan diselesaikan segera.
Hari/Jam : Sewaktu-waktu
Tempat : Ruang pertemuan Komite Mutu dan Manajemen Risiko
Materi : Identifikasi masalah dan pemecahan masalah
Rekomendasi dan tindak lanjut
Peserta : Seluruh staf Komite Mutu dan Manajemen Risiko
 BAB XIII
PELAPORAN

13.1. Laporan Harian

1. Laporan data mutu oleh masing-masing PIC pengumpul data
2. Laporan tracer oleh asesor internal
3. Laporan insiden keselamatan pasien

13.2. Laporan Bulanan

1. Laporan data indikator mutu rumah sakit
2. Laporan insiden keselamatan pasien

13.3. Laporan Semester

1. Laporan trend data indikator mutu rumah sakit
2. Laporan trend insiden keselamatan pasien

13.4. Laporan Tahunan

Laporan tahunan disusun setiap akhir tahun dan dilaporkan kepada Direktur
Utama. Laporan tahunan berisi tentang:
1. Pendahuluan
2. Organisasi
3. Sumber Daya Manusia
4. Kinerja Mutu
5. Analisa dan Pembahasan
6. Rencana Kerja
7. Kesimpulan