PROYEK :

PEKERJAAN UPGRADE & REVITALISASI TEMPORARY JETTY UJP JERANJANG

Form No : …./ QC / IK-OJ / JRG /.../2019
Rev :

CHECK LIST BEKISTING

Item : Cuaca :
Tanggal : Vol :
1. Pembesian Ya Keterangan Tidak Keterangan
a. Perancah cukup kuat menahan beban beton ( ) ( )
b. Perancah kuat tidak goyah ( ) ( )
c. Sambungan bekisting tidak ada yang bocor ( ) ( )
d. Letak bekisting sesuai gambar kerja ( ) ( )
e. Dimensi / elevasi bekisting ( ) ( )
f. Bekisting bersih dari kotoran ( ) ( )

2. Peralatan Ya Keterangan Tidak Keterangan

a. Gergaji ( ) ( )
b. Meteran ( ) ( )
c. Water pass ( ) ( )
d. Palu ( ) ( )
Catatan :

DIPERIKSA DAN DISETUJUI DIKERJAKAN OLEH DILAPORKAN OLEH

UNIVERSITAS MATARAM PT ISTAKA KARYA PT ISTAKA KARYA
PENGAWAS SUPERVISOR QC

(…………………………....) (…………………………....) (…………………..………..)