SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Alamat : ........................................................
No KTP : ........................................................

Selanjutnya disebut pihak pertama,

Nama : PT. INDO TIRTABUANA

Alamat : Jl. Hayam Wuruk, Gg.Pesindon 1A/13, Pekalongan

Selanjutnya disebut pihak kedua

Pada hari ini, ............................... tanggal : ..................................., bulan : ...........................................

tahun dua ribu enam belas, pihak pertama telah menjual sebidang tanah pada pihak kedua dengan

luas : + ..............................................., dengan batas-batas :

Utara : ........................................................... Timur : .....................................................................

Selatan : ........................................................... Barat : .....................................................................

Tanah tersebut berada pada C desa : ....................................................., blok : ....................................

Desa : ......................................................., Kecamatan : ......................................................................

Tanah tersebut diatas dijual secara lepas, sehingga dikemudian hari ahli waris atau siapapun
dinyatakan tidak bisa melakukan tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun.

Yang menyatakan,
Pihak Kedua Pihak Pertama
Atas nama PT. INDO TIRTA BUANA
Materai
Rp6.000

Chakimoelmal Jasjkur .....................................

Direktur

Saksi-saksi :

1. ..................................................... 3. ...........................................

2. ..................................................... 4. ...........................................