KELOMPOK KERJA PENYULUH

(POKJALUH)
KABUPATEN PEKALONGAN
Sekretariat: Kantor Kemenag Kab. Pekalongan Jl. Krakatau No. 7 Kajen 51161 Telp. (0285) 385420

SURAT REKOMENDASI
Nomor: /Pokjaluh/Kab.Pkl/XI/2019

Pengurus Kelompok Kerja Penyuluh (Pokjaluh) Kabupaten Pekalongan memberikan

rekomendasi kepada:

Nama : Ahmad Roziqin

Tempat, tanggal lahir : Pekalongan, 03 September 1981
NIK : 3326130309810001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Pajomblangan RT.002 RW.001
No. Telp : 085740487133

Untuk mengikuti seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS periode 2020-2024 pada
Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan tahun 2019 dengan pertimbangan
bahwa yang bersangkutan adalah aktif mengabdi dan berkiprah sebagai pelaku
dakwah di masyarakat Kecamatan Kedungwuni.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Kajen, 18 Nopember 2019

Ketua Pokjaluh Kab. Pekalongan

H. Amat Sulaiman, SHI

NIP.19670103200701104
Kepada
Yth. Kepala KanKemenag Kab. Pekalongan
Di
Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Roziqin

Tempat, tanggal lahir : Pekalongan, 03 September 1981
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Republik Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Ds. Pajomblangan RT.002 RW.001
No. Telp : 085740487133

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti seleksi calon Penyuluh
Agama Islam Non PNS periode 2020-2024 yang dilaksanakan oleh Kantor Kementerian
Agama Kab. Pekalongan tahun 2019 untuk formasi wilayah KUA Kecamatan Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampiran:

1. Foto berwarna berlatar belakang warna merah ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
2. Foto kopi KTP Legalisir
3. Foto kopi Akta Kelahiran Legalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas
5. Foto kopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai legalisir
6. Rekomendasi dari Majlis Ulama Indonesia Kecamatan Kedungwuni
7. Rekomendasi Kelompok Kerja Penyuluh Agama Islam Fungsional Kab. Pekalongan
8. Surat pernyataan bermaterai 6.000.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di Pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Kajen, 18 Nopember 2019

Ahmad Roziqin
 SURAT PERNYATAAN

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Roziqin
Tempat, tanggal lahir : Pekalongan, 03 September 1981
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Republik Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Ds. Pajomblangan RT.002 RW.001
No. Telp : 085740487133

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS

2. Tidak / sedang menerima honor terus menerus dari APBN / APBD
3. Tidak / sedang menjalani perjanjian kerja / kontrak kerja / ikatan dinas pada instansi /
swasta lain.
4. Tidak / sedang berkedudukan sebagai Tenaga Pengajar / Guru Bersertifikasi
5. Tidak menggunakan / mengkonsumsi narkoba / obat terlarang
6. Tidak / sedang menjadi Pengurus atau anggota organisasi masyarakat (ormas) yang
dilarang oleh pemerintah atau Pendukung gerakan / ajaran Faham Radikal
7. Tidak / sedang menjadi Partai Politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk persyaratan permohonan
pendaftaran Penyuluh Agama Non PNS Kankemag Kab. Pekalongan tahun 2019, apabila
dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia
diberhentikan atau mengundurkan diri dan dituntut di Pengadilan serta dikenai sanksi
sesuai dengan ketentuan yang ada.

Kajen, 18 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Ahmad Roziqin
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL MASA BAKTI 2020-2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Roziqiin

Tempat, tanggal lahir : Pekalongan, 03 September 1981
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Republik Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Ds. Pajomblangan RT.002 RW.001
No. Telp : 085740487133

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap
untuk ditetapkan kembali menjadi Penyuluh Agama Non Pegawai Negeri Sipil Masa
Bakti 2020-2024. Senantiasa patuh dan taat pada Undang-Undang Dasar 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta akan menjalankan tugas dengan sebaik-
baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Kajen, 18 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Ahmad Roziqin