SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil bersedia dan sanggup ditempatkan diseluruh wilayah Kab. Ketapang atau
daerah lain yang ditentukan oleh Pemerintah serta tidak mengajukan pindah dalam
kurun waktu 10 (sepuluh) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sesungguhnya, dan
saya bersedia diberhentikan sebagai CPNS dan atau merenima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan
ini.

Ketapang, September 2018

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………….