No.

Dokumen
FORMULIR Berlaku Sejak
Revisi
DAFTAR TILIK
Halaman

Hari/Tanggal : Auditee : Pasuluan ST. MT.

Jam : Auditor : Ai Yeyeh Rukiah S.SI.T.
MKM
Fak/Prodi :Tekhnik sipil a. Ketua : Ai Yeyeh Rukiah S.SI.T.
MKM
Nama Dokumen : dokumen SPMI (Standar b. Anggota :Dita Humairoh S.Si.T.
SN Dikti) M.K.M
Halaman : c. Anggota :

N Referensi Hasil Observasi/ Catatan

Pertanyaan Audit Visitasi S TS
o (Butir Mutu) Khusus
1. Standar 1. Apakah ada dokumen
Kompetensi standar kompetensi
lulusan lulusan?
No dokumen 2. Adakah no pengesahan
dalam dokumen standar
kompetensi lulusan?
Tanggal 3. Adakah tanggal di
pengesahan terbitkan dalam dokumen
dokumen standar kompetensi
lulusan?
Pejabat 4. Adakah pejabat pengesah
penanda dalam dokumen standar
tangan kompetensi lulusan?
dokumen
Visi, misi, 5. Adakah visi dan misi dan
ddan tujuan tujuan Institusi dalam
institusi dokumen standar
kompetensi lulusan?
Rasionale 6. Adakah rasionale dalam
dokumen standar
kompetensi lulusan?
Pihak yang 7. Adakah pihak yang
bertanggung bertanggung jawab untuk
jawab mencapai atau memenuhi
isi standar dalam dokumen
standar kompetensi
lulusan?
8. Adakah definisi istilah
dalam dokumen standar
kompetensi lulusan?
9. Adakah pernyataan isi
standar dalam dokumen
standar kompetensi
lulusan?
 No. Dokumen
FORMULIR Berlaku Sejak
Revisi
DAFTAR TILIK
Halaman

N Referensi Hasil Observasi/ Catatan

Pertanyaan Audit Visitasi S TS
o (Butir Mutu) Khusus
a) Apakah dokumen
pernyataan isi standar ada
kriteria minimal tentang
kualifikasi lulusan yang
mencakup sikap,
pengetahuan dan
keterampilan
b) Apakah dalam dokumen
pernyataan isi standar
terdapat standar
kompetensi lulusan
digunakan untuk acuan
standar isi pembelajaran
pembelajaran
c) Apakah daam dokumen
pernyataan isi standar
terdapat standar
kompetensi lulusan
digunakan untuk acuan
standar proses
pembelajaran
d) Apakah dalam dokumen
pernyataan isi standar
dirumuskan capaian
pembelajaran dengan
melibatkan pihak eksternal,
alumni dan pengguna
lulusan
e) Apakah dalam dokumen
pernyataan isi standar
tersusun mekanisme
pemutahiran capaian
pembelajaran lulusan
dengan memperhatikan
kemajuan ilmu
pengetahuan,
f) Apakah isi dokumen
pernyataan isi standar
kompetensi lulusan sudah
memenuhi kriteria
audience, behaviour,
competense, dan degree?
10. Adakah strategi dalam
dokumen standar
kompetensi lulusan?
 No. Dokumen
FORMULIR Berlaku Sejak
Revisi
DAFTAR TILIK
Halaman

N Referensi Hasil Observasi/ Catatan

Pertanyaan Audit Visitasi S TS
o (Butir Mutu) Khusus
11. Adakah Indikator dalam
dokumen standar
kompetensi lulusan?
a) Adakah capaian
pembelajaran lulusan
dalam dokumen indikator
standar kompetensi
lulusan?
b) Adakah KKNI yang sesuai
dengan UU RI no 12
tahun 2012 dalam
dokumen indikator standar
kompetensi lulusan?
c) Apakah ada pihak
eksternal, alumni dan
pengguna lulusan untuk
merumuskan capaian
pembelajaran dalam
dokumen indikator standar
kompetensi lulusan?
d) Adakah aspek keterampian
umum sesuai jenjang
pendidikan seperti yang
dituangkan di lampiran
Permenristekdikti no. 44
Tahun 2015 dalam
dokumen indikator standar
kompetemsi lulusan
e) Adakah aspek keterampian
khusus sesuai dengan
rumusan forum program
studi dalam dokumen
indikator standar
kompetemsi lulusan
f) Adakah mekanisme
pemutahiran capaian
pembelajaran lulusann
dengan memperhatikan
kemajuan ilmu
pengetahuan, teknologi,
dan perkembangan dunia
kerja dalam dokumen
indikator standar
kompetemsi lulusan
g) Adakah dokumen terkait
dalam dokumen standar
 No. Dokumen
FORMULIR Berlaku Sejak
Revisi
DAFTAR TILIK
Halaman

N Referensi Hasil Observasi/ Catatan

Pertanyaan Audit Visitasi S TS
o (Butir Mutu) Khusus
kompetensi lulusan?
h) Adakah referensi dalam
dokumen standar
kompetensi lulusan?
i) Adakah dokumen bukti
pelaksanaan standar
Kompetensi lulusan?
j) Apakah ada dokumen
standar isi pembelajaran

k) Apakah ada dokumen

standar proses
pembelajaran

l) Apakah ada dokumen

standar penilaian
pembelajaran.
m) Apakah ada dokumen
standar dosen dan tenaga
kependidikan
n) Apakah ada dokumen
standar sarana dan
prasaarana pembelajaran
o) Apakah ada dokumen
standar pengelolaan
pembelajaran
p) Apakah ada dokumen
standar pembiayaan
pembelajaran
q) Standar Apakah ada dokumen standar
penelitian hasil penelitian
Apakah ada dokumen standar
isi penelitian
Apakah ada dokumen standar
proses penelitian
Apakah ada dokumen standar
penilaian penelitian
Apakah ada dokumen standar
peneliti
Apakah ada dokumen standar
sarana dan prasarana penelitian
Apakah ada dokumen standar
pengelolaan penelitian
Apakah ada dokumen standar
pendanaan dan pembiayaan
 No. Dokumen
FORMULIR Berlaku Sejak
Revisi
DAFTAR TILIK
Halaman

N Referensi Hasil Observasi/ Catatan

Pertanyaan Audit Visitasi S TS
o (Butir Mutu) Khusus
penelitian

r) Standar PKM Apakah ada dokumen standar

hasil PKM
Apakah ada dokumen standar
isi PKM
Apakah ada dokumen standar
proses PKM
Apakah ada dokumen standar
penilaian pelaksana PKM
Apakah ada dokumen standar
peneliti
Apakah ada dokumen standar
sarana dan prasarana PKM
Apakah ada dokumen standar
pengelolaan PKM
Apakah ada dokumen standar
pendanaan dan pembiayaan
PKM
S = Sesuai; TS = Tidak Sesuai

………………..,
…………………………………
Auditor

( ______________________________ )

DI ISI SAAT AUDIT DOKUMEN

DI ISI SAAT AUDIT LAPANGAN